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1、入 院 记 录姓名：XXX 工作单位：性别：男性 住 址：年龄：61岁 入院日期：2013年1月12日14时30分职业：职工 病历采集日期：2013年1月12日14时35分籍贯： 病历供诉者：患者本人及家属民族：汉族 病史可靠程度：可靠婚姻：已婚 主诉：突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。现病史：患者1天前早晨9:00左右无明显诱因突发性言语不清、右侧肢体活动不灵，伴头昏，无肢体麻木、视物旋转、剧烈头痛、意识障碍、抽搐、耳鸣、听力下降；无口角歪斜、饮水呛咳；心悸、胸闷、恶心、呕吐等不适，症状持续约10分钟，缓解后一切活动如常；今晨04：00时患者上述症状再次发作，症状持续4-5分钟，遂来我院就
2、诊，头颅MRI提示有少许许缺血灶；头颅CT：C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；现为进一步诊治，我科会诊后以“短暂性脑缺血发作”收住院，病程中患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。既往史：有“高血压”病史3余年，最高测血压为190/100mmHg，服用欣络平、贝他乐克、尼群地平治疗，血压控制不平稳。有胃出血病史，否认“心脏病、糖尿病”病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。2007年“车祸”至三根肋骨骨折，行脾脏功除手术，有输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。个人史：出生于XX，工作于XXX并居住至今。否认近期疫区疫水接触史，否认工业毒物及放
3、射性物质接触史。吸烟30余年，每日约20支，否认饮酒史，否认冶游史。婚姻生育史：1977年结婚，育有1子，配偶及儿子均体建。家族史：父母已逝，身体健康。否认家族性遗传性疾病史及传染病史。病史提供者：体 格 检 查体温36.7，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。一般情况：发育正常，营养中等，神清清楚，查体合作，对答切题，步入病房。皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可。无水肿，温度及湿度正常。淋巴结：全身浅表淋巴结末扪及肿大。头部五官：头颅五官正常，眼睑无下垂，结膜无充血，瞳孔（左3mm/右3mm
4、），光反射灵敏，眼球居中，耳听力正常，外耳道无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛，鼻翼无煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无压痛，口唇轻度发绀，右侧鼻唇沟变浅。右眼裂缩小，口腔粘膜无溃烂，牙龈无出血。咽无充血，扁桃体无肿大，舌居中，声音无嘶哑。颈部：颈软，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称无畸形，无压痛，胸式呼吸存在，胸壁静脉无曲张，乳房对称。肺脏：视诊：呼吸动度一致，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：呈清音，肺下界正常，肺下界移动度6cm。 听诊：双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。
5、心脏：视诊：心前区无异常搏动。心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围1cm，剑下末见心脏搏动。触诊：心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外1 cm，无抬举感，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心浊音界无明显扩大。 听诊：心率76次/分，节律齐。各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管征：无水冲脉，无毛细血管搏动征，无枪击音，无杜氏双重杂音。无 脉搏短绌，无交替脉。腹部：视诊：腹平坦，腹正中线有一20cm陈旧性手术疤痕，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，其他无。 触诊：腹软，无压痛，无反跳痛, 未扪及包块,肝脏剑下未触及，右肋下 未触及，无压痛，胆囊未触及，莫菲氏征
6、阴性，脾脏未触及，双 肾未触及，季肋点无压痛，输尿管点无压痛。 叩诊：肝浊音界正常，肝上界在右锁骨中线5肋间，肝区无叩痛，肾区无 叩痛，无移动性浊音。听诊：肠鸣音4次/分，无血管杂音。肛门直肠外生殖器：无肛裂、外痔；外阴正常。脊柱四肢: 脊柱无畸形，无侧弯，无压痛，无叩痛，活动度自如。无杵状指（趾）无下肢静脉曲张，四肢关节无红肿。双下肢无水肿。神经系统：详见专科情况。 专科情况：神清，语利，查体合作，计算力、记忆力、定向力、理解力、判断力正常，双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，双侧瞳孔对光反射灵敏。双眼眼球各向运动正常，无眼震，右眼裂缩小，右侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，悬雍垂
7、居中，双侧咽反射正常，饮水级，右侧面部及肢体感觉较左侧减弱。四肢肌张力正常，腱反射正常，四肢肌力5级，下双下肢Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征（-）。颈软，双侧Kernig征、Brudzinski征（-）。双侧指鼻试验、快速轮替试验、跟膝胫试验稳准，ABCD评分：4分。 辅助检查结果：2013年01月12日头颅颈总CT检查示：1、左侧颞、枕叶密度较对侧稍减低，脑梗待排，建议进一步行MRI检查，左侧上颌窦粘膜增厚，炎症可能；2、C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未
8、见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长。心电图示:正常心电图；血常规、肝功、心肌酶、凝血功能、降钙素原无异常。入院诊断：1.短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统）；2多发腔隙性脑梗塞；3.高血压病3级，极高危组；4椎间盘突出症； 上级医师： 病史记录者：2013年1月12日15时40分诊断：1.短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统）；2多发腔隙性脑梗塞；3.高血压病3级，极高危组；4椎间盘突出症；XXX2013年1月13日11时40分补充诊断：甲状腺结节原因待查； XXX 2013年1月17日09时00分出院诊断：1.短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统）；2多发腔隙性脑梗塞( 双侧放射冠及半卵圆中心)；3. 高血压病3级，极高危组；4椎间盘突出症；5甲状腺结节原因待查。 XXX 2013年1月18日09时00分
