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1、附件：河南省人体器官移植技术临床应用申请书申请单位： 主管部门： 申请项目： 申请日期： 登 记 号: (医疗机构代码)河 南 省 卫 生 厅二六年六月填 写 说 明一、 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。二、 所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册的在编或正式聘用人员。三、 第9页，（五）综合技术情况填写本项目开展水平状况及相关技术开展情况。“存活情况”根据不同项目的技术准入要求填写，如：肾脏移植存活率95%/年。四、 第11页，根据不同类型的项目填写对应重要相关科室，如肾脏移植技术可填“血透室”
2、等。本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。五、 本申请书应附如下资料：、 医疗机构执业许可证（复印件）、 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）、 医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）、 与本项目相关的知情同意书模板。、 专项管理制度。一、单位基本情况名称性质综合性医院（ ）、专科医院（ ）其它： 三级甲等（ ）、三级乙等（ ）、二级甲等（ ）、其它：单位地址邮政编码联系电话传 真联系人联系电话总占地面积万平方米床位数张在编人员 人设置科室（写名称）二、 申请项目所在专科情况（一）人员情况 1、总体
3、人员职称结构总计人数卫生技术人员其他医生护士技术人员合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称学历结构总计人数博士硕士、研究生学士、本科专科及其他主要人员情况姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专 业从事本专业时间 2、科室负责人姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格执业医师专职()兼职()联系电话何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：专业工作简述（含主要科技成就）：3、科室主要人员姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格执业医师专职()兼职
4、()联系电话何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：专业工作简述（含主要科技成就）：4、科室的专用设备、设施及工作基础（二）场所情况独立病区 个独立病床 张其它场所情况（包括专用实验室等）名称； 平方米。名称； 平方米。名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。总面积 平方米（三）专用设备情况名 称型号及产地台 数必备设备应有设备（四）可开展的检查项目（五）综合技术情况已开展项目开展时间工作量（例/年）手术成功率（）备注（存活情况）三、相关辅助设施情况（一）手术室工作用房面积 平方米卫生标准 类 设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员姓名性别出生
5、年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数（二）室工作用房面积 平方米病床 张卫生标准 类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数（三）实验检查科工作用房面积 平方米卫生标准 类 设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数（四）影像检查科名称工作用房面积 平方米卫生标准 类 设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数（五）其它相关主要科室名称工作用房面积 平方米卫生标准 类 设备条件（主要
6、相关设备） 参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数（五）其它相关主要科室名称工作用房面积 平方米卫生标准 类 设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数（五）其它相关主要科室名称工作用房面积 平方米卫生标准 类 设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数医疗机构伦理委员会意见： 负责人： 年 月 日单位意见： 负责人： （ 公 章 ） 年 月 日 主管部门意见：（ 公 章 ）年 月 日省辖市卫生行政部门意见主管领导签名： 年 月 日省人体器官移植技术临床应用管理委员会评价意见 （ 公 章 ） 年 月 日省卫生行政部门意见 （ 公 章 ） 年 月 日
