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1、神经内科疾病诊疗常规-协和医院 神经内科诊疗常规神经内科门诊诊疗常规初诊 各项目要填写门诊号科室日期1详细询问病情疾病史家族史并详细记录2体检血压和内科系统必要体检神经系统体检并详细记录要求条理清楚重点突出对于病情复杂难以诊断患者及时请教上级医生主治医生以上医生必须给予指导并做相应的辅助检查对于病情较重的患者要交代病情需要留诊观察时应与急诊室医生联系3诊断将明确诊断写在右下部待诊的患者应有初步印象4处方针对性要强用药要简单无关的药不开复诊询问病情变化服药后有无不良反应并做记录2将有关辅助检查报告单粘在病历上并记载在病历中3体检如血压高应复测血压相应的内科系统必要体检神经系统阳性体征变化并详细记
2、录对于病情复杂仍难以诊断患者应安排会诊以明确诊断4诊断三次就诊应给与明确诊断5处方根据病情变化及服药后反应调整用药取药写明诊断病人是否来诊有无病情变化2将所取药物写在病历上如页有所取药物可写取药同上33-6个月患者必需复诊一次脑血管病诊疗常规 短暂性脑缺血发作TIA诊断诊断标准TIA的诊断标准起病突然持续时间短通常5-20分钟但症状24小时内恢复一般神经功能缺损也恢复常反复发作每次发作的局灶症状可较刻板颈内动脉系统TIA的诊断标准可有三偏表现即偏瘫偏身感觉障碍及偏盲主侧半球损害常出现失语有时出现偏瘫对侧一过性视觉障碍上述症状在24小时内完全消失椎基底动脉系统TIA的诊断标准表现为眩晕眼震平衡障
3、碍共济失调复视吞咽困难构音困难交叉性感觉运动障碍可有猝倒发作及短暂性全面遗忘症辅助检查 发病后做CT或MRISPECT脑血管超声以了解颅内病变及血流情况检测血流变学心电图颈动脉超声等以寻找TIA病因鉴别诊断应与局灶性癫痫美尼尔氏症晕厥等相鉴别治疗药物治疗脑血管扩容剂低分子右旋糖酐500ml静点每日一次或706代血浆治疗抗血小板聚集阿斯匹林50-300mg每日一次或噻氯吡啶250mg每日一次抗凝治疗普通肝素低分子量肝素及口服抗凝药物为常用的抗凝剂普通肝素12500单位加入10葡萄糖1000ml中以每分钟10-20滴速度缓慢静点使凝血酶原时间维持在正常值的2-25倍 低分子肝素04ml皮下注射每1
4、2小时一次 口服抗凝剂可选用新抗凝或华法令新抗凝第1天8毫克第2天为12毫克每天查凝血酶原时间和活动度以调整剂量维持量一般每日05-1毫克钙拮抗剂尼莫通10毫克每日静滴1次口服尼莫通30mg或尼莫地平40mg每日3 次椎其底动脉系统TIA可使用西比灵5mg每日1次中药活血化方瘀治疗 常用川芎丹参红花等药物手术治疗 如确定TIA是由颈部大动脉动脉硬化斑块引起狭窄约75以上者可考虑颈动脉内支架术或颈动脉内膜剥脱术或颅内-颅外血管吻合术治疗病因治疗 主要针对危险因素采用相应的措施 禁止吸烟和过度饮洒积极治疗高血压高血脂症及高血糖症合理治疗冠心病心律失常心衰和瓣膜病三工作规范门诊询问病史常规查体根据病
5、情做急诊CT检查如有条件联系收入院不能住院者给予脑血管扩容剂抗凝抗血小板凝集钙拮抗剂治疗根据病情用静点或口服同时进行常规生化检查TCD颈动脉超声检测急诊询问病史常规查体CT检查给予脑血管扩容剂静点根据化验结果可静点抗凝药口服抗血小板凝集钙拮抗剂同时进行常规生化及电解质化验ECG检查病房询问病史常规查体给予脑血管扩容剂静点根据化验结果可静点抗凝药口服抗血小板凝集钙拮抗剂注意观察治疗效果及化验结果调整用药同时血尿便生化及电解质化验ECGTCD颈动脉超声检测血流变学化验尽量寻找病因采用相应的措施 脑梗死脑血栓形成诊断一 诊断标准 发病年龄较大常伴高血压或心脏病或糖尿病史发病前可有TIA发作起病突然多
6、于安静休息时或由静态到动态时发病症状可有一定时间的进展过程主要表现为偏瘫偏身感觉障碍偏盲还常有失语CT早期多正常24-48小时后出现低密度灶二辅助检查 发病后做CT或MRISPECT脑血管超声以了解颅内病变及血流情况检测血流变学心电图颈动脉超声凝血及纤溶功能三鉴别诊断 脑出血非动脉硬化性脑梗死二 治疗一般治疗保持呼吸道通畅可吸氧严重者应机械通气肺部感染注意吸痰合理调整血压抗感染应予敏感抗生素抗炎纠正血糖保持大便通常治疗急性并发症脑水肿20甘露醇125-250ml静点每日2-4次10复方甘油250-500 ml静点每日1-2次严重者可用地塞米松10-20毫克加入甘露醇中静点癫痫使用抗痫药溶栓治疗
7、发病不超过6小时普通CT扫描未出现病灶无明显意识障碍尿激酶50万IU-200万IU溶于100-200ml生理盐水1次或2次给入速度每30分钟25万组织纤溶酶原激活物t-PA100mg快速静点抗凝治疗病程超过6小时失去溶栓机会进展性卒中低分子肝素04ml皮下注射每12小时一次使用时注意血小板记数不低于8万微升抗血小板聚集阿斯匹林50-300mg每日一次或噻氯吡啶250mg每日一次神经保护剂钙拮抗剂尼莫通10毫克每日静滴1次口服尼莫通30mg或尼莫地平40mg每日3 次脑代谢活化剂ATP胞二磷胆碱中医治疗常用川芎丹参红花等药物康复心理治疗三 工作规范门诊询问病史常规查体根据病情做急诊CT检查急重病
8、人转急诊症状轻发病时间长与静点及口服药治疗主要脑血管扩容剂抗凝抗血小板凝集钙拮抗剂治疗并向病人及家属交代病情随时可变化急诊询问病史常规查体CT检查病情较重者先保持呼吸道通畅治疗急性并发症保持生命体征平稳再进行CT检查予溶栓抗凝抗血小板聚集神经保护剂治疗如有条件转入病房同时生化及电解质化验ECG检查并向病人及家属交代病情病房询问病史常规查体向病人及家属交代病情保持生命体征平稳予溶栓抗凝抗血小板聚集神经保护剂治疗进行血尿便生化及电解质化验ECGTCD颈动脉超声检测血流变学化验MIR检查根据病因采用相应的措施同时行康复治疗也可中医治疗监护室病情危重者保持呼吸道通畅可吸氧严重者应机械通气肺部感染注意吸
9、痰合理调整血压抗感染应予敏感抗生素抗炎纠正血糖治疗急性并发症保持生命体征平稳询问病史常规查体向病人及家属交代病情予溶栓抗凝抗血小板聚集神经保护剂治疗进行生命体征血气监测脑出血一 诊断诊断标准多有高血压病史情绪激动或体力劳动时突然发病进展迅速有不同程度的意识障碍及头疼恶心呕吐等颅压高症状同时有偏瘫失语等神经系统缺损体征CT为高密度病灶CT值为75-80Hu二辅助检查 CT显示血肿大小部位中线移位破入脑室DSA寻找出血原因血液学检查血常规血生化等三鉴别诊断脑梗死糖尿病肝性昏迷药物中毒低血糖CO中毒二 治疗一般治疗保持呼吸道通畅可吸氧严重者应机械通气肺部感染注意吸痰合理调整血压血压生高时使用降压药但
10、前3天不要将血压降低到正常高限14090mmHg抗感染应予敏感抗生素抗炎纠正血糖保持大便通常降低颅压有高颅压表现予甘露醇监测心肾功能心肾功能不全者可用速尿复方甘油白蛋白止血药高血压脑出血常规不用止血药与使用肝素有关的脑出血使用鱼精蛋白和6氨基乙酸与使用法华令有关的脑出血使用冻干健康人血浆和维生素K有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲改善出血周围水肿带促进血肿吸收尼膜同每日10mg静点口服脑血平合剂合理输液无鼻饲者输入液体量一般为1500-2000mld有呕吐及使用脱水剂则另加500ml24小时尿量保持600ml以上外科治疗神经功能逐渐恶化小脑出血血肿大于10ml壳核出血血肿大于50ml或颅压明显增
11、加有可能脑疝者重症脑室出血者可考虑血肿抽吸术脑室外引流等特殊原因的出血应外科治疗康复心理治疗三 工作规范门诊询问病史常规查体根据病情做急诊CT检查如发现出血转急诊室急诊询问病史常规查体CT检查病情较重者先保持呼吸道通畅抢救病人保持生命体征平稳再进行CT检查如果有手术指征请神经外科会诊给予降低颅压补液治疗进行血生化电解质检测并向病人及家属交代病情如有意识障碍者可加抗生素病房询问病史常规查体向病人及家属交代病情保持生命体征平稳病情严重者及时向上级医师或科主任汇报进行血尿便生化及电解质化验ECGTCD颈动脉超声检测血流变学化验MIR检查治疗合并症降低颅压有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲改善出血周围水
12、肿带合理输液如生命体征平稳尽早进行康复心理治疗监护室病情危重者及时向上级医师保持呼吸道通畅可吸氧严重者应机械通气肺部感染注意吸痰合理调整血压抗感染应予敏感抗生素抗炎纠正血糖治疗急性并发症保持生命体征平稳询问病史常规查体向病人及家属交代病情治疗合并症降低颅压有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲改善出血周围水肿带合理输液如生命体征平稳尽早进行康复心理治疗进行血尿便生化及电解质化验ECG血气分析血压监测 蛛网膜下腔出血一 诊断诊断标准绝大多数90以上突然起病剧烈全头疼或头疼先位于局部很快波及全头常伴恶心呕吐短期内出现意识障碍脑膜刺激征阳性可出现不同程度的偏身感觉障碍和偏瘫体温升高辅助检查 CT检查颅脑M
13、RADSA寻找出血原因腰穿鉴别诊断高血压性脑出血脑膜炎二 治疗卧床休息4-6周保持大小便通畅避免剧烈咳嗽和有利排便保持呼吸道通畅可吸氧严重者应机械通气肺部感染注意吸痰合理调整血压镇静止痛根据病情使用镇静剂和止痛剂保持安静避免血压升高和发生再出血可应用人工冬眠配合头部降温 三脱水降颅压予甘露醇监测心肾功能心肾功能不全者可用速尿复方 甘油白蛋白地塞米松抗纤溶药物能抑制纤维蛋白溶酶原形成延缓血管破裂处血块的溶解有利于纤维组织及血管内皮细胞对破裂血管的修复常用6-氨基乙酸首次30克加入葡萄糖液1000ml24小时静点以后24gd连续2-3周也可用立止血静点脑动脉痉挛的防治尼膜同10mg加入09盐水10
14、00ml静点8-10小时避光伽玛刀治疗病因确定为脑血管畸形者急性期后应进行伽玛刀治疗外科治疗病因确诊为动脉瘤只要病情及条件允许进行外科手术或介入治疗以免发生再出血三 工作规范门诊询问病史常规查体可疑出血者CT及腰穿检查如有问题立即让病人平卧输液护送到急诊室急诊询问病史常规查体CT检查如不明确腰穿检查病情较重者先保持呼吸道通畅抢救病人保持生命体征平稳再进行CT检查给予降低颅压止血补液治疗进行血生化电解质检测并向病人及家属交代病情如有意识障碍者可加抗生素同时抗脑血管痉挛治疗针对检查结果对证治疗病房询问病史常规查体向病人及家属交代病情保持生命体征平稳病情严重者及时向上级医师或科主任汇报进行血尿便生化
15、及电解质化验ECG检测颅脑MRADSA寻找出血原因如有异常请外科会诊让病人卧床休息4-6周保持大小便通畅保持呼吸道通畅镇静止痛脱水降颅压药抗纤溶药物脑动脉痉挛的防治监护室病情危重者及时向上级医师保持呼吸道通畅可吸氧严重者应机械通气肺部感染注意吸痰合理调整血压抗感染应予敏感抗生素抗炎纠正血糖治疗急性并发症保持生命体征平稳询问病史常规查体向病人及家属交代病情治疗合并症降低颅压有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲镇静止痛抗纤溶药物脑动脉痉挛的防治进行血尿便生化及电解质化验ECG血气分析血压监测监护室诊疗常规 重症格林巴利综合征诊断1发病前有上呼吸道感染或消化道感染的前驱症状2表现为不同程度的进行性四肢无
16、力感觉障碍或颅神经麻痹3合并呼吸功能衰竭4脑脊液检查有蛋白细胞分离现象5肌电图提示神经源性损害感觉运动神经传导速度减慢治疗1发生呼吸衰竭时立即行气管插管或气管切开人工呼吸机辅助呼吸2大剂量免疫球蛋白静脉点滴剂量0204gkg天疗程35天3肾上腺皮质类固醇应用甲基强的松龙1000mgd静脉冲击3天后改为地塞米松20mgd静脉点滴后逐渐减量4选择性应用免疫抑制剂如环磷酰胺硫唑嘌呤等5加强抗感染维持水电解质酸碱代谢平衡治疗防治并发症重症肌无力危象诊断1肌无力危象常因抗胆碱酯酶药物用量不足而引起呼吸肌瘫痪可用腾喜龙静脉注射先推入2mg如症状明显好转则将其余8mg继续推入可证实为肌无力危象2胆碱能危象常
17、因抗胆碱酯酶药物过量而引起呼吸肌瘫痪此时常出现一系列毒蕈碱样反应可用腾喜龙静脉注射先推入2mg如症状加重则立即停止注入证明为胆碱能危象3反拗危象对抗胆碱酯酶药物产生耐药对腾喜龙实验无反应治疗1立即行气管插管或气管切开人工呼吸机辅助呼吸2待病情稳定后进一步区分危象类型肌无力危象加大抗胆碱酯酶药物用量胆碱能危象立即停用抗胆碱酯酶药物反拗危象立即停用抗胆碱酯酶药物并进行输液待药物在体内完全清除后再改用皮质激素或其他治疗或重新调整抗胆碱酯酶药物用量重症脑出血诊断1 典型病例发病年龄多在5070岁既往常有高血压病史2发病前多有使血压突然升高的诱因如情绪激动用力排便饱餐剧烈运动等3突发偏瘫失语等脑局灶体征
18、4常有不同程度的意识障碍头痛呕吐等颅内压升高的症状甚至出现脑疝5头颅CT影像学检查可发现高密度病灶且面积较大大于40ml脑干出血小脑出血治疗1保持安静防止继续出血2治疗脑水肿脱水降颅压常用20甘露醇250ml静点每日46次心肾功能不全时可给予甘油果糖500ml静点每12小时一次或用白蛋白速尿脱水治疗3如果血压超过平素血压过多收缩压在200mmHg以上时可适当给予温和的降压药急性期过后约两周血压仍持续过高时可系统应用降压药4外科手术年龄不太大生命体征平稳心肾功能无明显障碍血压200120mmHg符合下列情况者小脑出血血肿 10ml血肿 20ml或有脑干受压征应紧急手术治疗壳核出血血肿 50ml或
19、颅内压明显升高有可能形成脑疝丘脑出血血肿 10ml病情继续恶化者5对症支持治疗1保持呼吸道通畅必要时吸氧2防治院内获得性感染如褥疮及呼吸道感染消化道感染泌尿系感染3维持水电解质酸碱代谢平衡给予适当的肠道营养4防治心肺肾消化道等重要器官的并发症5合理应用降压药发病早期一般不用抗高血压药物重症脑梗塞诊断1大面积脑梗塞颈内动脉大脑中动脉符合脑梗塞的诊断标准出现不同程度的意识障碍进行性加重短时间内瘫痪完全早期出现海马沟回疝瞳孔改变双侧瞳孔不等大光反应迟钝或消失急性颅内压升高的表现生命体征不稳血压升高呼吸急促脉搏加快2脑干梗塞突发眩晕呕吐眼震复视饮水呛咳吞咽困难构音障碍一侧或双侧肢体或四肢瘫痪出现不同程
20、度的意识障碍进行性加重双侧瞳孔不等大或双侧瞳孔缩小伴光反应迟钝生命体征不平稳中枢性呼吸急促心率加快血压升高或降低可出现小脑扁桃体疝治疗1改善缺血区的血流供应促进微循环阻断和终止脑梗塞的进展36小时内适合溶栓治疗的可用尿激酶静脉溶栓 a 溶栓前建立静脉通道可静点20甘露醇125ml250ml b 已排除脑出血者亦可给予低分子右旋糖酐500ml静点以提高灌注压 c 静点尿激酶总量50万250万u从开始给药到停止用药总时间不超过2小时一般1小时内完成 d 尿激酶150万u溶于生理盐水50ml于30分钟内泵入若30分钟内临床即出现明显恢复或肌力恢复1级以上则不再追加 e 30分钟内给予150万u之后再
21、观察15分钟若患者临床恢复仍不明显或肌力恢复小于1级无明显出血征象可追加50100万u入盐水50ml于30分钟泵入 f 若30分钟内给予200万u之后再观察15分钟若患者临床恢复仍不明显此时需有脑动脉仍然闭塞的影像学依据方可考虑再追加2550万ug 溶栓后可给予甘露醇ml静点当日视病情予次一般使用日h 溶栓小时后给AP或抵克立得抗血小板聚集药I溶栓当日静点低右5ml以后每日500ml共10天发病后148小时不用溶栓治疗者可选用a 抗凝治疗常用低分子肝素如速避凝04 iH q12h或口服华法令b 抗血小板治疗常用AP4080mg qd或抵克立得250mg qdc 中药活血化淤治疗常用川穹嗪801
22、60mg入生理盐水500ml静点发病后12小时或24小时内最好不用葡萄糖注射液避免急性期由于高糖加重酸中毒和脑损伤保护缺血神经元常用钙离子拮抗剂如尼膜通1mgh泵入维持加用自由基清除剂神经细胞赋活剂保护半暗带以减少神经细胞死亡如VitcVitE小剂量甘露醇等2治疗脑水肿脱水降颅压常用20甘露醇250ml静点每日46次心肾功能不全时可给予甘油果糖500ml静点每12小时一次或用白蛋白速尿脱水治疗3对症支持治疗保持呼吸道通畅必要时吸氧防治院内获得性感染如褥疮及呼吸道感染消化道感染泌尿系感染维持水电解质酸碱代谢平衡给予适当的肠道营养防治心肺肾消化道等重要器官的并发症合理应用降压药发病早期一般不用抗高
23、血压药物重症脑膜炎诊断1符合各类脑膜炎的诊断标准2严重的头痛呕吐发热颈项强直进行性加重的意识障碍3可出现颅底蛛网膜粘连脑脊液循环受阻而至脑积水进行性颅内压升高甚至出现脑疝或出现相应的颅神经受累的体征治疗1针对不同的病因进行相应的病因治疗2脱水降颅压治疗常用20甘露醇250ml静点也可应用甘油果糖速尿白蛋白等3在很好地控制原发感染的情况下给予肾上腺皮质激素防止蛛网膜粘连4针对梗阻性脑积水进行性颅压升高内科治疗不理想的可行外科治疗包括侧脑室引流术去骨片减压术脑室腹腔分流术重症脑炎诊断1符合一般脑炎的诊断标准2严重的意识障碍精神症状 3进行性加重的颅内压升高甚至出现脑疝4癫痫持续状态或癫痫连续状态5
24、脑电图示广泛中度或广泛重度异常治疗1脱水降颅压治疗常用20甘露醇250ml静点每日46次可加用皮质类固醇激素治疗2癫痫持续状态的治疗吸氧防止摔伤舌咬伤立即给予安定10mg20mg静脉注射速度不超过每分钟5mg若仍不能控制发作给予 a安定40mg入5葡萄糖盐水500ml中于12小时内缓慢静点 b德巴金首次15mgkg静脉推注大于3分钟推完而后给予德巴金12mgkgh静脉 维持 c氯硝安定14mg静脉注射24小时最多不超过10mg速度每分钟不超过1mg d 鲁米钠02溶于注射用水10ml中缓慢静推每分钟不超过25mg e 5副醛1530ml儿童3mlkg或水合氯醛3g 儿童005kg 保留灌肠 f
25、仍不见效请麻醉科硫苯妥钠全身麻醉 加强吸痰保持呼吸道通畅必要时气管切开换气不足时人工呼吸机辅助呼吸3抗精神症状治疗酌情给镇静药如安定奋乃静氯丙嗪等4进行性颅压升高药物控制不理想者可行脑室穿刺引流或外科分流术5对症支持治疗维持水电解质酸碱平衡及营养代谢平衡6针对不同的病原体抗感染病因治疗脑疝诊断1小脑幕裂孔疝进行性加重的意识障碍患侧动眼神经部分或完全麻痹出现病侧瞳孔扩大光反应消失眼球外展上睑轻度下垂对侧肢体不全瘫痪肌力下降肌张力升高锥体束征随着病情发展昏迷程度加深双侧瞳孔散大四肢瘫中脑与下丘脑之间的联系终断出现一系列植物神经紊乱的症状2枕骨大孔疝颈神经根受到牵拉可引起颈后部疼痛及颈强直患者意识常
26、保持清醒瞳孔很少有改变延髓内各颅神经功能紊乱可出现心动过缓血压上升呼吸变慢等症状第四脑室底的激惹引起反复呕吐吞咽困难等突然出现使颅内压升高的诱因时可使脑疝加剧而导至呼吸骤停昏迷继以循环衰竭死亡3大脑廉下疝 病侧大脑半球内侧面后部的梗死出现对侧下肢轻瘫排尿障碍等4小脑幕裂孔上疝有四叠体受压的表现如双侧不全睑下垂双眼上视障碍瞳孔等大光反应迟钝或消失患者有不同程度意识障碍晚期可出现去大脑强直及呼吸骤停治疗1密切观察患者意识瞳孔血压脉搏呼吸体温变化2紧急应用脱水降颅压药120甘露醇250ml500ml快速滴注其它如甘油果糖速尿也可应用2血浆白蛋白对消除脑水肿也有效3激素对消除脑水肿也有效早期应用效果好
27、3有脑积水时可作脑脊液分流术紧急情况下可作脑室穿刺引流4对症支持治疗保持呼吸道通畅必要时行气管插管或气管切开术控制高热维持血压于较正常水平维持水电解质酸碱平衡呼吸功能障碍诊断肺功能损伤期1 呼吸频率2025次分 2吸空气60mmHg Pao270mmHg 3 Pao2Fio2300mmHg 4 P A-a Do2 Fio210 25-50mmHg 5 X线胸片正常 具备5项中3项即可确诊 肺功能衰竭早期 1 呼吸频率 28次分2 吸空气50mmHg Pao260mmHg3 Paco2 35mmHg4 200mmHg Pao2Fio2300mmHg5 100mmHg P A-a Do2 Fio2
28、10 200mmHg6 X线胸片示肺泡无实变或实变12肺野具备6项中3项即可确诊肺功能衰竭期1 呼吸频率 28次分呼吸窘迫 2 吸空气Pao250mmHg 3 Paco2 45mmHg4 Pao2Fio2200mmHg 5 P A-a Do2 Fio210 200mmHg 6 X线胸片示肺泡实变12肺野具备6项中3项即可确诊急性肺功能损伤ALI诊断1 急性起病2 Po2Fio2300mmHg3正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影4肺动脉嵌顿压10mmHg或无左房压力增高的临床证据急性肺功能衰竭ARDS诊断1 有引起ARDS的原发病和病因以往无肺部疾患且排除左心衰2突发性进行性呼吸窘迫每分钟呼吸频
29、率 35次常用给氧措施不能改善3 X线所见先为间质性后为肺泡弥散浸润影4 Po2Fio2200mmHg治疗1 去除病因2 吸氧尽可能较低氧浓度使Sao2 903 机械辅助通气给予呼气末正压4 加强抗感染治疗5加强营养补给6液体合理输入在血容量足够血压稳定的前提下出入量轻度负平衡-500-1000ml早期不宜补充胶体急性肾功能障碍诊断 轻度肾功能损伤1 无血容量不足2 尿量40mlh3尿Na尿肌酐正常肾功能衰竭早期1 无血容量不足2 20 mlhmlh利尿剂有效3 尿Na2030mmolL4 血肌酐2mgdl5 尿红细胞形态示多形性变化肾功能衰竭期1 无血容量不足2 无尿或少尿 尿量20mlh持
30、续6小时 利尿剂冲击后尿量不增多3 尿Na 40mmolL4 尿肌酐 2mgdl5 非少尿形肾衰尿量 600ml24h但血肌酐 72mgL尿比重1012治疗1 优质低蛋白饮食0506gkgmin碳水化合物至少100gd限制钾钠入量2 处理高血钾10葡萄糖酸钙10ml iv25GS 200mlR-I 16-20u iv drip112乳酸钠40-200ml iv伴代酸可给5NaHco3250ml iv drip钠型离子交换树脂15-20g加入25山梨醇溶液100ml口服每日3-4次3 处理代谢性酸中毒SB 01 Tid实际碳酸氢根低于15mmolL给予5 NaHco3 100ml-250ml i
31、v drip4 控制感染血压5 营养支持6 扩张肾动脉改善肾供血多巴胺2-5gKgmin泵入维持7 透析指征急性肺水肿血钾大于65mmolL无尿2天或少尿4天以上PH小于72BUN大于60-80mgdlCre大于6mgdl尿毒症症状如尿毒症脑病出血性胃炎尿毒症性心包炎8 肾损害药物如抗生素甘露醇H2 受体阻滞剂脑组织保护剂脑复康FDP慎用减量或停用外周循环功能障碍诊断 循环损伤期1 无血容量不足2 MAP60mmHg3 尿量40mlh4 低血压时间持续4小时以上 循环衰竭早期1 无血容量不足2 50mmHgMAP60mmHg3 20mlh 尿量 40mlh4 肢端冷或暖5 无意识障碍 循环衰竭
32、期1 无血容量不足2 MAP50mmHg3 尿量 20mlh4肢端冷或暖5 多有意识恍惚治疗1去除休克诱因积极治疗原发病2保暖吸氧保持呼吸道通畅维持水电解质酸碱平衡3补充血容量在心功能允许的情况下快速补液短时间内输入等渗盐水或平衡盐溶液10002000ml监测中心静脉压根据中心静脉压调整输液速度和输液量输入晶体液的同时补充胶体液如低分子右旋糖酐血定安等4血管活性药物的应用积极补液治疗后血压仍不能回升可使用升压药物协助提升血压常用多巴胺2510gkgmin血容量已基本补足血压已维持在正常范围但病人仍存在组织灌流不足时可适当应用血管扩张药如酚妥拉明硝普钠等5感染性休克和严重休克时可适当应用皮质类固
33、醇药物癫痫持续状态诊断1最常见于强直阵挛性发作2表现为强直阵挛性发作的连续反复出现间歇期意识障碍以后症状渐加重发作时间延长间隙缩短昏迷加深3出现严重的植物神经症状如高热大汗心动过速或心律紊乱呼吸加快或不规则血压早期升高后期下降腺体分泌增多上呼吸道阻塞引起紫绀4瞳孔散大光反应消失角膜反射消失全身肌张力升高5进行性加重的脑水肿脑缺氧若不及时控制则可致残或死亡治疗1吸氧防止摔伤舌咬伤2立即给予安定10mg20mg静脉注射速度不超过每分钟5mg3若仍不能控制发作给予 a安定40mg入5葡萄糖盐水500ml中于12小时内缓慢静点 b德巴金首次15mgkg静脉推注大于3分钟推完而后给予德巴金12mgkgh
34、静脉 维持 c氯硝安定14mg静脉注射24小时最多不超过10mg速度每分钟不超过1mgd 鲁米钠02溶于注射用水10ml中缓慢静推每分钟不超过25mg e 5副醛1530ml儿童3mlkg或水合氯醛3g 儿童005kg 保留灌肠 f仍不见效请麻醉科硫苯妥钠全身麻醉 4加强吸痰保持呼吸道通畅必要时气管切开换气不足时人工呼吸机辅助呼吸5对症支持治疗维持水电解质酸碱平衡及营养代谢平衡6脱水降颅压治疗改善脑水肿常用20甘露醇250ml静点肝功能障碍诊断肝功能损伤早期SGPT 正常两倍342molL 20mgdl 血清总胆红素 171molL 10mgdl 肝功能损伤期SGPT 正常两倍血清总胆红素 2
35、0mgdl肝功能衰竭期1 肝性脑病治疗1停用对肝功能有损伤的药物2适当应用护肝药如肝泰乐3肝性脑病的治疗消除诱因如控制感染及上消化道出血避免快速利尿禁用慎用镇静药减少肠内毒物的生成和吸收合理饮食减少蛋白质的用量b保持大便通畅必要时灌肠或导泻c抑制细菌生长如口服甲硝唑促进有毒物质的代谢清除纠正氨基酸代谢的紊乱a降氨药物如谷氨酸钾谷氨酸钠精氨酸等b支链氨基酸的应用cGABABZ复合受体拮抗药对症支持治疗人工气道及机械通气的指征气管插管1呼吸心跳骤停2保持呼吸道通畅便于清除气管支气管内分泌物为供氧呼吸器使用及气管内给药提供条件3呼吸抑制呼吸衰竭呼吸肌麻痹者4喉头水肿急性咽喉炎喉头粘膜下血肿颈椎骨折主
36、动脉瘤压迫或侵犯气关壁者应慎用或禁用气管切开1需保留气管插管时间较长的病人大于两周2需保留气管插管而清醒可进食的病人3昏迷或严重肺部并发症或病变痰多不易咳出或吸出有发生窒息的危险者4昏迷病人伴吞咽失常易产生误吸或心肺脑复苏的后期长期昏迷不醒的植物人5上呼吸道梗阻所致的呼吸困难机械通气1呼吸性酸中毒PH值降到72以下若患者有急性呼吸衰竭的表现无论PH值的高低均需气管插管并开始机械通气2当Fio250Po260mmHg时3各种原因引起的急性呼吸衰竭4相对禁忌症急性心肌梗塞尤其是右心梗塞大咯血不止者胃肠功能障碍诊断胃肠功能损伤早期1腹部胀气2肠鸣音减弱胃肠功能损伤期1高度腹部胀气2肠鸣音近于消失胃肠
37、功能衰竭期1麻痹性肠梗阻2应激性溃疡出血两项中具备一项即可治疗1胃肠胀气给予胃肠减压肛管排气2消化道出血的治疗平卧吸氧保持呼吸道通畅下胃管若为大出血大于500ml禁食若出血量不大鼻饲白奶少量100200ml多次补充血容量若为大出血查血型配血输血监测血压血色素肠鸣音输血指征血色素小于70克升b收缩压小于8090mmHgc 大量呕血或便血出现周围循环衰竭止血药a凝血酶20003000u配成50500uml胃管入QhQ6H 根据严重程度 b立止血12u iv Bid 5 胃粘膜保护剂 aH2受体阻滞剂高龄肝肾功能不全者慎用 b质子泵阻滞剂 洛赛克120mg2mlh泵入维持 生理盐水48ml2mlh泵
38、入维持脑血肿穿刺术操作规范根据CT片定位选择穿刺部位 剃头备皮龙胆紫标记穿刺点常规无菌消毒铺巾2普鲁卡因局部麻醉以骨锥穿透颅骨将引流管置于血肿中央抽吸陈旧性出血避免空气进入颅内抽吸总量不超过70ml尿激酶6000u加入生理盐水1ml中注入血肿腔内固定引流管24小时后再次抽吸每日一次连续3日引流管保留5-7天后拔除 腰椎穿刺术常规患者侧卧位头向前屈两髋屈曲两手包紧膝部使腰椎后凸常规无菌消毒局部皮肤戴无菌手套铺洞巾以3-4椎间隙双髂前上棘连线为穿刺点予1-2普鲁卡因于穿刺部位行皮内皮下麻醉针体垂直于脊背平面于穿刺点入皮慢慢进针约4-5cm阻力突然降低即已穿过硬脊膜拔出针芯转动针尾可见脑脊液流出接侧
39、压管嘱患者慢慢伸直下肢头部侧压后如压力不高可放出送检的脑脊液若压力过高不再放液以防发生脑疝拔出穿刺针以消毒纱布覆盖穿刺处胶布固定嘱病人去枕平卧4-6小时股静脉设管操作规范会阴部备皮检查皮肤有无破溃及感染灶病人平卧以腹股沟韧带下2cm股动脉内侧1cm处为穿刺点常规无菌消毒铺巾2普鲁卡因局部皮下麻醉穿刺针与皮肤成30-45度夹角入皮针尖对准脐部进针同时给予负压穿刺针进入股静脉后入导丝扩皮设管证实设管进入股静脉后缝针固定3M贴覆盖设管保留2周后更换设管 脑室引流操作规范家属同意签字头部备皮平仰卧选择穿刺点发际上2cm中线旁开2cm以右侧半球为首选常规无菌消毒铺巾局麻下垂直颅骨穿刺放置硅胶引流管对准鼻
40、尖放置深度为5-7cm见脑室液流出为准接脑室引流装置注意固定高度放置时间为一周左右每日放脑室液一次每二日送脑室液常规化验一次cvp监测操作规范连接压力装置调整监护仪中cvp位置与病人深静脉射管的连接测试通畅压力感受器固定于病人腋中线平行位置关闭连接病人端打开通大气端测试0点关闭通大气端打开通病人端待病人平静后所测的值为cvp如果病人体位变化或管路故障需要重新测试0点 西门子监护仪CVP正常值为0-6mmHgAPACHE 急性生理学评分 分值 0 1 2 3 4 体温直肠36384 34359 32339 30319 209 385389 3940 41平均动脉压 mmHg 70109 1101
41、29 130159 160 5069 49心率次分 60100 101139 140179 180 5559 4054 39呼吸次分 1224 1011 69 3549 5 2534 50 Pao2 mmHg 75100 6575 6065 60动脉血PH 735745 725734 715724 705714 705 746759 76Na mmolL 135145 146151 152156 157166 167 1720134 111119 110K mmolL 3555 5661 6271 72 3 34 2529 25Cr mmolL 0515 1618 1933 34 05Hct 男性 4050 50154 541599 60 女性 3545 451498 499549 55WBC 109L 410 101199 20399 40 139 1 GCS昏迷评分
