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1、病毒性肝炎的实验室检查与临床意义5瑶一弱0?328?吉林医学】993年第l4卷第6期病毒性肝炎的实验室检查与临床意义,sI2.于晓春康熙雄谢风(白求恩医科大学第三临床学院检验科130021)病毒性肝炎是一种以肝脏损伤为主的全身性传染病,是由多种不同的病毒所引起迄今所知主要包括下列5个类型,即甲,乙,丙,丁和戊型.其中甲塑,戊型以及后来提出的己型肝炎临床上多为急性肝炎,很少有慢性化,预后良好.一,甲型肝炎甲型肝炎病毒(HAV)经口感染,进入体内后引起急性甲型肝炎.平均潜伏期为4周,大部分病例在发病后6周可治愈,大约占0.51的病例发展为重症肝炎.该塑无慢型,一般不再感染.大约在感染后3周即潜伏期
2、终末期到急性期初期的短暂的时间内在粪便中可查到HAV.血中是在潜伏期的最后的5天左右.个别在2周左右出现HAV.在血中出现抗体的顺序是发病l周之内IgM型甲垫肝炎抗体增加,发病2厨3周开始IgG型抗体增加.IgM抗体在1个月12个月(多数在3个月)内消失,但IgG抗体能持续一生.发病3个月4个月之中可检查出IgA型HAV抗体甲肝病毒抗体效价在急性期与恢复期均可表示高值,只看抗体效价不能诊断急性甲型肝炎.另外要想测IgM型甲肝病毒抗体应在发病后1周到1个月2个月之内测定为好甲型肝炎血清学诊断可在以下4项中任l项阳性即可确诊(1)急性肝炎患者血清中可测出抗一HAV,IgM和(或)血中HAV抗原和(
3、或)RNA阳性.(2)急性期早期粪便中和(或)血中HAV抗原和(或)RNA阳性.(3)急性肝炎早期粪便经免疫电镜检出HAV颗粒者.(4)短期内HAV的总抗体或IgG效价持续上升者.从临床意义上把HAV血清标志物分成抗原与抗体检查两大类.抗体的检查有特异I窟A,IgM,IgG和总抗体,抗原检查有其壳蛋白抗原检查和与此相应的分子生物学方法一RNA检查法+即分子杂交法和PCR法等.1,HAVAg(甲型肝炎病毒抗原)检测方法有夹心ELISA或RIA.发病前2周之内粪中有75为阳性,发病l周有l8呈用性,半月后很少见阳性.2,HAVRNA(甲型肝炎病毒核糖核酸):检测方法有分子杂交法和PCR法等.其灵敏
4、度和特异性高于E1A和RIA.健康人阴性,临床意义同上项.3,抗HAVIgM抗体(HAVAb-IgM):用ELISA和RIA法检测HAVIgM抗体病毒感染后1个月左右开始血中出现,在血中一般持续3个月6个月.步部分感染者抗一HAVIgM仅呈短暂,另有一少部分感染者刚为抗一HAvIgM应答”缺失”.这样患者可在粪便中检测HAVAg和(或)HAVRNA而确诊为甲型肝炎近年来有报道IgM的再次出现,即大约有5患者有”复发”现象,使这些病例最终肝功能恢复正常,无慢性化.4,抗甲型病毒IgA抗体(HAVAbIgA):检测方法有ELISA和R1A甲肝患者粪便中HAV在急性期初期消失后,可检出特异抗-HAV
5、IgA抗体.一般能持续4个月左右.在甲肝急性期和恢复期血中也可检出抗一HAVIgA但在抗一HAVIgG阳性成人很难查出血清抗一HAVIgA.特异性抗一HAVIgA有助于反映肝受损程度.5,抗甲肝病毒IgG抗体(HAVAblgG):检测方法主要有ELISA和RIA.血中4抗一HAVgG在HAVIgM出现2周4周后在血中出现.因此在早期诊断中很少用检测HAVlgG抗体.IgG抗体在急性期后半期才出现,因此一般不推荐用于临床患甲肝病人的免疫诊断.6,抗-HAV总抗体(HAVAb):检测方法有竞争固相抗原的EL1SA或RIA法.总抗体包括IgM和IgG以及A抗体.(1)第二次检测血清效价高于前次的4倍
6、以上者表示近期感染.(2)总抗体高,IgM阳性表示近期感染.(3)总抗体高IgM阴性表示既往感染过HAV.二,乙型肝炎标记物检测1,乙肝表面抗原(HBsAg):乙肝表面抗原是乙肝病毒(HBV)的表面抗原,HBsAb阳性说明肝脏存在HBV的DNA,即表示HBV的感染状态.在急性肝炎时出现在急性肝炎的发病之前,与GPT的恢复同时消失.携带者的HBsAg滴度在HBeAg阳性病例中高于HIMAb阳性病例.在慢性肝炎病例,HIMAg的增减略先于肝炎症状的好坏.2,乙肝表面抗体(HBsAb):检测方法有EIA和RIA法.HBsAb阳性表明既往有HBV的感染,现已治愈.一般HBs抗原和抗体不共存,但在敏感的
7、RIA法测定时偶尔也共存.这种情况披解释成携带者有不同HBV亚型的重复感染,产生非中和抗体所致.3,乙肝e抗原(卸BeAg):乙肝e抗原是HBV核蛋白的抗原,HBV增殖时从感染肝细胞单独分泌到血中,以可溶性抗原的形式存在于血中.HBe抗原阳性表明血液中HBV多,感染力强.HBe抗原阳性的肝炎是活动性肝炎,HBe抗原的量可反复增高和减少.HBeAg的增减伴随着GPT的变化,但两者无相关性.4,HBe抗体(HBeAb):在急性肝炎恢复期和携带者急性发作后,HBcAg消失后血中出现HBe抗体.这种现象称HBc抗原与HBe抗体的血清转化(Seroconversion).携带者中HBe抗体阳性的病例HB
8、V量少,几乎不成?329?为感染源.5,HBc抗原,抗体系:HBcAg存在于HBV核心部分和感染细胞核内,血液中一般不呈持离状态存在,一般方法无法测定.近年建立了测定方法,首先用抗一丑日v抗体吸附HBV颗粒,经开壳剂处理后的样品移入抗一HIM固相载体内,继按双抗体夹心法进行检测.此抗原阳性表示血中有感染性的完整HBV含量丰富,提示HBV复制活跃,传染性强,预后差,恶性化倾向高抗一HBc抗体是特异性IgM,IgG和IgA三种抗体的总称.急性初次感染者可检出HBcl窑G(一),HBV1gM(+).在HBeAg出现2周lO周后可检出HBe抗体,以后持续升高.急性感染后1年内抗体滴度有所下降,便维持时
9、间很长.高滴度抗一I”IBe表明肝细胞内HBV大量复制,肝细胞受损较重,传染性较强.低滴度抗一HBc阳性若同时抗一HBs阳性者,表示对HBV有一定免疫力,但抗一HBc抗体对乙肝并不显示有保护作用,抗一狂k持续阳性可长达数十年甚至保持终身.可用抗一HBc滴度,估计乙肝的转归及预后,判断HBV复制活跃程度和持续时间.用HBe抗体又可鉴别急性或慢性肝炎一般抗一HBcIgM效价高,持续时河较短是急性肝炎,效价低而持续时间相对长,表明就是慢性肝炎.暴发型乙肝病程短,I”IBsAg很快消失,很难检出,但在多数暴发型肝炎病人抗一HBeIgM为阳性.抗一HIMIgA在急性肝炎,慢性活动性肝炎时呈阳性.慢活肝加
10、肝硬化时89阳性,但在无症状HBsAg携带者中仅占4.1,认为此抗体与肝损伤程度密切相关,即有此抗体,肝损伤程度高.6,HBVDNA:检测方法有斑点杂交法和PCR法.HBVDNA检查是直接反映HBV的存在其检测方法特异,灵敏,比如RIA法检测血清HBsAg灵敏度为10(pg),斑点法达10(pg),而PCR法达1O-330-水平(g),因此许多HBsAg和HBeAg阴性患者HBVDNA可为阳性.三,丙型肝炎病毒(HCV)HCV是单链RNA病毒.在肝组织和血液中病毒量甚少,目前用免疫法测不出抗原.临床上肝病中慢性化和恶性化倾向高而受到重视.HcV血清标志物的检测与意义:1,血中检出HCVRNA:
11、检测方法为反转录PCR法.感染者血中HcV平均滴度为1O10cID/ml,用HCVRNA有助于早期出现(即抗体尚在阳性期)急慢性丙型肝炎有临床诊断意义.连续观测中转阴说明预后较好,也可用于干扰素的疗效评价.2,抗一HCV抗体,用二抗体夹心法EIA和RIA测定.临床用于判断肝炎的病毒是否HcV,还是复合感染在急性肝炎中甲肝居多,接近60,其次为乙肝占3O以上,丙肝却其占5多些,在慢性化,恶性化倾向上,比乙肝患者占上风.在慢性HBV患者中抗HCV阳性率达34.8HCV不仅与HDV,还可与HBV,HDV和HCV双重,三重感染3,抗一HCV1gMI急性丙肝患者ALT上升后4周内即可检出抗一HCVIgM
12、,约持续l周4周.持续阳性预示转为慢性丙肝的可能性较高.目前HcV抗体试剂盒按着其抗原个数的不同而阳性率不同.初代试剂盒只包括非结构区的c1003,现己发展到非结构区511,33一c和超氧歧化酶(SOD),C22等数个抗原,抗原个数越多的试剂盒阳性率越高.四,丁,戊型肝炎病毒丁型肝炎<HDV)为缺陷性病毒,是乙肝病毒(HBV)豹专性共生体,依赖嗜肝病毒帮助方能复制和传播.困传播途径与HBV相同.标记物可为HDVAg,HDVRNA,HI)IgG等,一般在临床上与HBV标志物同时呈阳性.戊型肝炎:是由戊肝病毒经口传播感染可与甲肝相伴发生散在流行.常见甲戊肝炎合并感染病例,呈终身免疫.临床上可
13、有无黄疽型,黄疸型,急性暴发型和亚急性肝损伤等,戊肝病死率在一般病人中<5,孕妇患戊肝病死率可达lO39.五,临床选择临床上常用上述肝炎标记物来进行诊断,筛查和监测在考虑到急性肝炎的诊断时一般用HB-sAg,抗一I-IBcIgM,抗一HAVIgM和抗一HCV,这样就基本上区别急性HBV,HAV和HCV的感染,如抗一HCV阴性,但临床症状和体征提示为丙肝,应反复查抗HCV当然,要有条件可用探针法或PCR法来直接检查其病毒特异的DNA或RNA即可诊断病原病毒.筛查一般用于围产期和一些受检对象的免疫力的检查围产期应该用HBsAg和蛐BeAg检查目的在于HBsAg阳性产妇将乙肝传给新生儿,HBaAg和HBeAg均为阳性的产好其新生儿将有9O可能感染为慢性乙肝.免疫力的检查一般用HBsAg,抗一HBc和抗一HBs.监测包括慢性乙肝,婴儿随防和免疫接种效果的观察.慢性乙肝患者应检测FIBsAg,HBeAg和抗一HBe抗体来了解慢性乙肝患者或携带者是否发生血清学转变或疾病消除.婴儿随访应检测HIsAg和抗一HBs抗体.监测婴儿围产期感染的转归及处理的效果.免疫接种应检测抗一HBs抗体来了解疫苗接种盾免疫力的产生情况.(编辑郑英善)
