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1、个案护理查房日期：2010-12-2地点：三病区护士站参加人员：病区所有护士主查人：杨梁梁内容：外科烧伤一、 概述由热力所引起的组织损伤统称烧伤，如：火焰、热液、热蒸气、热金属等。由电、化学物质所致的损伤，也属烧伤范畴。二、 伤情判断1、 烧伤面积的估算按体表面积划分为11个9%的等分，另加1%，构成100%的体表面积，即头颈部=1*9%；躯干=3*9%；两上肢=2*9%；双下肢=5*9%+1%，共为11*9%+1%。儿童头大，下肢小，可按下法计算：头颈部面积=【9+（12年龄）】%，双下肢面积=【46（12年龄）】%。此外，不论性别、年龄，病人并指的 掌面约占体表面积1%，如医者的手掌大小与
2、病人相近，可用医者手掌估算，此法可辅助九分法，测算小面积烧伤也较便捷。2、 烧伤深度的识别采用三度四分法，即分为、浅、深、。、浅烧伤一般称浅度烧伤；深和烧伤则属深度烧伤。烧伤：仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、干燥，烧灼感，3至7天脱屑痊愈，短期内有色素沉着。浅烧伤：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿明显，大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1至2周内愈合，一般不留瘢痕，多数有色素沉着。深烧伤：伤及皮肤的真皮层，介于浅和之间，深浅不尽一致，也可有水疱，但去疱
3、皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。由于真皮层内有残存的皮肤附件，可赖其上皮增殖形成上皮小岛，如不感染，可融合修复，需时3至4周。但常有瘢痕增生。烧伤：是全皮层烧伤至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可显树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生的来源，必须靠植皮而愈合。只有很局限的小面积烧伤，才有可能靠周围健康皮肤的上皮爬行而收缩愈合。3、 烧伤严重性分度为了对烧伤严重程度有一基本估计，作为设计治疗方案的参考，我国常用下列分度法：轻度烧伤：烧伤面积9%以下。中度烧伤：烧伤面积10%至29%，
4、或烧伤面积不足10%。重度烧伤：烧伤总面积30%至49%；或烧伤面积10%至19%；或、烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或烧伤20%以上；或已有严重并发症。三、 临床分期1、 急性体液渗出期（休克期）组织烧伤后的立即反应是体液渗出，一般要持续36至48小时。小面积浅度烧伤，体液的渗出量有限，通过人体的代偿，不致影响全身的有效循环血量。烧伤面积大而深者，由于体液的大量渗出和其他血液动力学的变化，可急剧发生休克。烧伤早期的休克基本属于低血容量休克，但与一般急性失血不同之处在于体液的渗出时逐步的，伤后2至3小时最为急剧，8小
5、时达高峰，随后逐渐减缓，至48小时渐趋恢复，渗出于组之间的水肿液开始回收，临床表现为血压趋向稳定，尿液开始增多。正是根据上述规律，烧伤早期的补液速度应掌握先快后慢的原则。2、 感染期烧伤水肿回收期一开始，感染就上升为主要矛盾。浅度烧伤如早期创面处理不当，此时可出现创周炎症，如蜂窝织炎。严重烧伤由于经历休克的打击，全身免疫功能处于低迷状态，对病原菌的易感性很高，早期爆发前身性感染的几率也高，且预后也最严重。我国救治烧伤的一条重要经验，即及时纠正休克，就有抗感染的含义。感染的威胁将持续到创面愈合。烧伤的特点是广泛的生理屏障损害，又有广泛的坏死组织和渗出，是微生物良好的培养基。热力损伤组织，先是凝固
6、性坏死，随之为组织溶解，伤后2至3周，组织广泛溶解阶段，又是全身性感染的另一峰期。与此同时，与健康组织交界处的肉芽组织也逐渐形成，坏死组织如能及时清除或引流，肉芽组织屏障多数在2周左右形成，可限制病原菌的侵入。如处理不当，病原菌可侵入邻近的非烧伤组织。大面积的侵入性感染，痂下组织菌量常超过105/g，菌量继续增多，可形成烧伤创面脓毒症。创面表现晦暗、糟烂、凹陷，出现坏死斑，即使细菌未侵入血液，也可致死。为此，近年多采用早期切痂或削痂手术，及时皮肤移植以消灭创面。当创面基本修复后，并发症明显减少。3、 修复期组织烧伤后，炎症反应的同时，组织修复也已开始。浅度烧伤多能自行修复，深靠残存的上皮岛融合
7、修复；烧伤靠皮肤移植修复。切除烧伤坏死组织和皮肤移植的工作，目前多数已在感染期进行，修复期实际只对一些残余、零星小创面的补遗性的修复，并对一些关节、功能部位进行防挛缩、畸形的措施与锻炼。大面积深度烧伤的康复过程需要较长的时间，有的还需要做整形手术。 四、治疗原则小面积浅表烧伤按外科原则，清创、保护创面，能自然愈合。大面积深度烧伤的全身性反应重，治疗原则是：1、 早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克。2、 深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖。3、 及时纠正休克，控制感染时防治多内脏功能障碍的关键。4、 重视形态、功能的恢复。五、护理 （一）急救护理 脱离
8、致伤原因：将伤员救离火源现场后，迅速脱去着火衣物、立即卧倒就地慢慢滚动，或扑盖灭火，或用水浇灭，切勿惊慌乱跑、呼喊或用手扑打，以免火借风势燃烧更旺和引起呼吸道烧伤，或引起双手烧伤。 保护创面：将创面用清洁的被单、衣物等简单包裹，以免污染和再损伤，也不要用有颜色的外用药，以免影响以后对烧伤深度的估计。 镇静止痛：烧伤患者都有较剧烈的疼痛并烦躁不安，应给以安慰和鼓励，使其情绪稳定、安静合作；酌情使用镇痛剂（如度冷丁），轻度烧伤患者可采用肌肉注射或口服给药，重症患者微循环障碍，肌肉注射吸收不良，故需静脉给药（一岁以下婴儿忌用上述止痛剂）。对于所用药物名称、剂量、给药途径、时间必须详细记录。 呼吸道的
9、观察：对于颜面烧伤的患者，或现场发生在密闭环境中，很有可能发生呼吸道烧伤，抢救时应注意检查，嗅闻患者有无烟熏味、观察痰中和口腔内是否存在碳颗粒、口腔粘膜是否红肿、声音是否嘶哑、有无呼吸困难，听诊有无呼气性哮鸣音。呼吸道受刺激后可很快出现喉头水肿引起窒息，要严密观察，作好气管切开准备。胸部的环行深度烧伤也可限制呼吸，要注意及时切痂松解。 静脉补液：对于轻度烧伤患者可给以口服含盐饮液，较大面积或大面积烧伤患者应及早给以静脉补液。 转送：对于重症患者最好在伤后23h内转送到医院，否则等到休克期度过再转送为宜，切忌休克期高峰时转送。 （二）初期处理 为患者入院后进行的急诊处理。 1、维持呼吸道通畅，并
10、给以氧气吸入；建立静脉补液通道，应选用较粗的血管，使用套管针穿刺效果更好；酌情使用镇痛剂；肌注破伤风抗毒素。 2、创面初期处理：又称为烧伤清创术，目的是尽量清除创面污染。 （1）剔除创面部位及附近的毛发，修剪手指甲； （2）以灭菌生理盐水冲洗创面，轻拭去表面沾附物，使创面清洁。 （3）正确处理水泡：浅度创面水泡小者可不予处理，大者可于底部剪破排空；深度创面水泡应剪除以防感染。 （三）创面处理 1、处理原则 保护创面、减轻损害和疼痛、防止感染。 2、处理方法 包扎疗法：采用敷料对烧伤创面包扎封闭固定的方法。可以保护创面、防止外源性污染、吸收渗液，但包扎后不利于观察创面变化。暴露疗法：将创面直接暴
11、露于空气中，为创面局部提供一个凉爽、干燥、不利于细菌生长繁殖的环境，可预防与控制创面感染，对深度烧伤则可抑制焦痂液化与糜烂。可以随时观察创面变化、便于处理创面，但可能有外源性污染或再损伤，所以两种方法应根据具体情况选择。 3、创面的观察和护理：如创面出现水肿、渗出液增加、颜色转暗、加深，创缘下陷、上皮生长停止、腥臭、焦痂潮湿变色，肉芽血管栓塞、组织变性坏死以及创缘出现炎性浸入都是创面脓毒症或败血症的征象，应密切观察，随时记录。对于采用包扎疗法的患者体温升高、创面疼痛加剧、持续性跳疼或烦躁不安者，均应及时打开检查。 4、感染创面的处理：感染不仅侵蚀组织影响创面愈合，而且可导致脓毒血症和其他并发症
12、，必须认真处理，消除致病菌、促进组织新生 。 （四）术前及术后护理 术前护理同普外。术后护理包括供皮区的护理和植皮区的护理。 （五）并发症的预防 1、低血容量性休克的预防和护理 此为休克期护理要点，主要以补液维持有效血容量。成人浅度烧伤面积小于15，小儿小于10（非头部烧伤），可口服烧伤饮料补充液体的丢失，一般不需静脉补液；大面积烧伤患者必需采用静脉补液，根据烧伤的面积做出输液计划。 2、感染 全身症状的观察和护理：体温、脉搏、心率、呼吸、精神症状、胃肠道症状、舌象、实验室检查严密观察创面：随时记录创面的色泽、水肿情况、渗液多少、臭味、创缘的肿胀、炎性浸润等。 3、肺炎 肺部感染不仅是烧伤患者
13、肺部并发症的首位，也是所有烧伤患者内脏并发症中最常见的。大面积烧伤患者多采用暴露或半暴露疗法，如保暖不够，易致患者受凉引起肺炎；呼吸道烧伤患者，呼吸道分泌物增多，并有粘膜坏死脱落，易引起肺部感染；另外也可发生吸入性及坠积性肺炎。因此，患者应定期翻身，指导患者有效咳嗽，俯卧位时，帮助患者拍背，有吸入性损伤的患者，雾化吸入24h一次六、简要病史姓名：陆某某 年龄：49岁 住院号：11406入院日期：2010-11-15入院诊断：全身多处柴油烧伤病史：患者因点燃的柴油致全身多处烧伤伴疼痛、渗出三小时余入院。入院后即刻入手术室行全身多处烧伤清创切痂术，术后予心电监护、吸氧、记24小时出入量，同时予补液
14、抗感染、止血对症支持治疗。现患者神志清，情绪稳定，伤口予美宝烧伤膏湿敷中。七、护理计划1、护理诊断：体液不足 与烧伤后血管通透性增强，体液经创面渗出和体内重新分布及摄入不足有关。护理目标：1) 患者及家属能说出口渴的原因和不饮水对病情的危害 2) 患者意识状态清晰，生命体征在正常范围，尿量达到30mlh护理措施：1)评估病人烧伤程度：烧伤的原因、面积、深度、有无合并伤如骨折、中毒、吸人性损伤以及伤后饮水量和入院前的救治措施。 2)监测尿量、生命体征、意识状态、口渴程度、末梢循环的变化，必要时监测中心静脉压。3)迅速建立12条静脉通路，必要时配合医 师做静脉切开，遵医嘱补充液体。 4)危重病人设
15、立特别护理，详细观察显示病情变化的各项指标。5)吸氧，24升分。 6)保暖：使用电热毯、电暖气、热风机等设施，提高环境温度在2832。7)教授病人家属记出入量的内容和方法。入量主要为静脉补液量和饮水量，出量包括尿量、呕吐量及引流量等。8)严重口渴时，给予少量淡盐水口服。禁止饮用大量的白开水和其他不含钠饮料。9)神志恍忽、烦燥不安时，加快补液速度，不可盲目投以镇静剂。观察尿量和血压的关系：当肾功能正常时，血压及脉压差正常但尿量少，应先输入水份或电解质以增加尿量。血压低而尿少，表示血容量不足，应输胶体液，再输电解质或水分。10)监测肾脏功能。记录出入量，和生命体征。 2、护理诊断：组织完整性受损
16、与创面烧伤失去皮肤屏障功能有关 护理目标：1)病人及家属说出保护创面促进愈合的方法。 2)创面显示无感染征象或尽快消除感染。 护理措施：1)估计烧伤面积和深度及致伤因素。 2)监测体温变化。3)向病人说明保护创面的方法：定时翻身，每46小时一次；及时更换浸湿的棉垫；定时清创和涂药；用护架和翻身床；接触创面的用物应保护无菌 4)观察记录创面的变化：颜色，水肿程度，创周创缘的情况。5)遵医嘱应用抗生素，定期做创面液化物细菌培养。6)加强营养支持，增加抵抗力，促进创面早期愈合。 3、护理诊断：疼痛 与烧伤后机体失去皮肤的保护作用，神经末梢受刺激；换药；翻身，反复的静脉穿刺。 护理目标：在采取止痛措施
17、后，病人主诉疼痛减轻 护理措施：1)评估疼痛的因素及部位：烧伤疼痛、涂药刺激、手术、腹痛及肌肉疼痛等。 2)评估疼痛的程度：010做一基础标度，0=不痛，10=最痛。记录疼痛的频度。3)观察疼痛的表现：呼吸脉搏增快，血压升高，烦燥、表情痛苦，被动体位。4)向病人解释疼痛的原因和持续的时间。 5)遵医嘱应用止痛剂。服用止痛剂前后评估病人的生命体征，尤其是呼吸。6)向病人说明减轻疼痛的方法：如把肢体放在适当位置、按摩推拿、应用放松技巧、使用支架保护创面或睡翻身床等。 7)病室内保持一定的温湿度。温度28一 32，湿度40一50之间。8)记录病人应用的有效止痛措施和止痛剂的类型、用量及给药途径。 4
18、.护理诊断：营养失调，低于机体需要量 与烧伤应激、超高代谢、蛋白质大量经创面丢失、摄入不足，吸收障碍等有关 护理目标：1)病人及家属能说出营养不足的相关因素和营养支持对烧伤康复的重要性并且能够选出营养价值高的食物。2)保证病人能够进食2000一3000ml/d液体。 能够摄取足够的维生素、纤维素和无机盐。 3)加强营养后，患者体重稳定在伤前水平。 护理措施：1)评估摄取食物的类型和热卡，说明增加营养的重要性，与病人协商制定营养治疗计划。 2)定期评估体重、血清白蛋白、血浆总蛋白及24小时尿氮。 3)观察大便的性状，恶心呕吐及腹胀情况，教导病人进餐前休息，提供少量多餐的饮食。如果病人达不到营养要
19、求，配合静脉营养、鼻饲等方法。4)记录体重和进食总量及食物类型。5)室内温度控制在2832C，减少热量的消耗。 5、护理诊断： 电解质紊乱 护理目标： 患者电解质在正常范围内 护理措施： 1)告知患者电解质的正常范围。 2)指导患者进含钾丰富的事物，如香蕉、橙汁、木耳等。 3)尊医嘱及时采集血标本送检，如有异常及时汇报医生处理。 6、护理诊断： 焦虑 与境和人际关系陌生；对治疗结果和预后缺乏了解；疼痛等因素有关。 护理目标： 1)病人能有效的表达出受伤的有关感受，说出焦虑对疾病的影响。2)病人能够运用应对机转控制焦虑到中等适度的水平。3)病人在生理和心理上有舒适感。 护理措施： 1)评估焦虑的
20、程度：轻度、中度、重度、恐慌。了解病人的心理压力、特别担心的事和有效的支持系统。2)帮助病人减轻或消除顾虑：安慰病人；尽可能地满足病人的合理要求；对病人解释问题时，语言平静柔和；教给病人有效的应对的技巧，如松弛法；对病人表达出你的同情心；鼓励病人说出所担心的事；在病人轻度焦虑时，向病人教授疾病的有关治疗过程。3)鼓励病人的家庭成员和朋友探望病人，和他们讨论制定家庭护理措施。4)如果病人的焦虑达到恐慌水平时，立即通知医师处理。5)记录病人对采取护理措施的情绪反应。7、护理诊断： 潜在感染的可能护理目标：患者住院期间无感染发生护理措施 1)评估病人感染的促成因素，如烧伤面积和深度。 2)说明预防感
21、染的适当措施：接触创面前后认真洗手，严格无菌操作；定时翻身更换浸湿的棉垫；空气消毒，定期通风；限制不必要的人群流动。3)对污敷料和一次性用物按规定焚烧。4)早期进行肠道营养，增加抵抗力和防止肠道细菌移位。伤后6小时给予流质饮食，逐渐向高营养过渡。5)配合医师及时换药。6)监测抗生素应用，定期做血培养和创面液让物细菌培养及药敏。7)严密观察感染的临床征象：体温过高或不升、呼吸浅促、腹泻、创面颜色变暗、创缘水肿等。 8、护理诊断：躯体移动障碍 与烧伤后创面疼痛、肿胀、卧翻身床有关 护理目标：1)病人及家属能描述出翻身的重要性。2)病人在协助下完成翻身动作。 3)卧床期间不发生褥疮和肢体挛缩。4)创
22、面无加深或感染现象。 护理措施：1)向病人解释按时翻身的重要性。 2)每46小时协助翻身一次，动作要轻柔，肢体安放在功能位。3)保持床单元清洁干燥、松软、平坦。4)予卧气垫床。 9、护理诊断：体温过高 与创面感染有关护理目标：病人体温住院期间维持正常护理措施：1)严密监测体温变化，及时记录，如有异常即时汇报医生予以处理。 2)注意保暖，室内温度控制在2832C，衣服、被子如有潮湿及时更换。 3)必要时予物理降温，如冰袋冷敷、温水擦浴等。 4)物理降温无效时遵医嘱予药物降温。八、护士长提问护士长提问：烧伤病人的潜在并发症有哪些？朱怡回答：低血容量性休克、体液储留、水电解质失衡、酸碱失衡、败血症、负氮平衡、血栓栓塞、急性肾功能不全与衰竭、急性胃粘膜病变、感染。九、护士长总结并提出指导意见
