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1、亚太地区过敏性鼻炎问卷调查 *问卷者姓名: _(为了保密起见只有主要研究者知道) 个人基本资料: 年龄: _ 性别: 男 / 女职业: _*工作单位地址: _*电子邮件: _日期: _*您的参与纯粹是自愿的。 以上资料可填或不填. 不过,您的联系方式资料将绝对保密。.1. 您有以下疾病吗?病名有没有A高血压B心脏疾病 C糖尿病D中风E哮喘F湿疹G其它: (请注明)2. 您有哮喘吗? 有没有如果有, 请注明在去年一年内发作的次数 1-3 次4-12 次12 次 去年因为哮喘住院的天数_3.您有以下症状吗? (请打勾 “”)有没有 一星期三次或少于三次 或少过4个星期 一星期四次或多于四次 或多过
2、4个星期症状的轻重*鼻子发痒 0 1 2 3打喷嚏0 1 2 3流鼻涕0 1 2 3鼻塞0 1 2 3打鼾0 1 2 3流鼻血0 1 2 3*0 = 没有: 没有任何症状; 1 = 轻微: 有明显症状但是很少察觉到不适; 2 =中度: 有明显不适症状但可以忍受; 3 =重度: 症状严重到不可以忍受而且会影响日常生活和睡眠.4. 您的鼻子问题会引起以下不适症状吗?1睡眠紊乱2影响日常生活. 休闲或运动3影响工作和学习4令人烦恼5. 您的鼻子不适有多久了? 1不到一年21到4 年35到10年4超过10年6. 去年一年您得过几次感冒: *: 以上所指的感冒有以下症状如: 鼻塞或流鼻涕, 喉咙痛, 咳
3、嗽, 肌肉痛, 打冷颤, 头痛或发烧.0没有11-3次24-6 次37 次或多过7次7. 您有因为鼻子不适去看医生吗?有没有8. 在去年一年中因为鼻子问题您看过多少次医生呢?医生类别请在相应的数字（次数）上画圈（可以多选）家庭医生 (GP)1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 10耳鼻喉科医生1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 10呼吸科医生1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 10儿科医生1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 10其它医科1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
4、, 10其它1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 109. 您曾经接受了什么样的治疗? 药物种类/手术:没有这项治疗根本无效症状减轻完全治愈免疫疗法1234口服减充血剂1234收缩鼻血管滴剂或喷雾1234口服抗组胺药1234类固醇喷雾1234抗生素1234手术治疗1234不清楚123410.下列哪些情况会使你的疾病发作或加重? (请在相应的选项上画圈) 室内室外在家在工作早上下午 晚上整天在冷气房间特定的月份整年室内灰尘猫狗花草霉菌鸡蛋牛奶海鲜坚果（如花生）水果啤酒/红酒化妆品洗涤剂11.以前有没有医生给你做过过敏检查?有没有如果有, 您对什么敏感呢? _1皮肤过敏实验
5、2血液检查12.和您有血缘关系的家人有没有鼻子过敏 (或和您有类似症状)?A, 父亲有没有B, 母亲有没有C, 兄弟姐妹 有没有受影响的人数 总人数D, 小孩有没有受影响的人数总人数13. 您吸烟吗?没有 (从来没有)有 (现在还有吸烟)有 (已经戒掉) 如果有, 一天几只?a.一天少过20只b. 一天超过20只如果您以前吸过烟, 您已经戒烟几年了?14.您的家里或工作场所有人吸烟吗?有没有15. 您的家里有养:狗, 猫, 鸟或其它宠物吗?有没有16. 您的家里铺大片的地毯或整个房间都铺地毯吗?有没有17. 您工作的地方铺大片的地毯或整个房间都铺地毯吗?有没有18. 您在晚上睡觉的时候有经常开
6、冷气吗? 1每天2偶尔 (少过一星期两天)3没有下列问题需要看诊医生回答19. 看诊医生1主治医师（或更高职称）2住院医师3实习医师20. 您对此病人的诊断是:A过敏性鼻炎B非过敏性鼻炎C急性鼻窦炎D慢性鼻窦炎E鼻息肉F过敏性真菌性鼻窦炎F. 鼻炎, 鼻窦炎患者生活质量问卷调查日常生活 我们想请您评估一下您的鼻子症状是怎样影响您的生活的。下面列出了一些有鼻子症状的患者受限制的活动。请您列出以下最影响您的生活的3项1. 骑单车2. 跑步3. 打保龄球4. 打网球5. 打羽毛球6. 游泳7. 探访亲戚朋友8. 锻炼身体9. 带小孩到公园玩10. 和宠物玩耍11. 用吸尘器打扫房间12. 看电视13
7、. 玩玩具14. 做家庭作业15. 和其他小朋友玩16. 驾车17. 读书看报18. 日常工作19. 做家务20. 用电脑 (或打电脑游戏)21. 吃东西22. 种植花草23. 性生活24. 购物逛街25. 交谈讲话26. 和子孙一起玩乐27. 其他（请列出）: _1. 在过去的一个星期内当您的鼻子有这些症状时，影响您参加以上活动的程度？完全 基本 中度 有些中等的 很 十分 极度 没有 没有 困难 困难 困难 困难 困难 困难 困难 困难012345691._2._3._睡眠2. 在过去的一个星期内因为您的鼻子问题影响您的睡眠情况是怎样的？ 完全 基本 有些 中等的 很 十分 极度 没有 没
8、有 困难 困难 困难 困难 困难 困难 困难01234564. 很难入睡 5. 半夜醒来 6. 缺乏良好的睡眠 其它方面状况3. 在过去的一个星期内因为您的鼻子问题对以下症状的影响程度？ 完全 基本 有些 中等的 很 十分 极度 没有 没有 困难 困难 困难 困难 困难 困难 困难01234567. 疲倦8. 口干舌燥9. 工作能力下降 10. 劳累感11. 不能集中精力 12. 头痛13. 精疲力竭行为习惯变化4. 在过去的一个星期内因为您的鼻子问题对以下行为的影响程度？ 完全 基本 有些 中等的 很 十分 极度 没有 没有 困难 困难 困难 困难 困难 困难 困难012345614. 必须
9、用面纸或手绢擦鼻子 15. 需要揉或搓鼻子16. 需要经常擤鼻涕鼻子症状5. 在过去的一个星期内因为您的鼻子问题对以下症状的影响程度？ 完全 基本 有些 中等的 很 十分 极度 没有 没有 困难 困难 困难 困难 困难 困难 困难012345617. 鼻塞18. 流鼻涕19. 打喷嚏20. 鼻子发痒21. 鼻水倒流或喉咙不适眼睛健康6. 在过去的一个星期内因为您的鼻子问题对您眼睛健康的影响程度？ 完全 基本 有些 中等的 很 十分 极度 没有 没有 困难 困难 困难 困难 困难 困难 困难012345622. 眼睛痒23. 眼睛水肿24. 眼睛痛25. 眼睛肿胀情感方面7. 在过去的一个星期内因为您的鼻子问题对您情感方面的影响程度？ 完全 基本 有些 中等的 很 十分 极度 没有 没有 困难 困难 困难 困难 困难 困难 困难012345626. 沮丧27. 不安没有耐心 28. 易怒急躁29. 因鼻子症状 感到窘迫尴尬-结束-
