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1、疑难病例讨论记录时间：2010-01-22 15:00地点：神经内科医护办公室参加人员：*主任医师 *科主任 *主治医师 *医师 *医师 *护士长 *护师 *护士 *护士 等患者姓名：* 性别：男 年龄：43 住院号：35001078诊断大面积脑梗死讨论记录：*汇报病史：患者*，男 ，43岁。因突然神志不清，右上下肢不能活动伴呕吐3小时余于2012年1月20日15时入院。入院前3小时，患者在看电视时，突然出现神志不清，呕吐，呕吐为胃内容物，家人发现口角歪斜，右上下肢不能活动。当地诊疗，发现血压增高具体不详，遂入院。病程中无抽搐，无大便失禁，有小便失禁。嗜酒一日3饮，10余年饮酒史，吸烟每日1包
2、。急诊颅脑CT提示左侧脑叶脑沟变浅。入院检BP194 /140 mmHg神志模糊，烦躁。抬入病房。眼球活动正常，双瞳孔等大等圆直径2.5mm，光反应灵敏。右侧鼻唇沟变浅，伸舌不配合，右上下肢落鞭征阳性，肌张力低，腱反射减弱，病理征未引出。针刺觉不配合，颈软，克布氏征阴性。心率104次/分，律不齐，偶闻早搏。辅助检查：颅脑CT：左额叶脑沟变浅。EKG：窦性心动过速，左心室肥大，ST-T变化。血糖：5.8mmol/L血电解质正常。入院予吸氧心电监护测生命体征记录24小时出入量，脱水降颅压，清除自由基，维持水电解质酸碱平衡，防治感染、应激性溃疡、坠积性肺炎等并发症。20小时后复查颅脑CT 示左额叶颞
3、叶枕叶大片低密度灶，左脑室受压，中线结构右移，提示左大脑半球大面积梗死。 *科主任：大家讨论：1、患者发病病因 2、是否适宜溶栓 3、可能出现哪些并发症，4、治疗手段 5、预后判断，6、护理、观察注意哪些内容 7、个人见解。*医师：中国脑血管病防治指南：1、 确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在(超过1小时)、且比较严重(NIHSS 722) 。2、 开始治疗应该在症状出现36 小时之内。3、体检没有发现活动出血或者外伤(如骨折)的证据， 既往3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，3周内无胃肠或泌尿系统出血，4、周内没有大的外科手术，1周内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。5、血压不能太高
4、(收缩压小于185mmHg ，舒张压小于110mmHg) 。6、 没有口服抗凝，或者抗凝者应该INR1.5 ；48 小时内接受过肝素治疗者APTT 必须在正常范围内；血小板计数100000mm3 。7、血糖浓度50mg/dl(2.7mmol/L) 。8、没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。9、 CT 没有明显梗死征象。10、 患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险，需有患者家属或患者代表签署知情同意书。11、排除TIA 。使用尿激酶对发病6小时以内的急性缺血性脑血管病有肯定的效果。使用方法为：发病6小时内，150 万单位，30 分钟内静脉点滴。适应证：年龄小于75 岁；发病6小时内；cT 排除颅内
5、出血和与神经功能缺失相应的低密度责任病灶；神志清楚或轻度嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍；血压控制在180 100mmHg 以下；排除TIA 。禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既往有上述病史者；体温39C 以上，有意识障碍；有纤溶禁忌者；全身状况欠佳。但是其疗效和安全性仍需要进行更大样本的观察。该患者发病时间3小时，时间符合溶栓，入院血压195/140mmhg有长期大量饮酒史，肝功能、凝血机制受损害可能性较大，CT额叶脑沟变浅，神志模糊烦躁，溶栓危险性较大，弊大于利。*医师：溶栓危险性较大，指证不明确。心电图提示房颤，溶栓效果也不好，常规治疗，脱水降颅压维持水电解质酸碱平衡，保
6、持呼吸道通畅，防治坠积性肺炎，尿路感染，防治应激性溃疡，及癫痫发作等并发症。*主治医师1、该患者中年男性，急性起病，经20小时颅脑CT证实为左侧大脑半球大面积梗死。2、溶栓禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既往有上述病史者；体温39C 以上，有意识障碍；有纤溶禁忌者；全身状况欠佳。根据病史特征，我同意刚才两位医师的意见。3、血压控制一般收缩压在185mmhg左右，舒张压105左右，目前已经达到目标。呼吸道保持通畅，防治，4、抗凝治疗关于静脉应用肝素及皮下应用低分子量肝素的研究均未表明治疗的有效性。但是专家委员会建议在下列情况下仍然可使用肝素抗凝:(1)心源性栓塞;(2)凝血性疾病
7、,如蛋白和蛋白异常;(3)有症状颅外动脉夹层动脉瘤;(4)有症状颅内及颅外动脉狭窄;(5)静脉窦血栓形成。*护士长：该患者病情重，并发症发生几率较高，吸入性肺炎肺炎是卒中后常见的并发症,其中吸入性肺炎最常见,15%25%的卒中患者死于这一并发症。吞咽困难的患者应及早放置胃管,鼻饲可以预防吸入性肺炎。协助翻身，改变体位或进行肺部物理治疗,预防坠积性肺炎。雾化吸入，防治褥疮，防治尿路感染，护理密切观察生命六征。*主任医生：大家讨论的很好很热烈，该患者大面积脑梗死诊断明确，溶栓指证不符合，治疗上予脱水降颅压维持水电解质酸碱平衡，隔日检查电解质肾功能，控制血压。防治各种并发症，加强监护和护理，告知病人
8、家属病情，加强沟通，争取家人配合。记录：*2012-01-22下面为朱自清的散文欣赏，不需要的朋友可以下载后编辑删除！谢谢！荷塘月色作者: 朱自清这几天心里颇不宁静。今晚在院子里坐着乘凉，忽然想起日日走过的荷塘，在这满月的光里，总该另有一番样子吧。月亮渐渐地升高了，墙外马路上孩子们的欢笑，已经听不见了；妻在屋里拍着闰儿，迷迷糊糊地哼着眠歌。我悄悄地披了大衫，带上门出去。沿着荷塘，是一条曲折的小煤屑路。这是一条幽僻的路；白天也少人走，夜晚更加寂寞。荷塘四面，长着许多树，蓊蓊郁郁的。路的一旁，是些杨柳，和一些不知道名字的树。没有月光的晚上，这路上阴森森的，有些怕人。今晚却很好，虽然月光也还是淡淡的
9、。路上只我一个人，背着手踱着。这一片天地好像是我的；我也像超出了平常的自己，到了另一世界里。我爱热闹，也爱冷静；爱群居，也爱独处。像今晚上，一个人在这苍茫的月下，什么都可以想，什么都可以不想，便觉是个自由的人。白天里一定要做的事，一定要说的话，现在都可不理。这是独处的妙处，我且受用这无边的荷香月色好了。曲曲折折的荷塘上面，弥望的是田田的叶子。叶子出水很高，像亭亭的舞女的裙。层层的叶子中间，零星地点缀着些白花，有袅娜地开着的，有羞涩地打着朵儿的；正如一粒粒的明珠，又如碧天里的星星，又如刚出浴的美人。微风过处，送来缕缕清香，仿佛远处高楼上渺茫的歌声似的。这时候叶子与花也有一丝的颤动，像闪电般，霎时
10、传过荷塘的那边去了。叶子本是肩并肩密密地挨着，这便宛然有了一道凝碧的波痕。叶子底下是脉脉的流水，遮住了，不能见一些颜色；而叶子却更见风致了。月光如流水一般，静静地泻在这一片叶子和花上。薄薄的青雾浮起在荷塘里。叶子和花仿佛在牛乳中洗过一样；又像笼着轻纱的梦。虽然是满月，天上却有一层淡淡的云，所以不能朗照；但我以为这恰是到了好处酣眠固不可少，小睡也别有风味的。月光是隔了树照过来的，高处丛生的灌木，落下参差的斑驳的黑影，峭楞楞如鬼一般；弯弯的杨柳的稀疏的倩影，却又像是画在荷叶上。塘中的月色并不均匀；但光与影有着和谐的旋律，如梵婀玲上奏着的名曲。荷塘的四面，远远近近，高高低低都是树，而杨柳最多。这些树
11、将一片荷塘重重围住；只在小路一旁，漏着几段空隙，像是特为月光留下的。树色一例是阴阴的，乍看像一团烟雾；但杨柳的丰姿，便在烟雾里也辨得出。树梢上隐隐约约的是一带远山，只有些大意罢了。树缝里也漏着一两点路灯光，没精打采的，是渴睡人的眼。这时候最热闹的，要数树上的蝉声与水里的蛙声；但热闹是它们的，我什么也没有。忽然想起采莲的事情来了。采莲是江南的旧俗，似乎很早就有，而六朝时为盛；从诗歌里可以约略知道。采莲的是少年的女子，她们是荡着小船，唱着艳歌去的。采莲人不用说很多，还有看采莲的人。那是一个热闹的季节，也是一个风流的季节。梁元帝采莲赋里说得好：于是妖童媛女，荡舟心许；鷁首徐回，兼传羽杯；欋将移而藻挂
12、，船欲动而萍开。尔其纤腰束素，迁延顾步；夏始春余，叶嫩花初，恐沾裳而浅笑，畏倾船而敛裾。可见当时嬉游的光景了。这真是有趣的事，可惜我们现在早已无福消受了。于是又记起西洲曲里的句子：采莲南塘秋，莲花过人头；低头弄莲子，莲子清如水。今晚若有采莲人，这儿的莲花也算得“过人头”了；只不见一些流水的影子，是不行的。这令我到底惦着江南了。这样想着，猛一抬头，不觉已是自己的门前；轻轻地推门进去，什么声息也没有，妻已睡熟好久了。在北京住了两年多了，一切平平常常地过去。要说福气，这也是福气了。因为平平常常，正像“糊涂”一样“难得”，特别是在“这年头”。但不知怎的，总不时想着在那儿过了五六年转徙无常的生活的南方。
13、转徙无常，诚然算不得好日子;但要说到人生味，怕倒比平平常常时候容易深切地感着。现在终日看见一样的脸板板的天，灰蓬蓬的地;大柳高槐，只是大柳高槐而已。于是木木然，心上什么也没有;有的只是自己，自己的家。我想着我的渺小，有些战栗起来;清福究竟也不容易享的。这几天似乎有些异样。像一叶扁舟在无边的大海上，像一个猎人在无尽的森林里。走路，说话，都要费很大的力气;还不能如意。心里是一团乱麻，也可说是一团火。似乎在挣扎着，要明白些什么，但似乎什么也没有明白。“一部十七史，从何处说起，”正可借来作近日的我的注脚。昨天忽然有人提起我的南方的诗。这是两年前初到北京，在一个村店里，喝了两杯“莲花白”以后，信笔涂出来
14、的。于今想起那情景，似乎有些渺茫;至于诗中所说的，那更是遥遥乎远哉了，但是事情是这样凑巧：今天吃了午饭，偶然抽一本旧杂志来消遣，却翻着了三年前给S的一封信。信里说着台州，在上海，杭州，宁波之南的台。这真是“我的南方”了。我正苦于想不出，这却指引我一条路，虽然只是“一条”路而已。-朱自清一封信燕子去了，有再来的时候;杨柳枯了，有再青的时候;桃花谢了，有再开的时候。但是，聪明的，你告诉我，我们的日子为什么一去不复返呢?是有人偷了他们罢：那是谁?又藏在何处呢?是他们自己逃走了罢：现在又到了哪里呢?我不知道他们给了我多少日子;但我的手确乎是渐渐空虚了。在默默里算着，八千多日子已经从我手中溜去;像针尖上
15、一滴水滴在大海里，我的日子滴在时间的流里，没有声音，也没有影子。我不禁头涔涔而泪潸潸了。-载自匆匆这时我们都有了不足之感，而我的更其浓厚。我们却只不愿回去，于是只能由懊悔而怅惘了。船里便满载着怅惘了。直到利涉桥下，微微嘈杂的人声，才使我豁然一惊;那光景却又不同。右岸的河房里，都大开了窗户，里面亮着晃晃的电灯，电灯的光射到水上，蜿蜒曲折，闪闪不息，正如跳舞着的仙女的臂膊。我们的船已在她的臂膊里了;如睡在摇篮里一样，倦了的我们便又入梦了。那电灯下的人物，只觉像蚂蚁一般，更不去萦念。这是最后的梦;可惜是最短的梦!黑暗重复落在我们面前，我们看见傍岸的空船上一星两星的，枯燥无力又摇摇不定的灯光。我们的梦醒了，我们知道就要上岸了;我们心里充满了幻灭的情思。-载自桨声灯影里的秦淮河近几年来，父亲和我都是东奔西走，家中光景是一日不如一日。他少年出外谋生，独力支持，做了许多大事。那知老境却如此颓唐!他触目伤怀，自然情不能自已。情郁于中，自然要发之于外;家庭琐屑便往往触他之怒。他待我渐渐不同往日。但最近两年的不见，他终于忘却我的不好，只是惦记着我，惦记着我的儿子。我北来后，他写了一信给我，信中说道，“我身体平安，惟膀子疼痛利害，举箸提笔，诸多不便，大约大去之期不远矣。”我读到此处，在晶莹的泪光中，又看见那肥胖的，青布棉袍，黑布马褂的背影。唉!我不知何时
