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1、入 院 记 录姓 名XXX工 作 单 位XXXXXXXXXX性 别X职 别XXXXXXXXXX年 龄XX岁入 院 日 期200X年XX月XX日XX时XX分婚 否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX分籍 贯XX省XXXXXX病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX分民 族X族病史陈述者患者本人(可靠)主诉：反复咽痛发热X年。现病史：患者于X年前因受凉感冒后出现咽痛发热，予抗炎治疗后好转，但以后每受凉感冒后，症状反复发作，每年约5-8次，每次发热体温均在38度以上，近期出现睡眠打鼾，无呼吸困难，无心悸、胸闷。现来我院就诊。门诊以“慢性扁桃体炎”收入我科。患者自患病以来，一般情况较好
2、，精神可，饮食睡眠佳，二便无明显异常，体重无下降。既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤史，无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史，预防接种史不详，诸系统回顾无特殊。个人史：出生于原籍，无放射性物质及毒物接触史，无疫区居留史，无烟酒嗜好。月经史：13 3-5/26-30 XXXX年X月X日，已婚，育一子，爱人及子体健。家族史：家族中无特殊遗传、传染病发现。体 格 检 查体温 脉搏 次/分呼吸 次/分血压 mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，对答切题，步入病房，全身皮肤粘膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀
3、，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大，约0.3厘米，光反射灵敏。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂，颈软，气管居中，颈静脉充盈可，甲状腺未扪及。胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无膨隆，心浊音界无扩大，心率84次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及,Murphy征（），双肾区无叩痛，移动性浊音（），肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专 科 情 况耳：外耳无畸形，外耳道
4、无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，粗测听力良好，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔粘膜稍微充血，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。咽：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。喉：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举好，梨状窝无积液，双声带不充血，活动度良好，声门闭合佳。实验室及特殊检查暂缺。最后诊断：慢性扁桃体炎医师：XXXX/X/XX初步诊断：慢性扁桃体炎医师：病 程 记 录XXXXXX XX：XX患者，X性，XX岁，因“反复咽痛发热X年”于XXXXXX XX：XX入院。病历特点：1、患者为X年X性。2、病
5、程较长。3、以反复咽痛发热为主要表现。4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。 检验及其它检查结果：暂缺。诊断分析：1、患者为X年X性。2、病程较长。3、以反复咽痛发热为主要表现。4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。初步诊断：慢性扁桃体炎诊疗计划：1、完善入院常规检验、胸透、心电图等检查。2、患者情况许可，近期手术。 XXXXXXXXX XX：XX X主任查房记录患者未述说特殊不适，今日术前常规检查报告回：无明显异常。X主任查看患者后指出：患者
6、为X年X性；病程较长；以反复咽痛发热为主要表现；查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。结合以上，诊断：慢性扁桃体炎确切，现已完善相关辅查，作好术前准备，拟于明日于行双侧扁桃体切除术。遵嘱。 XXXXXXXXX XX：XX 术前小结患者，女性，XX岁，X市嘉定路24号，居民。术前诊断：慢性扁桃体炎诊断依据：1、患者为X年X性。2、病程较长。3、以反复咽痛发热为主要表现。4、查体：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。手术适应症：诊断明确，有手术指征，无绝对手术
7、禁忌。患者及家属要求手术治疗。术前准备：术前常规辅助检查无特殊。向患者及家属讲明手术可能发生的危险，表示理解并签手术同意书。手术计划：1、 手术时间：XXXXXX2、 手术人员：X等3、 手术方式：双侧扁桃体切除术4、 麻醉方式： 5、 其他：术中仔细操作，彻底止血。XXX手 术 记 录姓名： 科别： 年龄： 科别： 床号： 手术日期： 手术全程时间手术前诊断：手术后诊断：手术名称：施手术者： 助手：麻醉方式：施行麻醉者： 洗手护士：手术经过：手术程序：手术所见：扁桃体II度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物。手术步骤：1、 患者于科内，以1%丁卡因喷咽喉，反复3次后，完成黏膜表面麻醉，肌注
8、术前针后送入手术室，取半卧位，常规消毒铺巾。2、1%利多卡因行双侧扁桃体周围浸润，用量约15ml，扁桃体刀沿左侧腭舌弓与扁桃体交界处切开黏膜，自扁桃体上极向下分离至扁桃体根部后，以圈套器完整摘除扁桃体，纱球压迫止血，检查无残留及活动性出血后，同上，行右侧扁桃体切除，以双氧水涂抹创面及生理盐水漱口后。术毕。手术全程顺利，麻醉满意，术中患者无特殊不适，出血越20ml，术后安返病房，予以抗炎、止血及对症等治疗，取出物送病检。 XXXXXXXXX XX：XX 术后小结患者今日上午XX：XX在局麻下行双侧扁桃体切除术，手术全程顺利，麻醉满意，术中患者无特殊不适，出血越20ml，术后安返病房，予以抗炎、止
9、血及对症等治疗，取出物送病检。 XXX术 后 病 程 记 录XXXXXX XX：XX x主任查房记录术后第一天，患者无明显不适，精神好，食欲欠佳，二便正常，查及：生命体征正常，咽部充血，双侧扁桃体创面有少许假膜形成，无渗血，蔡华城主任查房后指示，患者术后病情稳定，继续给予抗炎、止血及对症治疗，现病员要求出院，请示蔡华城主任后同意明日出院。遵嘱执行。 XXXXXXXXX XX：XX 出院小结患者，X性，X岁，X嘉定路24号，居民。入院日期：出院日期：第一次入院共住院X天入院诊断：慢性扁桃体炎出院诊断：慢性扁桃体炎病理诊断： 病检号：XXXX诊治经过：患者因“反复咽痛发热X年”入院，入院查体生命体征正常，心肺腹部阴性，专科情况：扁桃体II度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物。入院后术前常规辅助检查无特殊，于XXXX年X月X日在局麻下行双侧扁桃体切除术，手术全程顺利，麻醉满意，术后予以抗炎、止血及对症等治疗，取出物送病检提示 。术后恢复良好，请示蔡华城主任后同意今日出院。出院医嘱：1、继续口服抗炎药治疗。2、门诊随访。 XXX
