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1、6月份运行病历存在问题汇总抽查时间：2013年6月20日6月31日 检查标准：毕节市人民医院病历质量评价表（试行） 抽查科室：所有临床科室科室病案号检查时间存在问题评分评级妇科2013183852013、6、30病程记录：病程记录中对病理结果未记录上级医师查房记录：1.上级医师记录未填写签字 2.副主任医师记录未签字 3.主任医师记录未签字76甲产科2013191422013、6、30病程记录：术后三天记录未完成围手术期记录：手术风险评估表未勾填77甲2013189812013、6、30病程记录：病程记录未记录术后情况上级医师查房记录：1.主治医师查房未签字 2.副主任医师查房未签字77甲20
2、13191472013、6、30病程记录：病程记录记录欠详上级医师查房记录：无副主任医师查房78甲2013182592013、6、30上级医师查房记录：副主任医师记录未签字辅助检查：辅助检查排序较乱78甲老年病科2013185262013、7、入院记录：现病史叙述简单，缺乏诊治经过及入院原因病程记录：缺乏上级医师签名辅助检查：缺二便常规74甲2013180892013、7、入院记录：1.缺乏一般情况 2.辅助检查未填写病程记录：首次病程记录病例特点条理不清76甲2013183942013、7、入院记录：缺专科情况上级医师查房记录：上级医师查房鉴别诊断雷同77甲肿瘤科2013159852013、
3、6、25入院记录：1.现病史记录不详细 2.体查缺项病程记录：病程记录不详细医嘱及病历书写：医生签名难认75甲2013173382013、6、25入院记录：1.病史记录不全 2.体查缺项病程记录：病程记录不详细医嘱及病历书写：医生签名难认75甲2013175682013、6、25入院记录：1.现病史情况表达不清 2.体查缺项病程记录：病程记录不详76甲2013119582013、6、25入院记录：现病史记录不详病程记录：病程记录不详细77甲内分泌心血管科2013166812013、6、29入院记录：1.现病史主要症状描述不全面（抽搐未描述持续 时间、表现、缓解情况） 2.诊断有遗漏（有抽搐的描
4、述，无下诊断）78甲2013166352013、6、29入院记录：现病史缺重要阴性鉴别症状医嘱及病历书写：病历书写语句不简练78.5甲2013180272013、6、29入院记录：体查记录不全面（双肺均闻及干湿性罗音，未描 述少量、中量、大量）辅助检查：入院三天未见小便常规78甲2013174042013、6、29入院记录：1.现病史重要阴性鉴别症状描述欠缺 2.体查记录有欠缺（双肺罗音未描述少量、中量、 大量）78甲2013178892013、6、29入院记录：1.现病史重要阴性鉴别症状不全 2.入院诊断诊断不全（脊柱畸形有描述，未下诊 断）77甲肾病风湿科2013174122013、6、2
5、1入院记录：1.伴随症状欠详 2.缺入院前诊疗情况病程记录：首次病程记录病例特点与现病史雷同上级医师查房记录：上级医师查房记录雷同76甲2013158392013、6、21入院记录：1.发病情况描述欠详 2.既往疾病史缺项 3.既往传染病史欠详病程记录：1.病例特点与现病史雷同 2.重要辅查无分析上级医师查房记录：上级医师查房记录与首次病程记录雷同74甲2013069292013、6、21入院记录：1.家族史欠详 2.未描述既往传染病史 3.现病史无入院前诊疗情况病程记录：1.病例特点与现病史雷同 2.重要辅查未分析上级医师查房记录：上级医师查房记录雷同74甲2013170042013、6、2
6、1入院记录：1.发病的前驱症状欠缺 2.疾病进展未描述病程记录：病例特点与现病史雷同上级医师查房记录：上级医师查房记录雷同75甲2013174652013、6、21入院记录：1.重要阴性症状欠详 2.伴随症状欠详病程记录：重要辅查未分析上级医师查房记录：上级医师查房记录与首次病程相同76甲消化内科2013164262013、6、27入院记录：1.体型消瘦者营养状况欠佳 2.心浊音界表有误病程记录：6月18日病程记录心率及脉搏记录不一致77甲2013177772013、6、27上级医师查房记录：上级医师查房部分雷同，未体现学术差 异78甲2013174162013、6、27入院记录：入院记录中体
7、检未在图上标点绞痛部位病程记录：1.多次于病程记录中提及肠镜检查，但均未进行 亦未表明未作此检查原因 2.心电图异常未作分析 3.检查结果未分析 4.腹部B超示肝大未行进一步检查上级医师查房记录：上级医师查房部分雷同72甲2013176292013、6、27入院记录：1.现病史一般情况缺 2.脑供血诊断依据不详 3.专科情况不详细病程记录：首次病程记录诊断急性胃肠炎多有诱因，未明确上级医师查房记录：上级医师查房部分雷同74甲急诊内科2013179452013、6、27入院记录：发病后一般情况未描述病程记录：1.病例特点与现病史雷同 2.入院血糖升高未分析 3.病危患者入院24小时无上级医师查房
8、记录辅助检查：入院48小时无尿常规 74甲2013177112013、6、28入院记录：1.发病后一般情况未描述 2.吸烟、饮酒史欠详 3.高血压病未诊断病程记录：病例特点与现病史雷同辅助检查：入院48小时无尿常规76甲传染科2013167172013、6、28入院记录：发病诱因不清病程记录：首次病程记录未归纳提炼上级医师查房记录：主治、副主任医师查房有雷同77甲2013172162013、6、28入院记录：现病史欠详细 病程记录：异常结果未分析78甲2013170872013、6、28入院记录：现病史欠详细 病程记录：异常结果未分析77甲2013164272013、6、28入院记录：院外诊治
9、经过欠详细病程记录：首次病程记录病史未归纳提炼78甲皮肤科2013169082013、6、20病程记录：病史及诊断依据简单，复制粘贴未提炼上级医师查房记录：三级查房雷同辅助检查：无三大常规医嘱及病历书写：医嘱漏签（一次）75甲2013168152013、6、20上级医师查房记录：上级医师查房有错别字辅助检查：入院3天未见尿常规结果医嘱及病历书写：医嘱漏签名（两次）76甲2013168112013、6、20病程记录：输血制品同意书、激素使用同意书医生未签名医嘱及病历书写：医嘱漏签名，特别是患者已输注蛋白，但 护理无执行签名（三次）75甲2013165302013、6、20病程记录：病史未提炼医嘱
10、及病历书写：医嘱单漏签（一次）78甲口腔科2013187242013、7、入院记录：1.主诉有错 2.现病史标点不清病程记录：缺病程记录一次74甲2013189282013、7、入院记录：现病史缺乏鉴别意义的阴性体征上级医师查房记录：分析欠佳76甲2013179722013、7、入院记录：1.现病史院外诊治情况不详 2.体查心脏望诊不正确病程记录：1.首次病程病例特点与现病史雷同 2.缺乏相应病程记录上级医师查房记录：查房记录未签字73甲耳鼻喉科2013176312013、6、29入院记录：6月24日右侧扁桃体周围脓肿切开引流记录未 记录脓液（细菌培养+药敏）围手术期记录：扁桃体周围脓肿切开引
11、流术知情同意书无医 师签字78甲眼科2013166602013、6、20入院记录：未签字（医生名字）病程记录：术后查房记录欠完善欠详细围手术期记录：术前小结记录不完善上级医师查房记录：上级医师查房欠提炼医嘱及病历书写：医嘱未签字（一次）72甲2013166662013、6、20入院记录：医师未签名病程记录：上级医师未签名76甲新生儿科2013175272013、6、27入院记录：现病史描述欠详病程记录：诊疗计划描述欠详78甲2013178882013、6、27入院记录：现病史描述欠详79甲2013177552013、6、27入院记录：现病史欠详79甲2013173752013、6、27入院记录
12、：现病史描述欠详79甲2013175752013、6、27入院记录：现病史欠详79甲儿一科2013177832013、6、27病程记录：首次病程记录诊断依据分析欠详 上级医师查房记录：生化检查结果分析欠详78甲2013174582013、6、27入院记录：现病史描述欠详上级医师查房记录：病史补充无 78甲2013174352013、6、27入院记录：现病史描述欠详病程记录：首次病程记录用药分析欠详 78甲2013179182013、6、27入院记录：现病史描述欠详病程记录：诊疗计划欠详上级医师查房记录：生化检查分析欠详77甲儿二科2013178722013、6、28入院记录：现病史描述诊疗经过
13、未详细描述病程记录：首次病程记录诊疗计划欠详细上级医师查房记录：上级医师查房诊断分析描写欠详细辅助检查：化验单分析欠详细76甲2013179122013、6、28入院记录：现病史描写太简单上级医师查房记录：副主任医师查房分析欠详细，应对主要 诊断进行详细分析78甲泌尿外科2013171722013、6、25入院记录：医师未签字病程记录：上级医师查房未签字围手术期记录：1.手术风险评估表医师未签字 2.手术记录未签字医嘱及病历书写：6月24日医嘱医师未签字（39处）73甲2013165392013、6、25围手术期记录：手术风险评估表医师未签字上级医师查房记录：6月15日、16日、21日上级医师
14、查房 未签字医嘱及病历书写：6月24日医嘱医师未签字（47处）74.5甲2013174362013、6、25入院记录：医师未签字病程记录：医师未签字围手术期记录：手术风险评估表未签字上级医师查房记录：上级医师查房未签字辅助检查：72小时无大小便常规医嘱及病历书写：6月22日医嘱医师未签字（16处）73.5甲2013161942013、6、25入院记录：院外诊断经过不详病程记录：6月22日病程记录缺失辅助检查：72小时内无大小便常规医嘱及病历书写：1.病历顺序混乱 2.6月22日医师医嘱未签字一处73.5甲骨一科2013156422013、6、25病程记录：病例特点照搬入院记录围手术期记录：术后
15、术者未签字医嘱及病历书写：医嘱未签字（五次）73甲2013158982013、6、25入院记录：现病史描述简单病程记录：病例特点照搬入院记录围手术期记录：术后第二、三天无术者查看病人记录75甲2013155042013、6、25入院记录：现病史描述简单医嘱及病历书写：病历排列紊乱77甲2013160522013、6、25入院记录：现病史描述简单围手术期记录：术后术者查房记录未签名上级医师查房记录：1.上级医师未签名三次 2.术前讨论未签字医嘱及病历书写：医嘱未签字一次72甲骨二科2013162502013、6、24入院记录：1.上级医师未签名 2.现病史分析欠详病程记录：上级医师未签名三次77
16、甲2013158242013、6、24入院记录：现病史分析鉴别欠缺79甲2013151062013、6、24入院记录：专科情况描述不清 病程记录：上级医师查房分析欠详 78甲普外科2013173192013、6、25病程记录：病例特点照搬入院记录 78甲2013175792013、6、25入院记录：现病史描述简单病程记录：病例特点照搬入院记录医嘱及病历书写：医嘱未签名多处（五次）72甲2013163392013、6、25入院记录：现病史描述简单病程记录：病例特点照搬入院记录围手术期记录：手术指导医师未签名医嘱及病历书写：医嘱未签名多处（四次）72甲2013177402013、6、25入院记录：
17、现病史描述简单病程记录：病例特点照搬入院记录上级医师查房记录：上级医师查房未签字医嘱及病历书写：病历医嘱未签名三处73甲2013178002013、6、25围手术期记录：手术风险评估表未签名医嘱及病历书写：1.医嘱多处未签名（五次） 2.病历排列紊乱72甲神经外科一2013143502013、6、29入院记录：主诉与现病史受伤时间不一致病程记录：诊断考虑低血容量性休克，但诊断依据不足78甲2013168812013、6、29入院记录：现病史欠详，如肢体活动情况、有无发绀等79甲2013179062013、6、29入院记录：现病史与主诉时间表述不一致，现病史欠详 78甲2013175552013
18、、6、29入院记录：现病史描述欠全面上级医师查房记录：主治医师查房未提炼78甲神经外科二2013183032013、6、29入院记录：1.预防接种史、输血史未描述 2.无记录医师签字病程记录：1.诊疗计划用套话，无针对性 2.病程记录及主治医师查房未签字73甲2013165722013、6、29入院记录：1.现病史陈述者未填 2.现病史伴随症状欠缺 3.既往史不详细 4.入院记录无记录者签字病程记录：1.主治医师查房未签字 2.首次病程病例特点照搬入院病史71.5甲2013174812013、6、29入院记录：1.现病史陈述者未签字 2.入院记录无记录医师签字病程记录：1.上级医师查房未签字
19、2.首次病程记录病史特点照搬入院病史73.5甲2013181452013、6、29入院记录：1.个人史描述欠缺 2.未描述婚姻史 3.无记录医师签字病程记录：1.病例特点照搬入院记录 2.主治医师查房未签字73.5甲疼痛科2013188352013、7、入院记录：主诉缺标点上级医师查房记录：上级医师查房记录鉴别诊断雷同77甲2013154362013、7、病程记录：1.首次病程记录上级医师未签字 2.部分病程记录未签字77甲2013185862013、7、病程记录：首次病程记录缺上级医师签名上级医师查房记录：查房记录雷同辅助检查：缺辅助检查74甲重症医学科2013176492013、7、6入院记录：主要阴性症状记录不全病程记录：鉴别诊断欠详78甲2013176562013、7、6入院记录：主要阴性症状记录不全病程记录：辅查分析欠详78甲2013177282013、7、6入院记录：主要症状特征记录欠详 病程记录：辅查阳性结果分析欠详78甲本次共抽查病历：83份，无乙、丙级病历 2013年7月6日
