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1、首 次 病 程 记 录2007年8月26日11:30时主诉:头晕,四肢、颈痛20余天现病史:患者20天前无明确诱因下出现头晕,四肢、颈部疼痛,当时未作重视,自行按摩,症状无明显改善。于8月20日到佛山市第一人民医院门诊就诊,考虑为血管硬化,予通血管对症治疗,具体用药不明,症状无明显改善。8也23日到我院门诊就诊,诊断为头晕查因,予注射复方麝香注射液及能量合剂,症状好转不明显。昨日患者不慎跌到,于今日再次到我院门诊就诊,患者诉仍有头晕,四肢及颈部疼痛,考虑病情反复,现收入院进一步诊治。入院时症见:神志清,精神一般,头晕,无天旋地转感,四肢及四肢关节疼痛,双上肢为甚,无胸翳、恶心,无发热,无耳鸣,
2、无气促、心悸,无构音障碍,纳眠可,二便调。既往史:2006年8月在我院行右胫腓骨中上段骨折手法复位术,否认高血压、心脏病、糖尿病病史;否认肝炎、结核等传染病史。过敏史:否认药物过敏病史。体格检查: T37.3 P88次/分 R20次/分 BP100/58mmHg神志清,精神一般,形体适中,呼吸顺,无发绀,自动体位,查体合作,对答合理。全身皮肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,枕部有一43大小血肿,咽充血(),双侧扁桃体无肿大。颈软,气管居中,双甲状腺无肿大,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音稍粗,双肺未闻及干湿罗音。心率88次/分,律整,未闻及病理性杂音。腹软,全腹无压痛及反跳痛,全腹未扪及
3、包块,肝脾肋下未触及,腹水征阴性,肠鸣音存,双肾区无叩击痛。四肢、脊柱无畸形,颈丛牵拉试验(),压顶试验(),双下肢无浮肿,双下肢肌力正常,右上肢肌力IV级,肌张力正常,生理反射存,病理反射未引出。舌暗红,苔腻,脉弦。专科情况:神志清,查体合作。一般仪表行为无异常,理解力、记忆力、计算力、判断力、定向力无异常。未查及妄想、幻觉。构音清晰,无失语,对答合理。视力粗测正常,视野、眼底未查。双侧眼裂等大,眼球无异常凸出或凹陷,双眼姿居中,眼球向各方向运动充分,双瞳孔直径3mm,直接、间接对光反射存,无眼震及复视。双面部针刺觉对称,双侧咬肌、颞肌无萎缩或假性肥大,咀嚼动作对称有力,张口下颌无偏歪。双侧
4、角膜反射正常,下颌反射未引出。双侧额纹对称,双侧鼻唇沟对称,双侧皱眉、闭目好,示齿口角无偏歪,舌前2/3味觉未查。双耳听力粗测无异常,音叉试验未查,无耳鸣,眩晕,无天旋地转感,前庭功能未查。构音清晰,无鼻音,饮水无呛咳。悬雍垂居中,双侧软腭提升有力,双侧咽反射存,舌后1/3味觉未查。伸舌居中,无舌肌萎缩或震颤。姿势、步态未查。全身肌肉无萎缩或假性肥大,双下肢肌力正常,右上肢肌力IV级,肌张力正常,双侧指鼻试验准确,双侧跟膝胫试验准确,双侧快复轮替试验灵活。无抽搐、阵挛、肌阵挛、手足徐动和舞蹈动作等不自主运动。双侧腱反射正常。颈丛牵拉试验(),压顶试验()。 实验室检查:未复。心电图检查:未复。
5、影像学检查:未复。诊断依据: 中医辨病辨证依据:患者因头晕,四肢颈痛20余天入院,入院时症见:神志清,精神一般,头晕,无天旋地转感,四肢及四肢关节疼痛,双上肢为甚,无胸翳、恶心,无发热,无耳鸣,无气促、心悸,无构音障碍,纳眠可,二便调。因患者年老体弱,脾胃受损,运化失健,津液聚为痰湿,痰浊中阻,气机升降失调,清阳不升,浊阴不降,而为眩晕,肝肾亏虚,脉络不通,气血不足,则颈部及四肢关节疼痛,舌暗红,苔黄腻,脉弦是内有痰淤之象。鉴别诊断:1、中风:多见于老年人,一般有高血压或糖尿病等基础病史,以卒然仆倒,不省人事,口角歪斜,半身不遂,言语不利或謇涩,偏身麻木等为主要表现。本病以眩晕为主要表现,半身
6、不遂,偏身麻木等不明显,故不支持中风诊断。2、厥证:厥证以卒然仆倒,不省人事,面色苍白,或伴有肢体抽搐,移时始醒,醒后如常人,或一厥而不省为特点。本病以眩晕为主要特点,无不省人事,故不支持厥证。3、痫证:痫证为发作性疾病,以卒然仆倒,不省人事,两目上视,肢体抽搐,或口中猪羊叫声,移时始醒,醒后如常人。本病发病以眩晕为主要特点,无上述特点,故不支持痫证。 西医诊断依据:1、 患者女性,92岁。2、 四肢及颈部疼痛20余天入院,入院时症见:神志清,精神一般,头晕,无天旋地转感,四肢及四肢关节疼痛,双上肢为甚,无胸翳、恶心,无发热,无耳鸣,无气促、心悸,无构音障碍,纳眠可,二便调。3.查体:颈软,气
7、管居中,双甲状腺无肿大,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音稍粗,双肺未闻及干湿罗音。心率88次/分,律整,未闻及病理性杂音。腹软,全腹无压痛及反跳痛,全腹未扪及包块,肝脾肋下未触及,腹水征阴性,肠鸣音存,双肾区无叩击痛。四肢、脊柱无畸形,颈丛牵拉试验(),压顶试验(),双下肢无浮肿,双下肢肌力正常,右上肢肌力IV级,肌张力正常,生理反射存,病理反射未引出。鉴别诊断:a) 脑血管意外:支持点: 有眩晕症状,急骤起病。 不支持点:无高血压、糖尿病等脑血管意外基础病,无神经系统受损症状和体征。结论:可排除。b) 椎基底动脉供血不足:支持点:有眩晕症状, 无耳鸣。 有颈部疼痛不支持点:无眼震,无头痛等脑功能损
8、害。结论:不能排除。入院诊断: 中医诊断: 疾病诊断:眩晕 证候诊断:痰淤阻络 西医诊断:1、眩晕查因:椎基底动脉供血不足? 2、骨质疏松症诊疗计划:1、内科II级护理;2、完善入院检查,如三大常规、生化检查、胸片、头颅CT等以协助诊疗;3、调情志,避风寒,忌肥甘厚腻;4、西医予改善微循环、营养神经、对症支持治疗;5、中医活血通络、补益肝肾为法,方药待拟。签名: /曾维再2002-9-27 主治医师查房患者诉头晕好转,仍有胸翳,恶心,双下肢乏力,右侧重于左侧,无发热、抽搐,时有耳鸣,无气促、心悸,无构音障碍,纳可,二便通畅。舌暗红,苔白腻,脉弦。查体:神志清,对答合理,查体合作。双眼向左侧凝视出现旋转性眼震,无复视。四肢肌张力正常,双上肢肌力级,左下肢肌力级,双下肢肌力-级。双侧指鼻试验准确,双侧跟膝胫试验欠准确,右侧Babinski,s sign(+),左侧Babinski,s sign(),右侧Chaddock,s sign(+)。头颅CT示:脑萎缩。患者年老,慢性支气管炎病史及胃炎病史,因头晕半天入院,结合体征,考虑:1、椎基底动脉供血不足,2、未排除脑梗塞。必要时做头颅MR以时确诊断。因患者有胸翳不适,故急查心梗二项排除急性心梗。目前治疗以改善微循环、止眩为主。中医属风痰上挠之证,治疗以健脾、化痰、熄风为法,方用半夏白术天麻汤加减。 签名: