病历质量监控管理规定.doc

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1、病历质量监控管理规定一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历

2、质量管理。（2）二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。（3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行

3、量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。三

4、、病历质量控制管理流程 1. 严格执行三级质量控制：（1）. 一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。要求做到：住院病历须按要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率必须达到 90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科

5、室病历书写质量考核登记本中。（2）.二级质控：为院级质控，主要由医务部组织落实执行，包括：1）由医务部质控办每月对各科室上月出院的归档病历进行质控。随机抽查各科室归档病历，其中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。2）专项检查：由医务部组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析（尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用）、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发

6、现问题及时反馈，限期整改。3）定向监控：由医务部对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。（3）. 三级质控：由院长或业务副院长牵头，医务部组织医疗质量及安全管理委员会成员。每季度进行全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 3.各种类型病历质控办法：（1）运行病历质量监控运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可以及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术的病人以及可能存在医疗纠纷的病人病历作为

7、重点对象实施监控。监控内容主要围绕医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业、规范医疗行为入手，严格落实医疗核心制度。主要检查：准入制度审核，病历书写时效性与规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度、三级查房制度是否落实到位，以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等方面。对检查中发现的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改。当月检查完毕后，由质控小组对运行病历检查中发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科，对存在缺陷的病历均要求及时整改。医务科将对问题严重的病历进行全院通报，并将结果报各分管

8、院长，按医院相关规定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。（2）归档病历质量监控由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次，对有单项否决缺陷的不合格病历，需进行必要重新复核，复核后再下结论，对检查中发现的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改。当月检查完毕后，由质控小组负责统计归档病历质量监查评审结果，对发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科，对存在缺陷的病历均要求及时整改。医务科将对问题严重的病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按医院相关规定进行处理，必要时对当事人进行单独教育、培训、提出限

9、期整改，将归档病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。 -下面黄颜色是赠送的简历模板不需要的可以下载后编辑删除简历智联招聘男 | 已婚 | 1988 年月生 | 户口：湖南 | 现居住于广东深圳-宝安区3年工作经验 | 团员 | 广东省深圳市宝安区福永镇陈屋村2巷518101E-mail: 求职意向工作性质：全职期望职业：销售业务、销售管理、市场期望行业：专业服务/咨询(财会/法律/人力资源等)、教育/培训/院校、通信/电信运营、增值服务工作地区：深圳期望月薪： 4001-6000元/月目前状况：我目前处于离职状态，可立即上岗职业目标喜欢营销管理类工作，喜欢有挑战的工作，大学四年

11、质：民营 | 规模：20-99人 | 职位月薪：2001-4000元/月工作描述：为学校制定招生计划，带领招生专员在各社区以及学校周围做广告（包括粘贴墙体广告，入户拜访宣传）开展招生工作，定期到中小学校门口驻点宣传，联系各学校任课老师开展招生工作。项目经验教育经历2007/09 -2011/06 在校学习情况曾获院校级三等奖在校实践经验2008/03 - 2010/10 大学生英语周刊衡阳市推销员到衡阳市区域经理 *2008年推销员，在学校新生开学期间向学生和家长推销学生英语报*2009-2010年学生英语报衡阳地区区域经理，负责在衡阳各高校组建团队销售学生英语报，团队培训，团队维护，最后指导团队销售。*2009-2010年。衡阳行动者文化传播有限公司招生代理负责公司在衡阳地区的自考、成人高考、家教培训的招生工作，制订季度招生计划，实行电话营销，接待客户的来访、洽谈工作。到各医院和各事业单位接触式发放传单并且交谈留下有意向人的电话以后回访。并且做出了良好的业绩。培训经历证书语言能力英语：读写能力良好 | 听说能力良好

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