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1、血流动力学参数 关键词：血流动力学监测，参数，运用，意义摘要：血流动力学监测已经广泛应用于危重症，但其数据多，每个参数因为它来源的监测手段和影响因素等等的不同，其临床意义不同。血流动力学监测的每个参数都有他的“背景”、有它的长处和短处。哪个参数有什么意义，怎样结合其它参数或临床等等都是我们应该掌握和经常思考的，而且只有在临床中不断运用、思考才能真正理解这些参数。本文介绍了直接测量所得指标：上肢动脉血压、心率、中心静脉压、右心房压、右心室压、肺动脉压、肺毛细血管嵌顿压、心输出量。由直接测量指标所派生的指标：心脏排血指数、心脏搏出量、肺血管阻力、心室做功指数和PICCO参数：血管外肺水、胸内血容量
2、。介绍了临床应用于判断左心功能、疾病的鉴别、心功能状态的治疗原则、指导疾病的治疗等。1、主要监测指标1.1直接测量所得指标1.1.1上肢动脉血压(AP) 正常值：收缩压12.018.7kPa(90140mmHg)，舒张压8.012.0kPa(6090mmHg)。心排量、全身血管阻力、大动脉壁弹性、循环容量及血液粘度等均可影响动脉血压。一般用袖带血压计测量。在休克或体循环直视心脏手术时，应以桡动脉穿刺直接测量为准1。血压是反应心排量水平和保证器官有效灌注的基础，过高时增大左室后负荷和心肌耗氧，过低不能保证重要器官有效灌注。当MAP低于75mmHg时，心肌供血曲线变陡下降，因此，MAP7580mm
3、Hg，是保证心肌供血大致正常的最低限度2。对原有高血压病人，合理的MAP应略高于此。1.1.2心率(HR)正常值：60100次/min。反映心泵对代谢改变、应激反应、容量改变、心功能改变的代偿能力。心率适当加快有助于心输出量的增加，160次/min，心输出量会明显下降3。1.1.3中心静脉压(CVP)正常值：0.491.18kPa(512cmH20)。体循环血容量改变、右心室射血功能异常或静脉回流障碍均可使CVP发生变化，胸腔、腹腔内压变化亦可影响CVP测定结果。在无条件测定PCWP时，CVP对血容量的估计及输液的监测有一定价值。一般CVP增高见于右心衰，严重三尖瓣返流，心包填塞。CVP低反映
4、血容量不足，但补液时需考虑左心功能（LVEDP）4。1.1.4右心房压(RAP)正常值：01.07kPa(08mmHg)。反映循环容量负荷或右心室前负荷变化，比CVP更为准确。心包积液及右心衰竭时可造成相对性右室前负荷增加，右室流入道狭窄(如三尖瓣狭窄)时右房压不能完全代表右室前负荷。超过10mmHg 升高，升高见于右心衰竭（包括右心室梗死）、三尖瓣狭窄或关闭不全，缩窄性心包炎、心包积液、心肌病、肺动脉高压或肺动脉口狭窄。当血容量不足时，降低。1.1.5右心室压(RVP) 正常值：收缩压2.003.33kPa(1525mmHg)，舒张压01.07kPa(08mmHg)。异常: 收缩压30mmH
5、g，舒张压10mmHg。收缩压一般反映肺血管阻力及右心室后负荷、右室心肌收缩状态，舒张压意义同RAP。1.1.6肺动脉压(PAP)正常值：收缩压2.003.33kPa(1525mmHg)，舒张压1.071.87kPa(814mmHg)，平均压1.332.67kPa(1020mmHg)。异常:收缩压30mmHg，舒张压20mmHg。反映右心室后负荷及肺血管阻力的大小，肺动脉平均压超过3.33kPa时称肺动脉高压症；在肺实质及肺血管无病变情况下，它在一定程度上反映左心室前负荷。在左心衰竭、二尖瓣狭窄或关闭不全、肺心病、肺栓塞、限制型心肌病、左向右分流得先天性心脏病和原发性肺动脉高压症时，增高。肺动
6、脉收缩压降低见于：低血容量，肺动脉狭窄，瓣上或瓣下狭窄，Ebstein畸形，三尖瓣狭窄，三尖瓣闭锁。 1.1.7肺毛细血管嵌顿压(PCWP) 正常值：0.801.60kPa(612mmHg)。反映肺静脉压状况，一般情况下肺循环毛细血管床阻力较低，故PCWP能较准确地反映左室舒张末期压力(LVEDP)，从而反映了左心室前负荷大小。要注意在下列情况下PCWP可能高于LVEDP5：二尖瓣狭窄或左心房粘液瘤梗阻左室流入道。肺静脉阻塞。肺泡内压增高(如持续正压通气)。在左心室壁病变僵硬时，PCWP可能低于LVEDP。PCWP升高见于左心衰竭、心源性休克、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心室顺应性下降和血容
7、量过多时；当血容量不足时，则降低。监测的目的在于，给左心室以一个最适宜的前负荷，使之保持在不足以引起肺充血的范围内，同时又要根据原理，用足够的前负荷使心肌纤维适当的伸长以达到最大的心排血量。临床上对心脏病病人，一般以PCWP略高（即1418mmHg）为正常值，这样可充分发挥FrankStarling定律的代偿机制，维持心输出量的要求，又不至于发生肺郁血。急性心肌梗死时，监测尤为重要，因为能反映左心室收缩功能受损的程度、射血功能及左心室壁心肌的顺应性。研究证明6，急性心肌梗死时，心室长度-张力曲线的顶峰发生在范围内。若大于此值，心功能极少改善，甚至有害。不同程度升高于肺充血、肺水肿。发生关系如下
8、7：30mmHg可发生急性肺水肿，胸片呈“蝴蝶状”肺泡性肺水肿的表现。1.1.8心输出量(CO) CO正常值：46L/min。用温度稀释法所得的结果实际上是右室输出量。输出量大小受心肌收缩力、心脏的前负荷、后负荷及心率等4个因素影响。表示为：COSV(心室每搏量)HR(心率)。1.2由直接测量指标所派生的指标1.2.1心脏排血指数 CI正常值：2.64.0L/min/ m2。CI低于2.50l/min/m2时可出现心衰，低于1.8l/min/m2并伴有微循环障碍时为心源性休克8。1.2.2心脏搏出量(SV) 正常值：6090ml。SV反映心脏每搏泵血能力，影响因素有：心肌收缩力、前负荷、后负荷
9、，一些作用于心肌细胞膜内-受体及能改变心肌浆网钙离子释放的药物能明显增加SV；在一定范围内，增加心脏的前负荷或后负荷亦可适当增加SV，但在心肌有严重损伤时心肌耗氧量会增加。1.2.3肺血管阻力(PVR)及肺血管阻力指数(PVRI ) PVR正常值：100250 dynscm-5。PVRI 220320 dynsm2cm-5。反映右心室后负荷大小，肺血管及肺实质病变时亦可影响结果。1.2.4全身血管阻力(SVR)及全身血管阻力指数(SVRI) SVR正常值：600112 dynscm-5。SVRI20002400 dynsm2cm-5。反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变，或因神经体液等因素
10、所致的血管收缩与舒张状态，均可影响结果。体循环总阻力增加，见于高血压及休克伴有小动脉痉挛（低排高阻型）。但血管活性药物的应用亦可引起体循环阻力的增加或降低9。1.2.5左心室做功指数(LVSWI)正常值：4060 Kg/min. m2。反映左心室肌收缩能力，如果LVSWI低于正常，说明左室收缩无力，高于正常则反映左室收缩力加强，但此时心肌耗氧量亦增加。1.2.6右心室做功指数(RVSWl)正常值：510 Kg/min. m2。反映右心室肌收缩能力。 1.3PICCO参数1.3.1血管外肺水（extravascular lung water-EVLW) 总的肺水量=肺血含水量+血管外肺水量EVL
11、W-分布于血管外的液体。任何原因引起的肺毛细血管滤出过多或液体排除受阻都会导致EVLW增加，2倍的EVLW影响气体弥散和肺的功能。正常EVLW2.4kPa(18mmHg)时心源性可能性大，3.3kPa(25mmHg)时则心源性水肿可以肯定，2.5 l/min/m2，PCWP100次分，动脉收缩压18.6kPa(140mmHg)，可考虑应用镇静剂或小剂量B阻滞剂。2肺瘀血型 CI2.5 l/min/m2，PCWP2.0kPa(15mmHg)，治疗目标为降低PCWP，可应用利尿剂、静脉扩张药。3低血容量型 CI2.5 l/min/m2，PCWP2.0kPa(15mmHg)，治疗目标为适当静脉输液，
12、增加心脏前负荷，提高心排量。4左心功能不全型 CI2.0kPa(15mmHg)，治疗目标为提高CI、降低PCWP，使用血管扩张剂、利尿剂，必要时加用正性肌力药物。5心源性休克型 CI4.0kPa(30mmHg)，治疗目标为提高CI、降低PCWP，以正性肌力药及血管扩张药为主，同时可采用主动脉内气囊反搏治疗。6.右心室梗死型 CI10mmHg，RA/PAWP0.65，右心房压力曲线呈“W”或“M”型，右心室压力曲线呈“平方根号”改变，如合并左室梗死,PAWP亦可增加。治疗：PAWP18mmHg时应用正性肌力药物、血管扩张剂。2.5心衰合并血容量不足20 PAWP=18mmHg.严密监测下扩容,如
13、PAWP上升达18-20mmHg,CI上升,则维持补液,根据PAWP调整;如补液后CI无升高或出现肺淤血征象,则停止补液. 2.6血流动力学指导血管活性药物应用21血管扩张剂对血压影响随CO变化：如果周围循环阻力降低，CO上升，BP上升，PAWP下降不明显在15-18MMHG，则允许。如果血压下降，PAWP明显下降，则加用血管收缩剂如多巴胺。2.7低血压状态(CI2.2, PAWP12)处理步骤及治疗选择22首先给予容量负荷250ML，然后分三种情况：2.7.1CI2.2, PAWP2.2， 12PAWP18时，如CI2.2则用利尿剂和硝酸盐. 2.8了解肺换气功能及全身氧动力学状况:根据动脉
14、和混合静脉血血气结果、吸入氧浓度等，可经有关公式计算出肺的换气功能和全身氧动力学指标，从而指导临床诊治23。Svo2数值正常60-80%：反应氧供等于氧需，等于89-95%时为氧耗小或氧释放大，体温过低，麻醉，高氧血症，左向右分流。小于60%时为寒战，高热，焦虑。低灌注，贫血，低氧血症。参考文献1.刘大为. 血流动力学监测常用参数的临床应用.中华医学杂志,2006.82(4):2862.沈洪.急危重症中无创血流动力学监护的临床应用J中国危重病急救医学,2006,15(3):190-1923.崔乃杰,刘兵主编.实用危重病急救医学.天津:天津科技盘仪出版公司.1993,168-1903.4.钱学贤
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