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1、血液透析工作人员乙型肝炎病毒职业暴露的原因与防护措施?7370?吉林医学2011年12月第32卷第34期血液透析工作人员乙型肝炎病毒职业暴露的原因与防护措施李艳清(吉林省人民医院透析室,吉林长春130021)摘要血液透析工作人员由于工作的特殊性,经常直接接触到患者的血液,体液,分泌物,排泄物等,尤其为乙型肝炎病毒HBV阳性患者进行血液透析操作过程中,经常面临着感染性职业暴露的危险,若不加强自身防护,可能造成严重的职业伤害.为了减少血液透析工作人员乙型肝炎病毒HBV职业暴露的发生,应树立防范意识,查找和总结乙型肝炎病毒HBV职业暴露发生的原因,加强对职业暴露危害性的认识,规范操作流程,积极采取防
2、护措施,降低职业暴露的风险,切实维护血液透析工作人员的身心健康.关键词血液透析;工作人员;职业暴露;原因;防护措施医院是具有潜在职业危险的工作场所,尤其是血液透析工作,整天离不开动静脉穿刺,静脉插管和内瘘手术等操作,随时都在接触锐利器具及患者的血液,体液和分泌物等,加之多数血液透析患者病情复杂,变化快速,工作人员工作量繁重,琐碎,节奏紧张,经常暴露于多种职业性危险因素中.随着我国医疗保险制度的改善和科学技术进步,血液透析已成为终末期肾脏衰竭患者最为普及的肾替代疗法.我国人口众多,现有乙型肝炎病毒携带者约为1.3亿人,据局部统计数据,乙型肝炎表面抗原HBsAg阳性者约为血液透析患者总数的18%,
3、作为通过血液传播途径为主的疾病,乙型肝炎病毒HBV职业暴露问题日趋普遍,应该受到足够的重视.为加强个人防护,维护自身健康,笔者现将乙型肝炎病毒HBV职业暴露的原因与防护措施综述如下.1职业暴露的原因1.1缺乏持续,规范的职业防护教育:在我国,医护人员的职业安全教育可以说是一项空白,目前医学院校均未设置职业安全防护教育课程,也无相应的教材.虽然八十年代后,我国开始了对艾滋病,乙型肝炎,丙型肝炎等血源性感染性疾病的传播途径的阻断宣传,2003年SARS爆发以来,医护人员职业暴露的问题才开始受到社会的关注,但是对于在职医护人员安全培训工作开展的深度,广度都不够,更没有客观的反馈资料.血液透析工作人员
4、包括医生,护士,护理员,进修人员,清洁人员等,每天完成大量的治疗护理和医疗废物处理工作,与患者的血液,体液,分泌物等密切接触,对标准预防知识缺乏是导致依从性不足是发生职业暴露的一个危险因素,因此有必要对血液透析各级工作人员进行针对性的职业预防教育,加强对感染性职业暴露的学习和认识,从而提高对职业安全的认识和防护知识.1.2医院感染管理及规章制度不完善:有资料表明,医护人员感染传染病50%是工作行为欠规范所致,血液透析中心职业暴露发生率最高的是锐器伤,其次是血溅皮肤或黏膜.我国目前尚未出台正式的规章制度,各医院也没有严格的锐器伤或血溅皮肤,黏膜的上报系统,发生以上职业暴露之后,工作人员往往只是求
5、助于同事简单处理一下伤口,冲洗污染的皮肤或黏膜,基本上没有考虑过做相关的血液检查或者应用有效的药物预防.除了医院感染管理及规章制度不够严格,以及职业暴露后上报手续繁琐以外,多数医护人员存在错误认识:如损伤轻微,认为没有必要上报.当时工作紧急没有时间上报,过后又得过且过不想上报.担心别人怀疑自己操作的熟练能力.担心自己因此丢掉工作.担心医院不能为此支付检查医药费等心理.这些情况也在一定程度上限制了职业暴露上报系统的实施,反过来又阻碍了医院感染管理及规章制度的完善.1.3防护意识淡薄,缺乏自我保护意识:长期以来,医院感染控制主要是针对患者,而对工作人员因职业暴露发生感染性血源性疾病的情况关注甚少,
6、因此导致医护人员的安全防护意识并没有随着人群中血源性疾病患病率的增加而增加.在医院,手所接触的物体表面经常受到院内病原体的污染,医护人员每做一个简单的操作都可以增加手上细菌1001000个,尤其在血液透析中心,工作人员每天进行有可能暴露于血液的操作过程.作为从事高危操作的工作人员,操作中戴口罩,手套等防护措施是必不可少的,但有些工作人员缺乏自我保护意识,嫌麻烦,有时认为只是排除透析过程中的某个小问题,没有接触到血液,不需要戴手套;也有一部分医护人员心存侥幸心理,认为血液透析每天与血液打交道,发生职业暴露在所难免,戴手套甚至戴双层手套操作不方便,操作粗心大意,偶尔的一次职业暴露就传染上乙型肝炎不
7、太可能,久而久之,防护意识麻木,降低了自我保护意识.1.4没有执行正确的操作规程:意外伤害是最常见的职业暴露现象.有研究表明,遭受职业伤害的医护人员绝大多数是因为操作时没有遵循预防职业暴露的有关规范和建议造成的J.血液透析工作人员每天接触患者的血液,体液等,频繁地接触针,刀,剪等锐利器械,发生职业暴露的几率很高,随时可能伤害自己或他人,因未执行正确的操作规程而发生乙型肝炎病毒HBV职业暴露可能发生在:医生护士在为患者行内瘘或深静脉置管过程中,刀片或利器意外割伤,血液喷溅等术中医护配合不佳,发生意外时防护不当等造成的.患者上机时动静内瘘穿刺点选择不当,进针速度过慢或针头斜面正对自己或他人等出现血
8、液喷溅;透析过程中体外循环系统意外破损,脱针,护士在处理时没有立即停止血泵,来不及做好个人防护而进行紧急处理时;以及患者下机时拔除穿刺针吉林医学2011年12月第32卷第34期的过程中发生针刺伤,或针眼按压不妥而发生的职业暴露.注射器或其他利器使用后未立即装入锐器盒内,再处理医疗废弃物时方法错误,如:重新给使用后的针头复帽时,剪毁血管路时未按规程佩戴面罩护目镜等.为患者注射药物,输血或输液,采集血液标本等过程中,未戴手套,或手套在操作中意外破损而工作人员手上事先有破损时.1.5人手短缺,感染区护理人员配备不足:我国各级综合医院护理人员均明显不足,据调查结果分析,意外损伤多发生在工作繁忙时.血液
9、透析工作有其独特性,上,下机阶段最为繁忙,而此时正是部分患者透析结束准备回血下机时,当遇到某个患者病情急重,需要大量医护人员配合处置抢救,感染区护士显然不足够完成抢救工作,需要非感染区护士跨区协助.因情况紧急,自我防护不足,忙乱局面最易发生意外损伤,之后护理员在集中处理医疗废物也容易被用过的注射器针头及透析管路等刺伤.临床一线护理人员常年在人员配备不足,工作繁重的情况下工作,使其精神压力大,节奏快,生活缺乏规律,身心疲劳也是职业暴露的易发因素之一.2职业暴露的防护措施2.1加强职业防护教育,增强自身防护意识:针对医护人员在校期间职业安全教育空白的现状,应将职业防护教育放在继续教育的首位,把职业
10、暴露防护培训作为血液透析工作人员岗前培训内容,考核合格后方可上岗,也不可忽视进修人员,实习生等短期在透析中心见习人员的职业暴露培训和在职教育.结合每月一次的业务学习教育,业余学习时间反复强调,让每一位血液透析工作人员了解掌握职业暴露的危害性,纠正工作人员的某些不安全行为,充分认识到职业暴露的重要性,从而切实提高自我防护意识.2.2完善医院感染管理及各项管理制度:血液透析中心严格划分非感染区和感染区,新患者进行血液透析治疗前常规检测HBV感染情况,每半年全部患者常规复检HBV感染情况,对乙型肝炎表面抗原HBsAg阳性患者进行区域性隔离透析.配备操作熟练的专职工作人员,专用透析机和透析床,透析机每
11、人每次严格消毒,室内所有物品专用,透析器及透析管路等均使用一次性物品,杜绝复用.手上有破损的工作人员应避免安排在感染区工作.医院感染管理科应制定血液透析中心工作人员具体的职业防护制度及应急预案,定期进行经血液传播疾病职业防护的培训教育,使工作人员积极主动参加预防控制医院感染知识的继续教育课程和学术交流活动.同时应关心高危科室工作人员的身体健康,至少安排每年一次的免费体检,对于乙型肝炎表面抗原HBsAg阴性的工作人员执行定期乙肝疫苗预防接种制度.加强职业暴露后的护理管理,制定和认真执行职业暴露逐级汇报制度,并给予及时的咨询和处理.对于不慎暴露于乙型肝炎病毒HBV的工作人员进行仔细登记,报告管理,
12、如发生的时间,地点及经过,具体部位,损伤程序,处理方法及经过等,是否实施预防用药,进行血源性疾病检查和随访,建立工作人员健康档案,追踪暴露者的健康状况,为降低感染发生率获得第一手资料.?7371?2.3执行正确的操作规程,加强医疗废物管理:标准预防中明确规定,所有可能暴露于血液,体液的操作过程都必须戴手套,处理医疗废物时应戴双层手套,脱手套后认真洗手.有研究表明,如果一个被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套,工作人员接触血量比未戴手套时可能减少50%以上,可见操作时戴手套的重要性.透析中心应为工作人员提供充足质优的防护用品,如:手套,防渗透口罩,护目镜,隔离衣等,从而达到有效防护的目的.规范操作行
13、为是预防职业暴露的关键,医护人员要有慎独精神,养成严格按照操作规程进行操作的良好习惯,确保工作繁忙时仍按习惯的动作进行操作,避免因手忙脚乱造成意外损伤.另外医护人员在进行性操作时,一定要保证充足的光线,特别注意防止被污染的锐器弄伤,工作中产生的所有锐器必须放入合格的锐器盒内,用过的针头绝不双手复帽.2.4乙型肝炎病毒HBV暴露的处理:如被乙型肝炎病毒HBV阳性血液溅污皮肤或眼部等黏膜者,立即应用流动的自来水冲洗,被污染的黏膜再用生理盐水反复冲洗干净.如皮肤不慎被乙肝血液污染的利器损伤,应在伤口旁端轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂水和流动的自来水反复冲洗,然后用0.5%碘伏或75%酒精
14、进行局部消毒包扎,视情况注射破伤风抗毒素.发生乙型肝炎病毒HBV职业暴露者,应遵循以下预防用药原则:暴露者乙肝表面抗体(HBsAb)阳性或乙肝表面抗原(HBsAg)阳性,不需要注射乙肝疫苗或乙肝免疫球蛋白.暴露者乙肝表面抗体(HBsAb)阴性或乙肝表面抗原(HBsAg)阴性,并未注射过乙肝疫苗的,应在24h内注射乙肝免疫球蛋白,1个月后重复1剂,并于1周内注射第1剂乙肝疫苗,其后完成全程接种,同时进行血液乙型肝炎标志物检查”J,进行周期性复查6个月.3小结医院应高度重视血液透析工作人员乙型肝炎病毒HBV暴露引起的院内感染,制定切实可行的培训计划和职业暴露报告制度等措施,保证人员配备和各种医疗保
15、健防护用品的供应.同时医护人员应关注自身健康,明确危险因素是客观存在,又是可以预防的,规范操作流程,实施标准预防,提高自我保护意识,最大限度地降低职业风险.4参考文献1杨晓梅王革.血液透析中心培训与临床护理操作技术使用手册M.北京:人民卫生出版社,2010:9.2胡贤军,董良峰.医护人员锐器伤调查分析J.实用预防医学,2007,15(1):191.3丁小强,马志芳.血液净化标准操作规程(2010版)s.中华人民共和国卫生部,2010:1.4陈华,庞伟鸿.预防控制艾滋病病毒职业暴露后的感染J.中华医院感染学杂志,2006,16(2):187.5刘惠兰.应重视维持性血液透析患者乙,丙型肝炎病毒感染
16、的防治J.中国血液净化,2006,5(5):233.?7372?6戴青梅,王立英,等.医护人员职业性损伤的危险因素及防护对策J.中华护理杂志,2002,37(7):532.7赵文斌.手术室人员乙型肝炎病毒职业暴露分析与对垂体瘤切除术后的护理吉林医学2011年12月第32卷第34策J.中国医学创新,2011,1(8):183.f收稿日期:20110915编校:杨宇王碧仁,陈露,林小清(广东省湛江市第二人民医院,广东湛江524003)摘要目的:总结经额下人路垂体腺瘤切除术的护理及观察要点.方法:分析5例经额下入路垂体瘤切除术患者的临床资料.结果:1例死亡,4例治愈出院.结论:垂体腺瘤切除术是一种必
17、要的治疗手段且术后的护理至关重要,特别是术后并发症的观察与护理对手术的成功有十分重要的辅助作用.关键词垂体瘤切除术;术后;护理垂体瘤是一种良性的颅内肿瘤,来源于腺垂体,是蝶鞍内的脑垂体细胞瘤,其发生率较高,约占颅内肿瘤的12%,以中年人多见,男女比例无明显差异.我科2006年2010年共收治5例垂体瘤患者,均采用经额下人路垂体瘤切除术,术后给予精心护理,患者并发症少,恢复快,取得满意效果,现将护理体会报告如下.1临床资料本组患者5例,男3例,女2例,年龄1862岁,平均38岁.头颅CT示垂体占位.头痛4例,视力及视野障碍2例,泌乳4例.1例死于中枢性高热,发生尿崩症3例,经积极治疗和精心护理后
18、痊愈出院.2术后护理2.1般护理:术后患者置监护病房,持续心电监测,密切观察意识,瞳孑L,生命体征变化.给予相应的心理护理,坚定患者信心,让患者以积极态度配合治疗和护理.2.2体位:全身麻醉未清醒者取平卧位,头偏向一侧,清醒后患者取平卧位,床头抬高15.,以减轻头面部充血,术后23d待生命体征平稳后可过渡为半卧位.2.3饮食护理:术日禁食,术后1d可进食流质或半流质饮食,加强营养,多食新鲜的含高蛋白,高维生素食物,以增强体质.指导患者进食高热量,高蛋白,富含维生素饮食,以增强机体抵抗力.不宜进食过硬及辛辣刺激性饮食,保持排便通畅.吸烟及饮酒患者劝其戒烟,酒.2.4并发症的观察及护理2.4.1视
19、力视野障碍加重:视力视野障碍是鞍区肿瘤压迫视神经的结果,也可能因手术误伤或牵拉视神经而加重视神经的损伤,其表现为在原视力较好的基础上于术后数天内视力视野障碍逐渐加重,且常为单侧.术后应注意观察患者的视力情况,可在不同距离辩认指数,根据检查的结果,一方面做好心理护理,解除患者的恐惧心理,增加其战胜疾病的信心;另一方面应注意加强巡视,为患者加床档,以防止坠床.外出活动或检查要有专人陪伴.本组未发生该症状.2.4.2脑脊液鼻漏:脑脊液鼻漏为垂体腺瘤术后常见的并发症之一,鞍部垂体瘤破坏鞍底或磨除鞍结节和蝶鞍前部时蝶窦黏膜破损,摘除肿瘤后鞍底修复不严密,均可造成脑脊液鼻漏.观察与护理要点为:密切观察鼻腔
20、流出液的色,量,性质;取半卧位休息,禁填塞,掏挖鼻孔,勿屏气,用力咳嗽,打喷嚏,擤鼻涕;避免便秘,保持排便通畅;应用抗生素预防感染,择期行鼻漏修补术.本组没有出现鼻漏现象.2.4.3头痛的护理:有头痛症状者予抬高床头15.30.,并查找原因.头痛主要与颅内出血,血管痉挛,颅底部三叉神经受刺激有关,排除继发颅内出血者,适当应用镇静止痛剂,如曲马多注射液肌内注射或地西泮口服或甘露醇静脉滴注降颅内压.2.4.4尿崩症:尿崩症是垂体瘤术后最常见的并发症,原因是手术操作或瘤体本身累及垂体的视上核到垂体后叶的纤维所致,发生率约25%左右,均为一过性,永久性尿崩占2%.每小时尿量>200ml或24h尿
21、量>4000ml即诊断为尿崩症,术后1周内严密监测患者皮肤弹性及每小时尿量,尿色,尿比重及24h出人量,量出为人,每天出入量保持平衡.尿崩症患者应定时检测血电解质,及时向医师汇报结果,为补液提供依据.嘱患者多食含钾,钠高的食物,如盐开水,橙汁等,忌食高糖食物,以免血糖升高,产生渗透性利尿,使尿量增加.必要时遵医嘱应用垂体后叶素微量泵静脉推注控制尿量或应用尿崩停皮下注射.本组并发尿崩症3例,均因发现及治疗及时,患者很快恢复正常.2.4.5中枢性高热:术中损伤或术后颅内出血刺激下丘脑前部的散热中枢,可以使体温调节中枢功能紊乱,临床以高热多见,偶有体温过低者.中枢性高热多发生于术后1248h内,体温达40以上,常伴有意识障碍,瞳孔缩小,脉搏快速,呼吸急促等神经功能紊乱症状.对此类患者要采取相应的降温措施,如头部用冰袋,冰帽,大动脉处用乙醇擦浴.降温过程中防止冻伤,低温寒战和血管痉挛.据医嘱给予复方氨基比林等降温药物,必要时行人工冬眠亚低温治疗以控制体温,实验证明亚低温治疗能降低脑代谢及脑组织耗氧量,保护血脑屏障,减轻脑水肿,有效降低死亡率.另外高热时患者机体代
