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1、病历抽审存在的问题汇报为了配合医院的工作，特抽审了6份出院病历，包括内科、外科、妇科三个科室，各抽2份，综合起来看存在着方方面面的问题，现分别给予点评，以进一步捋顺工作流程，减少医保扣款，增加服务项目，加大业务培训，了解并熟悉软件系统操作，从而增加医院的业务收入，增强医护人员的法律意识，于人于己都有好处。妇科肖亚苹病历存在的问题：1. 门诊诊断与病历上的诊断不符；2. 体格检查：腹部体征与现病史不符；3. 鉴别诊断：盆腔性腹膜炎是否可以考虑；4. 无医患沟通记录；5. 有报告医嘱：血糖、血脂；6. 抗生素使用不合理：血象不支持；7. 可以增加的检查项目：如：胸部、腹部DR、HCG、阴道镜等；8
2、. 可以增加的复查项目：BV、血脂、电解质；9. 可以增加的治疗项目：中药灌肠、红光、雾化等；10. 血糖测定有计费，无医嘱；11. 生化、凝血、免疫学检查3支一次性采血管够吗？12. 7月1日，红色反冲一次性尿杯1个，为什么？13. 7月3日，一次性使用无菌注射器5ml，用于什么？14. 其他服务、检查性收费下调20%是按医保局协议执行的。妇科雍海华病历存在的问题：1. 主诉：应该有伴随症状，否则够不上住院条件；2. 现病史：有2个字错误，余于，超潮；3. 腹部体征：无压痛与病史不符？4. 鉴别诊断：“触”血明显是否应该是“出”血明显？科主任查房、术前小结中同样存在；5. 术前准备：手术人员
3、应该明确手术医生到底是谁，前后不一致为什么？6. 入院时无医患沟通，抗生素使用理由不充足；7. 可以增加的复查项目：阳性结果；8. 可以增加的治疗项目：中药保留灌肠、局部用药、雾化等；9. 7月21日，静脉输液、静脉输液加收无计费；妇科检查有医嘱无计费；一次性输液袋、注射器无计费；10. 留置针不需要肝素钠封管吗？前3天无医嘱，无计费；11. 7月22、23日留置针护理无计费？12. 7月24日，备皮有医嘱，无计费，手术用药无医嘱，有计费？13. 术后医嘱在长期上无体现；14. 7月28日，静脉采血、一次性采血针、采血管，是否是补7月21日的费用？外科刘金玉病历存在的问题：1. 主诉：不全面，
4、现病史：不详细，与体格检查不符；2. 体格检查：无胸廓挤压试验，心率：？次/分；3. 诊断：单一，缺如，发热无说明为什么；4. 病程记录：上级查房签字不合理，不能体现三级查房制；5. 缺项：医患沟通、伤情证明；6. 出院证：主要检查结果缺如；7. 可以增加的检查项目：如：常规缺如，生化缺如，头颅、胸部平片、肝胆胰脾彩超、心电图等；8. 接受留置针穿刺的病人，是否需要进行留置针护理，肝素钠封管？该患者一直没有这方面的计费和医嘱；9. 7月1日，一次性注射器、输液袋、静脉输液加收缺如；10. 7月14日，静脉采血、一次性采血针、采血管用于什么？做什么皮试？有计费，无医嘱；11. 7月15日，静脉输
5、液加收少计2次，有医嘱，无计费；12. 7月17日，活血止痛胶囊有计费，无医嘱。外科郑金蓉病历存在的问题：1. 病史采集过于简单；2. 无医患沟通；3. 该患者术前准备仓促，身份证号码缺如，部分常规检查缺如，住院时间较短1天时间，存在沟通问题；4. 7月23日，肝功、肾功、电解质、乙肝、丙肝、血糖、小便常规、大便常规、超生图文报告有计费，无医嘱，无报告；5. 静脉输液计费2次？静脉采血3次？1天时间重复计费不合理；6. 静脉输液加收无计费？7. 无心电监测，但有电极片计费？8. 长期医嘱存在问题；内科杨茂财病历存在的问题：1. 7月26日，DR有2次医嘱，6次曝光计费，下医嘱存在问题，曝光次数
6、是打包所致（后台管理的问题应该修正）；2. 随机血糖多计费1次，无医嘱；3. 7月26日有2次住院费计费？4. 7月29日，有氧气吸入、心电监测医嘱，无计费；5. 7月31日，无电解质、血常规医嘱，有计费；6. 8月1日，电解质、血常规有医嘱，无计费；7. 可以增加的检查项目：心肌酶谱；8. 可以增加的复查项目：胸片；内科胡波病历存在的问题：1. 既往史：曾有痛风病史缺如；2. 医患沟通不应该低于3次；3. 可以增加的检查项目：腹部平片、心肌酶谱；4. 可以增加的复查项目：CT、胸片、CA125；5. 7月15日，常规、生化、免疫、标记物、采血、采血针、采血管、小便器无医嘱，有计费；6. 7月
7、15日，心脏彩超、心功能检测、超声图文报告1次医嘱，3次计费，1张报告；7. 7月15日，心电图、肝胆胰脾肾、胸腔、腹腔彩超无医嘱，无计费，有报告；8. 7月16日，常规、生化、免疫、标记物、采血、采血针、采血管、有医嘱，无计费；9. 7月16日，心功能测定、超声图文报告有医嘱，无计费，无报告；10. 7月18日，电解质、血糖、肝功能、肾功能、采血针、采血管、静脉采血无医嘱有计费；11. 7月19日，电解质、肝功能、肾功能有医嘱，无计费；血糖有报告，无医嘱，无计费；12. 7月20日，血常规、电解质无医嘱有计费；一级护理、留置针护理计费2次，不合理；13. 7月21日，血常规、电解质有医嘱无计费；厄贝沙坦、苯溴马隆无医嘱，有计费；14. 7月22日，地高辛有医嘱，无计费；15. 7月23日，参松养心胶囊无医嘱，有计费；16. 7月24日，氯化钾无医嘱，有计费；17. 7月26日，曲美他嗪无医嘱，有计费；18. 7月28日，螺内酯、曲美他嗪有医嘱，无计费。 综上所述：1.有医嘱，无计费；无医嘱，有计费；初步考虑是软件不能自动生成计费所致，需要改进软件功能；2.医护人员岗前必须进行培训，但必须人员稳定；3.必须达到三个环节紧紧相扣，即初始质量控制，环节质量控制，终末质量控制，加强质量监督管理，从而提高医疗质量，提高病历书写质量。
