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1、医院感染相关常见耐药性细菌一、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）1.病原菌分布金黄色葡萄球菌（SA）通常寄居在皮肤或鼻腔（25%-30%）中，医源性MRSA感染多发生于医院或医疗机构中，特别常见于老年人和危重患者。MRSA感染主要涉及肺炎、皮肤/皮肤软组织感染、血流感染及骨感染等。在使用静脉注射药物的人群中，MRSA所引起的感染，是所有金黄色葡萄球菌所引起的感染的20%。这些在医院外的MRSA菌株，现被称为社区型的MRSA（简称CA-MRSA），不仅难以治疗，而且带有毒性。大部分混合菌株都带有毒性，这使它们的感染侵害更猛烈，在轻微的抓伤及割伤下形成在深层组织的感染及致命肺炎等2.检出现状（主
2、要以文献为参考）（1）132株MRSA的临床分布情况和耐药性分析 海南省人民医院2009年10月-2010年5月临床分离的MRSA共132株，占金黄色葡萄球菌的40.49%，主要分布在门诊（18.9%），ICU病房（14.39%），神经内科（13.64%），呼吸内科（12.88%），感染标本以痰液为主（59.54%）。所有的分离株对万古霉素都敏感；所有菌株对苯唑西林、青霉素、美洛培南、拉氧头孢、哌拉西林/他唑巴坦都耐药；对红霉素、环丙沙星、诺氟沙星、克林霉素、四环素、庆大霉素、利福平等耐药率50%。（2）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的临床和耐药性 四川大学华西医院 2002年7月-2003年1
3、月，ICU病房共发生金黄色葡萄球菌感染104例，其中MRSA感染100例，占金黄色葡萄球菌感染的95.5%，均全部使用过广谱抗生素，使用2种抗生素的占43%，接受3种侵入性操作的占58%，3种基础疾病占51%。主要用药包括万古霉素、亚胺培南/西司他丁、氧氟沙星、头孢三代、哌拉西林/他唑巴坦，共治愈41例，占41%；感染相关死亡者23例，占23%。（3）广西柳州市人民医院从2007年1月2009年12月已确诊为MRSA感染62例，其中男32例，女30例，年龄(6022.3)岁。其中肺部感染44例，皮肤和软组织感染8例，败血症6例，尿路感染4例。送检确诊的标本分别为痰液、皮肤及软组织分泌液、血液和
4、尿液。（4）CHINET细菌耐药性监测2009年中国CHINET细菌耐药性监测显示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为52.7%，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）发生率为71.7%。2010年MRSA检出率为51.7%。MRSA普遍存在于所有相关科室，以华西医院为例，从2003-2007年住院患者中分离的1478株MRSA中，ICU检出率最高（29.8%）；其余依次为普外科（17.3%），呼吸科（6.4%），神内科（6.2%），骨外科（5.3%），烧伤科（4%）等，3.易感因素及传播途径MRSA感染的高危因素包括：老年，入住ICU和护理院，人工机械通气，留置导管，广谱抗生素和
5、激素应用（尤其是氟喹诺酮类），肠外营养，透析，手术后伤口感染，毒品注射等。MRSA能在棘阿米巴内进行复制，增加数目达至1000倍。由于棘阿米巴可以制造在空气中飘浮的包囊，它成为可以在空气中传播MRSA的生物。MRSA感染主要透过直接传播，身体接触、皮肤有伤口，挤迫环境及个人卫生欠佳也有可能造成感染。而病患者的双手若接触过伤口及分泌物，有可能将病菌带到身体其他部分。健康人群也可能成为带菌者。4.耐药特点MRSA对目前已经上市的所有-内酰胺类抗菌药物耐药，其中，对庆大霉素、大环内酯类等常见抗菌药物的耐药率基本都在80%以上。MRSA对万古霉素的敏感性也逐渐降低。5.临床对策（1）用药初始合理用药可
6、显著降低MRSA感染者病死率，如：初始合理用药治疗呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumnia，VAP），可使死亡率由90%降至38%。早期有效的抗生素治疗（6h黄金时间）有效提高患者生存率，如：低血压发生后第1h内接受有效抗生素治疗者，存活率为79.9%；每延误1h，存活率平均降低7.6%。 MIC2mg/L时应改用其他有效抗菌药；对于万古霉素MIC为1-2mg/L或以上的患者增加万古霉素的剂量并不能增加疗效，而肾毒性和耳毒性的发生率均显著增高；万古霉素应限用于严重MRSA感染的患者。利奈唑胺组织穿透性好，尤其在肺泡衬液内药物浓度高，对G+球菌包括MRSA的
7、疗效和安全性良好，推荐用于各种MRSA所致感染性疾病的治疗，包括皮肤和软组织感染，肺炎、骨关节感染，中枢神经系统感染。（2）预防ICU医护人员手部金黄色葡萄球菌带菌率72.6%，MRSA占68.9%。医护人员应养成在接触每个患者后用肥皂洗手的习惯，以减少MRSA的传播机会。酒精已证实是对MRSA有效的消毒剂；季铵盐可以与酒精一并使用，以增加消毒的持久力。院内感染的防治需要定期的清洗。在二氧化碳内不可燃的酒精蒸气系统或是次氯酸钠都是经常被用来清除MRSA感染病房或植菌房间的；对住院患者进行MRSA系统监测，尤其是烧伤病区、ICU、呼吸病房、血液科和小儿科病人，一旦发现MRSA感染的病例，应及时隔
8、离治疗，严格消毒，改善病房环境，防控MRSA的暴发流行；有目的控制一些抗菌药的使用量，有望降低MRSA耐药率的增长。减少侵袭性操作，增强年老体弱患者的免疫力；医护人员检查病人前后要严格洗手消毒，有条件应用一次性口罩、帽子、手套，医疗用品要固定，以防院内交叉感染。被MRSA污染的物品，应尽可能先清洗干净，再进行消毒处理，不宜清洗的物品和有机物较多的物品应提高消毒剂作用剂量。 二、产碳青霉烯酶的细菌鲍曼不动杆菌1.病原菌分布在自然界分布广，生命力极强。约25%的正常人皮肤表面携带不动杆菌，正常人口腔黏膜、呼吸道，消化道，泌尿生殖道及医疗器具，环境等处都有不动杆菌的存在。在院内暴发流行期间，住院患者
9、咽拭子阳性率为7%-18%，气管切开者咽拭子阳性率达45%。上呼吸机患者呼吸道及皮肤表面检出率大于平时，医务人员的手、患者的枕头、床垫、桌子、床栏、门把手，水龙头等都有不动杆菌存在。环境的污染在医院感染不动杆菌的暴发流行中具有重要意义。此菌对湿热、紫外线、化学消毒剂有较强的抵抗力，常规消毒剂只能抑制其生长、不能杀灭，该菌耐受肥皂。2.检出现状不动杆菌是医务人员手上、医疗器械、物体表面最常分离到的G-杆菌。根据美国院内感染监测数据( national nosocomial infections surveillance，NNIS )以及中国院内感染病原菌调查显示，不动杆菌属在医院内感染中占第4位
10、。院内G-菌分离株中，铜绿假单胞菌排第1位，鲍氏不动杆菌次之。在临床分离的不动杆菌中，鲍氏不动杆菌占第1位。监测结果表明，呼吸道标本是鲍氏不动杆菌分离的主要来源，其次为伤口、尿液、血液标本。鲍氏不动杆菌已成为ICU的重要致病菌，且感染患者致死率可高达53.8%。3.易感因素和传播途径实施大手术、病情严重、机体抵抗力下降；免疫力缺损、应用免疫抑制剂；机械通气和介入治疗； 广谱多种类抗生素的使用是鲍氏不动杆菌医院感染产生的独立危险因素。医院的重症监护病房( ICU)； 长期卧床患者较多的脑外科；有多种基础病、机体抵抗力下降的老年病房；免疫力缺损的血液、肿瘤科等是重点监测对象，极易发生鲍氏不动杆菌的
11、暴发流行。ICU 各种引流管中鲍氏不动杆菌的感染率达70%，工作人员的手污染率为23%，消毒不完全的呼吸机、吸痰器、监测仪、湿化瓶、透析系统、内镜、医务人员的手成为院内交叉感染的重要媒介；呼吸机及滞留导管等必要的救命仪器会随着使用时间的延长，感染机会增多，危险系数加大。有文献报道， 呼吸道发生鲍氏不动杆菌率为37.5%， 医院内环境监测鲍氏不动杆菌污染率为11.8%。4.耐药特点多重耐药的鲍氏不动杆菌同时对-内酰胺类、喹诺酮类，氨基糖苷类，四环素，氯霉素等同时耐药。目前，亚胺培南仍是对其惟一有效的药物。5.临床对策改变经验性用药，合理使用抗生素。抗生素使用起点越高，耐药菌株产生速度越快，亚胺培
12、南耐药率越高。多数情况下不宜将碳青霉烯类作为一线用药，但重症患者可以首选。一般情况建议首选氨苄西林/舒巴坦或头孢哌酮/舒巴坦（含舒巴坦的复合制剂抗菌活性仅次于亚胺培南，优于其他抗生素）；如果联合氨基糖苷类，有益于减缓耐药菌的发生。对于耐亚胺培南的鲍氏不动杆菌，应使用多粘菌素E和多粘菌素B。关注耐药机制检测，定期总结本院，本地区细菌耐药结果，向临床发布，为临床用药提供依据实行策略性换药。根据细菌耐药性的变迁，有计划地将抗菌药物分期、分批交替使用。这是目前国际上控制和预防耐药菌产生的一种行之有效的方法。三、产超广谱-内酰胺酶的细菌1.病原菌的分布引起临床感染的产-内酰胺酶细菌依次为肺炎克雷伯菌、铜
13、绿假单胞菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌等。其中，大肠埃希菌发生率大约40%，肺炎克雷伯菌发生率略低一些。目前，我国发现的产ESBLs细菌以CTX-M为主，SHV型次之，TEM型少见。产ESBLs细菌主要在医院内引起感染和流行，其中，60%发生在大型医院，特别是教学医院。其不仅引起院内暴发流行，还可以向院外传播。2.易感因素和传播途径ICU、住院日延长（7d）、机械通气、导尿管和动脉管的留置、严重疾病状态（如器官移植）、不适当联合使用抗菌药物或三代头孢菌素、年龄60岁等都是导致产ESBLs细菌感染的危险因素。3.耐药特点产ESBLs的大肠埃希菌、克雷伯菌属菌株对氨基糖苷类、头孢菌素类、氟诺喹酮类耐药
14、程度明显高于非产ESBLs的大肠埃希菌、克雷伯菌属菌株。前者对酶抑制剂复合剂药物的耐药性逐年增长。大肠埃希菌、克雷伯菌属对氟喹诺酮类药物的耐药性均呈增高趋势，如氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星耐药率已超过80%。产ESBLs菌株仅对碳青霉烯类、四代头孢菌素及三代头孢菌素与-内酰胺酶抑制剂复合物敏感，其中，亚胺培南仍然为最有效的抗生素。4.临床对策（1）用药产超广谱-内酰胺酶细菌感染防治专家共识：产ESBLs细菌对各种酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯类抗菌药物敏感性较高。推荐使用的抗菌药物包括碳青霉烯类、头霉素类、酶抑制剂复合剂等。针对产ESBLs细菌引起的严重感染，多运用碳青霉烯类联合氨基糖苷类。第三
15、代头孢菌素经验性用药可导致更多产ESBLs细菌出现，从而引起产ESBLs细菌的流行，故应尽量少用第三代头孢菌素类及青霉素类抗菌药物。（2）预防加强检测和监测。住院患者中产ESBLs细菌可以在治疗过程中发展而来，对最初分离敏感的细菌，经3-4d三代头孢菌素的治疗后，有可能发展为耐药，故应对重复分离菌株重复进行药敏试验。住院患者中常规监测可有助于该菌的预防和管理。肺炎克雷伯菌产生的ESBLs可以造成新生儿病房的耐药率增高。实验者每月收集病房内空气培养、早产儿保育箱内培养、药车及洗涤槽的培养，以及医护人员手的培养均可以发现耐药菌的存在。加强隔离和消毒。医院患者和工作人员的皮肤可以有耐药菌寄居，为控制其发生和传播，医护人员应多使用一次性手套和加强洗手，减少院内交叉感染；住院患者应尽量缩短住院时间，减少侵袭性操作以及加强医疗器械的消毒灭菌。
