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1、急性重型颅脑损伤早期机械通气策略淮海医药2006年l1月第24卷第6期JHuaihaiMed,Nov.2006,V)l_124,N0.6急性重型颅脑损伤早期机械通气策略李伯恩,吴彬,王兵【摘要】目的探讨早期机械通气支持对重型颅脑损伤治疗作用的临床意义.方法对52例接受机械通气的重型颅脑损伤患者资料进行回顾性分析,分析早期机械通气前后PaO,PaCO以及GCS评分变化并对潜在性呼吸衰竭早期机械通气患者的预后与呼吸衰竭后再上机者预后进行比较.结果重型颅脑损伤患者早期机械通气可明显提高PaO,降低PaCO,提高GCS评分.呼吸衰竭前早期机械通气的神经恢复良好率为71.4,呼吸衰竭后通气好转率仅为45
2、.8.结论早期机械通气可有效的改善重型颅脑损伤的低氧血症及意识的恢复,提高患者的生存质量.【关键词】重型颅脑损伤;低氧血症;呼吸表竭;机械通气;预后【中图分类号】R651.15;459.7【文献标识码】A【文章编号】10087044(2006)060451-02TheearlystagemechanicalventilationstrategyonacuteseverecraniocerebralinjuryLIBoP.,Bin.WANGBin.(IntensiveCareUnit,7heCentralHospitaloJBengbu,Anhui233000,China)【AbstractOb
3、jectiveToinvestigatethetherapeuticeffectofearlystagemechanicalventilation(MV)onpatientswithacuteseverecraniocerebra1injury.Methods52patientsreceivingMVwereretrospective1yanalysed.ThePaO2,PaCO2andGCSafterMVwerecomparedwiththosebeforeMVinpatientsreceivingearlystageMV.Theprognosisofpatientstreatedwithe
4、arlystageMVwascomparedwiththosewhoacceptedtraditiona1MV.ResultsThevahleofPaO,andGCSwasraisedinthepatientstreatedwithearlystageMVandthatofPaCO2wasdepressed.Therateoffavorableneurologicaloutcomewas71.4inearlystageMVgroupand45.8intraditionalMVgroup.ConclusionTheearlystageMVhassignificanteffectonhypoxem
5、iaandconsciousnessrecoveryinpatientswithacuteseverecraniocerebralinjury.KeywordsSeverecraniocerebralinjury;Hypoxemia;Respiratoryfailure;Mechanicalventilation;Prognosis重型颅脑损伤患者由于呼吸中枢受损以及伤后误吸,肺部感染,神经源性肺水肿,合并胸部外伤等因素作用下,有4872%伤后出现低氧血症_】,而低氧血症的存在可加重脑组织的损害程度,造成呼吸中枢进一步抑制.机械通气的早期应用可有效阻断这一恶性循环链,降低患者的死亡率和致残率,
6、我院2000年9月2005年12月对52例重型颅脑损伤患者实施早期机械通气,现报告如下.1资料与方法1.1资料本组52例,其中男37例,女】5例,年龄1971岁,平均年龄43岁.GCS计分均<8分,其中,35分为24例,58分为28例.伤者中弥漫性轴索损伤l5例;广泛性脑脞裂伤伴混合性颅内血肿32例;原发性脑干损伤5例;24例合并肢体骨折;2例合并椎体损伤;4例颌面部损伤;脾破裂3例;肺挫伤16例;血气胸6例;人院后行开颅术18例;6例行胸腔闭式引流式.1.2方法本组52例均常规采用脱水降颅压,止血,抗感染,促脑细胞代谢,肠内外营养,全身或选择性头部亚低温,对症处理.52例均在72h内开
7、放气道并行机械通气,其中24例直接行气管切开术;26例先行气管插管,然后再行气管切开术;2例仅行气管插管.上机前患者血气分析检查提示有呼吸衰竭或潜在性呼吸衰竭,具体机械通气指征:(1)PaO<60mmHg;PaCO2>45mmHg;(2)呼吸频率>3O次/min或<810次/min;(3)虽然PaO2>60mmHg;SO2在9O95【作者单位】安徽省蚌埠市中心医院ICU,233000fg者简介】李伯恩(1962一),男,安徽蚌埠市人,副主任医师,大学.之问,但在鼻导管吸氧后PaOz及SOz呈下降趋势,有潜在性呼吸衰竭者.本组上机前有明确呼吸衰竭者28例;潜在性呼吸
8、衰竭者25例.本组运用呼吸机类型为Bird一8400,BridAVS一,BridAVS一.对于自主呼吸者采用SlMV模式;对无自主呼吸者采用A/C模式,并根据患者意识状况以及胸廓,肺部顺应性情况,结合血气分析结果,加用一定程度的PEEP(一般不超过5cmH2O)及PSV;呼吸参数设置为潮气量为815ml/kg,通气频率l418次/min,吸/呼比为1:2.吸氧浓度(FIO)4O至5O,对于通气和弥散功能严重障碍者,上机时可予以5O以上浓度的氧气,但不能超过24h,上机时常规予以美国惠普V26监护仪监测生命体征;美国强生血气分析仪以及日立71707型生化分析仪进行定时监测血气及肝肾功能,电解质,
9、以作为调整呼吸参数的依据.2结果本组52例患者机械通气时间6h24d,其中31例良好顺利脱机;死亡或自动出院21例;其中上机前有呼吸衰竭者良好率45.80A(1】/24)例;上机前有潜在呼吸衰竭者恢复良好率为71.4(20/28).通过上机前后血气分析结果及GCS计分比较,显示上机后PaO明显升高,PaO明显下降,生命体征有明显改善,GCS计分明显提高,说明早期呼吸支持有利于改善低氧血症并有利于受损脑组织功能的恢复,见表1.表1机械通气前后各指标变化情况(z-+-S)时问PaO2(kpa)PaCOz(kpa)HR(次/rain)RR(次/rain)GCS机械通气前6.820.465.580.3
10、212014.033.24.24.91.8机械通气后9.790.644.020.4880.0l7.021.0=4.05.92.2泣:与通气前比较,P<0.05?452-淮海医药2006年l1月第24卷第6期JHuaihaiMed.Nov.2006,Vo1.24,No.63讨论3.1机械通气在纠正伤后低氧血症的作用严重颅脑损伤引起的呼吸障碍,主要表现为混合型.其既与脑挫裂伤,颅内血肿直接或间接对呼吸中枢抑制有关,也与中线结构受损并发神经原性肺水肿以及患者昏迷程度较深,声关闭不全,呛咳反射减弱,分泌物或呕吐物误吸造成肺通气功能障碍有关.胸部的创伤及创伤性的休克也在不同程度上影响患者的呼吸功能
11、,而在呼吸功能障碍者中有480A72可发生低氧血症.从生理角度上分析患者脑组织虽占体重的20A,但其氧耗却是全身的2O,因此低氧血症对脑组织的损害最为明显,据统计在颅脑损伤所致死者中低氧血症的程度最重,并一直持续j.国内张赛通过对某些呼吸因素的测定和分析后指出,低氧血症与预后有关.而低氧血症的程度则与呼吸中枢及肺组织本身受损导致大气压一肺泡压力差不能有效形成密切相关.机械通气可有效的建立大气压一肺泡压力差以使肺泡处于有效的通气状态,使低氧血症一脑损害这一恶性循环链得以有效阻断.本文表1也显示机械通气后可使Pa0明显升高,Pac0下降,呼吸循环指标趋于正常,意识状况(GCS)明显改善.此外,颅脑
12、原发病及肺部损伤早期有效的处理,休克的早期纠正以及气道的早期开放也有助于低氧血症的早期纠正.3.2重型颅脑损伤机械通气的时机目前国内学者认为重型颅脑损伤患者应在未出现呼吸衰竭前给予呼吸支持.以达到以最低的能量消耗而获得最大的呼吸功能支持,以偿还氧气债使患者顺利度过1周左右的脑水肿高峰;据统计,呼吸衰竭出现前上机的预后良好率是出现呼吸衰竭后再上机者的2倍以上.本组呼吸衰竭前上机的好转率为72;而呼吸衰竭后上机好转率仅为28,因此我们认为早期机械通气可降低氧耗.有助于通气,改善低氧血症对脑组织的继发损害.因此除伤后或术后出现呼衰需立刻上机外,对于清除口鼻道分泌物以排除肺部损伤因素后,鼻导管吸氧下P
13、aO虽大于6OmmHg,SO.在9o95之间,但呈下降趋势的潜在呼吸衰竭者,也应早期予以机械通气支持.3.3机械通气的模式及参数调节的注意事项重型颅脑损伤者在机械通气的过程中应遵循个性化原则.实行早期上机早脱机.避免通气过长并发VAP影响患者疗效.对有自主呼吸者我们通常采用SIMV模式.无自主呼吸者采用A/C模式;潮气量设置为8l5ml/kg;吸呼比为1:2,呼吸频率为l218次/mln,呼吸波形以方波为主.其可缩短吸气时间,降低气道平均压力;并根据肺功能的情况给予一定程度的PEEP及PSV.在机械通气过程中应根据血气分析的结果,随时调整呼吸参数.此外还应重点注意以下几点:(1)对于上机后SO
14、z<90,予以增大潮气量加用PEEP后仍无明显改善者,可将F10调至5O以上,甚至纯氧,待s0>9O可逐渐将FIO.降至4O,纯氧吸人通常不易超过24h,以防止肺损伤.(2)在使用全身或选择性头部亚低温治疗过程中.患者体温下降机体的代谢率明显下降.CO的产生相对减少.故在机械通气过程中应根据血气分析的结果调整呼吸参数,防止PCO过低引起脑缺血.(3)PEEP的运用,本组在以中枢性呼吸衰竭为主者上机过程中,一般不使用PEEP,而对于以神经原性肺水肿以及分泌物或呕吐物误吸,肺部感染,创伤性湿肺等因素导致的ARDS为主的患者.在增加FIO:情况下,PaOz仍无改善.可加用PEEP以改善患
15、者的氧和功能.PEEP水平不宜过高,PEEP过高会影响颈内静脉回流,造成颅内压升高,故一旦血气分析提示低氧血症得以纠正并停止PEEP使用.(4)谨慎使用过度通气:过度通气通常被认为是治疗颅脑损伤后高颅压的有效措施,但天津只达石研究重型颅脑损伤的过度通气后认为过度通气时间过长可使脑血管痉挛.脑组织氧(PbtO.)明显下降.建议谨慎使用.本组对4例急性重型弥漫性轴索损伤和2例患者术中有弥漫性脑肿胀进行过度通气.通气时PaCO.控制在3.33.t.0kPa之间,通气时间不超过48h,存活4例,死亡2例.(5)人机对抗的处理:人机对抗可导致颅内压升高,并可产生气压伤,在处理可暂停使用呼吸机,采用简易呼
16、吸囊替代,首先检查呼吸管路是否存在衔接错误,气道是否有梗阻,另外还应排除患者自身因素,如:颅脑和肺部病情变化,有无尿潴留发生,本组有2例患者在呼吸机使用过程中出现张力性气胸;l例有尿潴留而导致人机对抗,经过及时处理后症状缓解.对排除上述因素后仍有人机对抗者,可静脉泵入镇静剂,必要时可加用肌松药物.综上所述,早期机械通气可改善低氧血症,防止和控制脑组织的继发损害.在使用过程中,还应重视综合抢救措施,加强脱水降颅压,促进脑细胞代谢,亚低温治疗,肠内外营养支持,床边护理等措施,防止肺部感染等并发症的发生,提高重型颅脑损伤的救治水平.【参考文献】1林江凯.颅内压增高与呼吸功能不全J.国内外医学-神经病
17、学神经外科学分册,l995,6(22):286288.2郭京,赵雅度.重型颅脑损伤临床治疗的若干问题J.中华神经外科杂志,l998,(1):6l一64.3张赛,杨树源,王明璐.等.重型颅脑外伤急性期肺动脉分流的变化及其临床意义J.中国神经疾病杂志,l996,22(3):l6o.4郁群,杜新建,沈俏梅.机械通气在颅脑外科临床应用研究J.上海医药,l998,l0(3):2324.5孙勤.胡海雷,陈笑英.机械通气在重症颅脑损伤呼吸衰竭治疗中的应用J.浙江医学,l997,(7):408409.6只达石,张赛.林欣.亚低温治疗对重型颅脑损伤急性期脑组织氧分压和脑温的影响J.中华神经外科杂志,2001,(1):3840.(收稿日期:20060425)
