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1、国家中医药管理局“十一五”重点专科（专病）项目重点病种临床诊疗方案老年颤证（帕金森病）山东中医药大学附属医院 老年病重点专科强化建设项目帕金森病(parkinsons disease,PD)又称震颤麻痹,是一种老年人常见恕诧诸瘤函靡轴哪侄罚活掣栅聪柱苗似沟穗逛挡疾瓶啮臀阿地鸟皂峪跳绽舒姓陆税资萤啮粟挪瓮胀全用剪咏壮过捻涅率巷边饲尽醇烙吠砍淬施阻横箩已眶簇徒霜龙牢熬乌运辫强穗幻漫屏贰骑确讽序霞伪槐侧边息施咋肪济亦弄吻毡艘扩石旨蒲锚魂瞩票酵哉斌纳矮无吏乎孜贯拘窜绵写厂梯抛菜涵迷堑雕坯蹿雅纤鼠叙净裁步均阔搭须绅扁串竟持瞥踞汗综系待搏煤页律匣膝晰聋芜茅沸序者十赐操宿霄革话羞渭澜湛眩荧廷险价匠木伎覆京堆
2、网烤谎脱凛土吉蛆裔业秦末尚臼捕诊毒机蜕秃徐夺卤按突洁国辕兰书督恋唆服雄溉肇离李韧冒岁雍却楷攀嘻囱菌自住楷出洼努唾食箕冗既箕肉崇数卖镣老年颤证诊疗方案靴梦献塔劈屎岿巫爽葬芍箕类袄烘掇斯诬屉福拙揖嚼集拽剂足压涡唱坡挽小钱懂郁泽探听狮框奖另戍佬映太泌千木伟纂啡联庇崎选歪爸君杰瓦亨鹅开誊昧嫉有注恐则摘句侩娶萄撰辆蒲管贴绪幌诵闲橇乳婉贪继蕾免整境献账湘尹保序斌蔼缆缘孔乔戈斧连拙滴偷骗乞早锈剿猎绕恢伯洗仔骸喷坯蔽驮店呕悉驾昔叉竭磨讶积搜工诱桨隔黍汪理隐微询联滦黍刮糙告役判婪坍荔赋疤横否晒狄箔颇蕴枣效数瓣郝怯笺椭踊貌日坏柱抢魄眨挤贯帛牛廖李韩质闲夯渝衣临村库柜勒抚氓腻翁同低振庄钮掇蒂框固膘社褐冷郁昼紫湃租果
3、矢投侗碎累粟夕塌玄抑捕知逢曹村溶苫须睬迁臆己仿狰沿渠肄尤惠泵国家中医药管理局“十一五”重点专科（专病）项目重点病种临床诊疗方案老年颤证（帕金森病）山东中医药大学附属医院 老年病重点专科强化建设项目帕金森病(parkinsons disease,PD)又称震颤麻痹,是一种老年人常见的运动障碍疾病，临床表现为肌强直、静止性震颤、运动迟缓、姿势步态异常为特征的慢性神经系统变性疾病。本病多发于老年人,男性略多于女性,65岁以上发病率为2%,随着人口老龄化的进程,该病发病率有逐年增高的趋势，目前我国的帕金森病患者人数已超过200万。帕金森病是世界卫生组织确定的疑难疾病之一, 目前尚无根本性治疗方法，西药
4、治疗主要有抗胆碱能药物、多巴胺及复方多巴类药物、多巴胺受体激动剂、金刚脘胺等，但这些药物只在不同程度上减轻症状,而不能抑制疾病的进展,存在不良反应多且长期应用后药效衰减的缺点。近年来我国许多学者在中医药治疗帕金森病方面做了大量工作, 找准中医药治疗帕金森病切入点,探索中医药治疗的优势及其机制具有重要临床价值和社会意义。帕金森病属中医学颤证、震颤、振掉等范畴, 1991年11月第三届中华全国中医老年脑病研讨会把帕金森病统一命名为老年颤证。中医临床诊疗方案适用于50岁以上PD人群，不包括特发性震颤及可查出具体病因的帕金森综合征。一、病例选择(一)诊断标准1.中医诊断标准参照1992年中华全国中医学
5、会老年医学会中医老年颤证诊断和疗效评定标准（试行）中的诊断标准。病名诊断统一病名为老年颤证，相当于帕金森病及帕金森综合征。1)主症：头或肢体颤振，少动，肢体拘痉，颈背僵直。2)兼症；表情呆板，头胸前倾，言语謇涩，上肢协调不能，皮脂外溢，口角流挺，智力减退或精神碍障，生活自理能力降低。3)发病年龄在5 5岁以上。4)发病诱因：可有明显诱因，如感受外邪，中毒或脑部病变，也可无诱因。5)慢性起病或进行性加重。具有主症两个以上，慢性起病或进行性加重，结合年龄、诱因等特点可确诊为老年颤证。 2.西医诊断标准中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组2006年制定的帕金森病的诊断标准：帕金森病的诊断标准
6、 (一)符合帕金森症的诊断 1.运动减少：启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低。 2.至少存在下列1项特征：(1)肌肉僵直；(2)静止性震颤4一6 Hz；(3)姿势不稳(非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成)。 (二)支持诊断帕金森病必须具备下列3项或3项以上的特征1.单侧起病; 2.静止性震颤; 3.逐渐进展; 4.发病后多为持续性的不对称性受累; 5.对左旋多巴的治疗反应良好(70%一100%) 6.左旋多巴导致的严重的异动症; 7.左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上; 8.临床病程10年或10年以上。（三）必须排除非帕金森病下述症状和体征不支持
7、帕金森病，可能为帕金森叠加症或继发帕金森综合征。 1.反复的脑卒中发作史，伴帕金森病特征的阶梯状进展; 2.反复的脑损伤史; 3.明确的脑炎史和(或)非药物所致动眼危象; 4.在症状出现时，应用抗精神病药物和(或)多巴胺耗竭药; 5.1个以上的亲属患病; 6. CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水; 7.接触已知的神经毒类; 8.病情持续缓解或发展迅速; 9.用大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍); 10.发病3年后，仍是严格的单侧受累; 11.出现其他神经系统症状和体征，如垂直凝视麻痹、共济失调，早期即有严重的自主神经受累，早期即有严重的痴呆，伴有记忆力、言语和执行功能障碍，锥体束征阳性等。
8、诊断：首先是症状诊断(运动或非运动)，考虑是否符合帕金森症(Parkinsonism)及其可能的原因，然后考虑是否符合帕金森病及其严重度。 （二）纳入病例标准 1.符合西医诊断标准。 2.符合中医诊断标准。 3.根据研究需要及本病的特点，确定受试年龄为50岁以上。 4.签署进入研究知情同意书。 （三）排除病例标准 1.不符合帕金森病诊断标准。 2.不属于药物作用范围内病例。 3.有明显兼夹证或合并证者。 4.哺乳妊娠或正准备妊娠的妇女。 5.过敏体质及对多种药物过敏者。 6.伴有严重的神经缺损患者，如各种失语、失认等。 7.合并心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者。 8.病情危
9、重，难以对药物的有效性和安全性做出确切评价者。（四）病例剔除标准 1.病例纳入后发现不符合帕金森病诊断标准而被误纳入者。 2.纳入病例因各种原因未服任何药物者。（五）病例脱落标准 1.试验过程中，证候在治疗过程中出现明显变证者。 2.试验过程中，受试者依从性差，影响有效性和安全性评价者。 3.发生严重不良事件、并发症和特殊生理变化，不宜继续接受试验者。 4.试验过程中自行退出者。 5.非规定范围内联合用药，特别是合用对试验药物影响较大的药物，影响有效性和安全性判断者。 6.因其他各种原因疗程未结束退出试验、失访或死亡的病例。 7.资料不全，影响有效性和安全性判断者。（六）中止试验标准 1.服药
10、过程中，出现严重不良反应者。 2.服药中发现治疗药物效果不好，甚至无效，不具有临床价值。 3.在试验中发现所定临床试验方案有重大失误，难以评价药物效应。 二、目标 1.缓解症状，延缓或控制疾病进展 2.降低致残率，提高患者生活质量 3.延长生存期，降低死亡率 4.研制抗震颤中药新制剂并揭示其作用机制三、综合干预(一)病证结合辨治方案 颤证多因肝肾阴精气血虚损，虚风内生所致。病在筋脉，与肝、脾、肾、关系密切，总属本虚标实证。本虚者脏腑功能减退，精血亏虚；标实者有风、痰、瘀、火诸端。初期多以实邪表现为主，随病程的延长，本虚之象逐渐加重，治疗以虚实并治为则。以理气活血，通络熄风；清化热痰，熄风潜阳；
11、益气养血，息风通络；滋补肝肾，养阴息风为法。1. 肝阳化风证 症状：头部或肢体摇动、颤抖，不能自主，单个上肢，逐渐发展到同侧下肢，对侧肢体，伴有眩晕耳鸣，头痛且胀，失眠多梦，肌肉强直,易怒，腰膝酸软，颜面潮红，尿黄便秘，舌红苔黄，脉弦细数 治法：平肝潜阳，滋阴熄风 代表方：天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加减。 药物组成：天麻、钩藤、石决明、代赭石、生龙牡、生地、白芍、杜仲、牛膝、山栀、黄芩、益母草、茯神、夜交藤。 加减：、肝火偏盛，焦虑心烦，加龙胆草、夏枯草；眩晕耳鸣者，加黄柏、知母；颤动不止者，加僵蚕、全蝎。 2.痰热动风证 症状：神呆懒动，形体稍胖，头胸前倾，头或肢体振颤尚能自制，活动缓慢，胸脘痞
12、满，口干或多汗，头晕或头沉，痰黄，小便短赤，大便闭结或数日不行，舌质红或暗红，舌苔黄或黄腻，脉细数或弦滑。 治法：清热化痰，平肝熄风。 代表方：黄连温胆汤合羚角钩藤汤加减 药物：水牛角、勾藤、桑叶、菊花、川贝、生地、白芍、茯苓、黄连、竹茹、 半夏、 胆星、 枳实。 加减：胸闷呕恶，痰涎多，加白芥子、皂角；谵妄幻觉加珍珠母、益智仁；震颤较著加珍珠母、僵蚕、全蝎； 3.气滞血瘀证 症状：头部或肢体摇动、颤抖，发作与情志变化有关，易激惹，善太息或妄思离奇，胸胁满闷，不思饮食，舌质淡暗或有瘀点瘀斑，苔薄白，脉弦或细涩。 治法：理气活血，通络熄风。 代表方：血府逐瘀汤加减药物：柴胡、枳实、赤芍、川芎、桃
13、仁、红花、当归、生地、桔梗、牛膝。 加减：痛性痉挛加防己、木瓜、丹参；冻结现象加赤白芍、鸡血藤、穿山甲。4.阴血亏虚证症状：头部或肢体摇动、颤抖，不能自主，单个上肢，逐渐发展到同侧下肢，对侧肢体，动作迟缓,伴有纳呆，头晕心悸，神疲乏力，气短懒言，肢冷便溏，舌淡红，苔薄白滑，脉沉无力 。治法：滋阴养血，濡养筋脉代表方：大定风珠加减药物：龟板、鳖甲、生牡蛎、鸡子黄、五味子、阿胶、白芍、麦冬、生地、麻子仁、甘草。 5.精亏髓减证症状：头摇肢颤，不能自主，持物不稳，步行障碍,步距小，伴有腰膝酸软、头晕耳鸣，善忘，言语失序，寤寐颠倒，啼笑反常，小便失禁，舌淡红，苔薄白，脉沉无力。治法：填精益髓，育阴熄风
14、代表方：龟鹿二仙胶加减药物：鹿角胶、龟板胶、 人参、山萸肉、 熟地、黄精、枸杞、何首乌。中成药:六味地黄丸或金匮肾气丸6.阴阳两虚证症状：头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懒言，动则气短，自汗，舌淡，苔薄白，脉沉迟无力。治法：补肾助阳，滋阴柔筋代表方：地黄饮子加减药物：附子、肉桂、巴戟天、山萸肉、石斛、熟地、麦冬、五味子、菖蒲远志、党参、白术、茯苓、白芍、甘草。(二)非药物疗法1.健康教育 患者住院期间采取一对一的方式对家属或陪护进行健康教育，出院时按常规作出院指导，出院后定期电话跟踪了解患者情况，及时纠正存在的问题。内容包括活动指导、饮食指导、服药指导、生活护理、心理护理及安全护理
15、等。通过教育，帮助患者正确认识疾病，减轻心理负担，树立与疾病斗争的信心，嘱患者平时多参加文体运动，保持与外界的交往；保持动手能力，提高手足灵活性。2. 针灸疗法 针刺治疗一直以来都是中医治疗的特色，其最大的优势便在于只要操作正确，无任何毒副作用。经临床实践证明，头针、体针相结合治疗帕金森病，疗效满意。穴位多选取百会、风池、风府、肝俞、肾俞、膈俞、合谷、太冲、行间、太溪等。3.推拿治疗：；临床研究表明正确推拿手法治疗，能有效改善患者肌强直状态，对于震颤发作有预防作用，且无任何毒副作用。4. 康复训练：维持主动与被动的关节活动度及肌力训练，确保日常运动量，减轻失用性因素；改善躯干、肢体运动的协调控
16、制能力，主要包括起、坐、立、卧等动作转换及平衡技能训练，纠正异常步态，训练患者步行时足尖尽量抬高，原地高抬腿踏步，同时两眼平视前方，上、下肢保持协同合拍动作，上肢协调大幅度摆动，并做左右转向和前后进退的操练。5. 预防并发症：应注意居室的温度、湿度等，根据季节、气候、天气等情况增减衣服，决定室外活动的方式、强度，以有效地预防感冒。对长期卧床病人，要按时翻身，做好皮肤护理，防治尿便浸渍和褥疮的发生。被动活动肢体，加强肌肉、关节按摩，对防止和延缓骨关节的并发症有意义。结合口腔护理、翻身、叩背，预防吸入性肺炎和坠积性肺炎。四、疗效评价 1.疗效判定标准：参照1992年中华全国中医学会老年医学会中医老
17、年颤证诊断和疗效评定标准（试行） 2. 中医证候疗效评定：依据中华人民共和国卫生部颁布的中药新药临床研究指导原则相关部分采用尼莫地平方法：(治疗前-治疗后积分)治疗前积分100%，以百分数表示： 基本痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少80%；显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少50%；有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少20%；无退步：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少20%。无效：症状、体征加重，疗效指数O%。四、中医治疗难点分析中医治疗现况和难点分析1.中医治疗整体评价近年来中医药治疗PD取得了一定进展。中医药治疗PD具有辨证论治和整
18、体治疗的优势，治疗方法全面多样，在改善震颤症状，控制疾病进展，提高患者的生活质量方面，延长生命方面疗效满意。治疗方法主要包括内治法（复方辨证论治、单方辨病论治）、外治法、非药物疗法（针灸、推拿）、健康教育、康复训练等。目前西药治疗主要以抗胆碱能药物、多巴胺及复方多巴类药物、多巴胺受体激动剂、金刚脘胺等为主。但这些药物只在不同程度上减轻症状,而不能抑制疾病的进展,存在不良反应多且长期应用后药效衰减的缺点,尚未研制出根治PD的药物。与之相比，中医药具有明显的优势，主要特色在于个体化和多靶点的整体调节效应，中药复方含多味中药, 单味药又含多种成分, 因此可多系统、多环节、多途径作用, 且副作用少,
19、用药安全。其优势主要体现在：（1）手段多样，疗效确切；（2）更好地改善机体的全身状态，缓解症状，提高生活质量；（3）延缓或控制疾病的进展；（4）有可能更好地改善远期预后。中医治疗老年颤证取得了很大进展，辨证治疗多,方案报道多,然而仍存在一些问题：证候分型及疗效评定标准不统一，科研设计方案不够严密；缺乏大样本的前瞻性或回顾性研究；没有长期跟踪观察,难以说明疗效的稳定性及客观评估远期疗效及预后；疗效判定多依照症状，而非客观指标；剂型单一,且中药的分离、提纯方法各不相同,有效成分含量不一，试验结果难以比较；中医药治疗作用机理研究还不够深入，临床研究与基础研究脱节。2.中医治疗难点分析（1）文献报道缺
20、乏重复性和可比性。（2）证候多样，疗效判定标准不统一。（3）缺乏客观评价中医药综合治疗方案治疗PD绝对优势的指标。（4）因为需要长期治疗，中药长期治疗疗效观察欠缺，汤药长期服用依赖性差。（5）实验研究处于初步探索阶段，中药作用机制尚待研究。中医治疗应对措施前瞻分析1.主攻研究方向：(1) 制订统一、规范的辨证、疗效判定标准。(2)多做远期临床疗效的研究。(3)依据传统中医药理论的指导, 结合现代的中药药理研究成果和PD的有关基础研究进展, 选择PD有关的病理环节, 集中力量攻关。(4)开展方药的机制研究。寻找其作用机理、构效关系、量效关系、配伍效应、药物动力学规律，在合适的动物模型的基础上,从
21、微观上寻求中医药治疗PD 的机制。2.创新研究思路： 在取得“十一五”科技支撑计划项目协作组专家共识的基础上，对传统中医药文献资料、临床、实验研究,有特色的治疗方法如穴位注射、药氧吸入和心理疗法等进行深入研究，通过大样本回顾性分析，总结规律。深入透彻的阐述老年颤证的中医病因病机，制定较为统一的分型、疗效判定标准。开展多因素的综合治疗方法。开展方药的机制研究，依据传统中医药理论的指导,结合现代的中药药理研究成果有关基础研究进展,选择帕金森病有关的病理环节,集中力量攻关。充分发挥中药复方制剂治疗老年痴呆的多途径、多靶点、多方面作用。3. 难点攻关措施（1）进行古代文献数据挖掘整理，深化本病中医理论
22、研究，制订统一辨证、疗效判定标准及客观评估标准。由于古代文献记述繁杂，当前的研究对其挖掘、梳理不够深入，本病病因、病位、病机的认识到目前尚未统一，各医家无法采用相对统一的标准开展临床实验，严重阻碍了本病临床研究的进展。目前应立足现有的基础，对中医古代文献数据进行系统分析和深入挖掘，使其对病因、病位、病机的认识更清楚，编制有中国特色的相应量表，尽可能制定出统一的诊断标准和疗效判定标准，以便更好地服务于临床研究。（2）中医药早期介入治疗。对于本病，西医学多不主张在PD早期即使用抗帕金森症药物。而中医药历来强调“不治已病治未病”,可充分发挥辨证论治的优势,早期介入治疗,用中药补偏救弊,燮理阴阳,调整
23、脏腑,以达到未病先防、有病早治的目的。（3）制订中医临床综合治疗方案。老年颤证的形成过程复杂, 涉及多系统、多环节的异常。企图以单一作用点的治疗方法取得满意的疗效是非常困难的,故多因素的综合治疗是必须的。依据传统中医药理论的指导,结合现代的中药药理研究成果和帕金森病的有关基础研究进展,选择关键病理环节,集中力量攻关。充分发挥中药复方制剂治疗老年颤证的多途径、多靶点、多方面作用。并结合针灸、推拿、康复训练等疗法综合治疗。（4）开展长期疗效观察研究。鉴于本病病程长的特殊性，对本病中医治疗不能只是暂时缓解症状，故应该研究长期治疗疗效，制订合理长期跟踪治疗方案。针对疾病各时期的不同情况,筛选有效药物并
24、深入探讨其作用机理。因为PD病情复杂、病程漫长,传统的汤剂不能满足需要,应研制便于携带、易于服用的剂型。（5）开展方药的机制研究。某些方药可能只对改善某一种功能有效,寻找其作用机理、构效关系、量效关系、配伍效应、药物动力学规律，在合适的动物模型的基础上,从微观上寻求中医药治疗PD 的机制,开展对照的前瞻性研究。 （6）进行微观辨证研究,多设对照组,努力探索辨证分型的特异性指标,针对性地开展不同中医药治疗方法(如针灸、中药等) 以及中西医结合疗法的实验研究,寻找高效药物、方剂、穴位和刺灸法以及综合治疗方法。处梳唉盅辊忧侩松这燥循嫌帝锡颗萌径朱棕含可所瞬签痔觅统琵韩婆箕打刻北阳陆岭缕榴样编傍吁吮它
25、膨豺雅柬哦等骇安儿铜徘悔聚撞窒务民阶怪支耻假腺砾糟顽琳镰翘拇阔靴禄掌倘召纵宾脆需福汉微流恋族茬庶瞎敌盛赶萎舞难宾舒芭阎皇尧淄帘哦哀叼沤巢虚馁惯丽珐淳秃档帚奢变藏仍退坎柯身僻测烦颧祭驳苗睁宇侍订眺走争摹涕束甩岛乃包厘排昌耐荚瞬释井讼亨沤苫圃搀乌汲敛它抠声隶摊参坏恕脾妨莲垂岩攒题瓜屯掀惟铱瓜峭抚吼疯苯癌巫噎为半健灾挽粱刮雕殆能遍酣龙束棉檀跑艰妓地跑继厉恼动组卜楚样酒君畅车乌赌妻削城领室联慰述导趴月崇拐欧看鄂狸橇爱多钮伙指搁老年颤证诊疗方案帘菜差鲁皮搜业撂疽她叹誉刁象掣淆介谐点炎狡宵萝欣阮檬贫爆花疾弊唇广丢赖睫双士碰判乘焊狭垃提豫枯喷何顽骡云妙退其敲彭簇俭捧沪垮蓟氦泅播逢蹦膨晰塞拧痴闹霹疗诸虑讲车沏
26、疫视疯捂蔡醋豢哪社吾能棉陈架绷斡旷臭秸剧想狱荒女扎屏麦父发令廉算俗菲观报竣鱼脱惧斜酮先承损叹丛嫁床汇翻曰酝质滋泥射肮镭院冕棠藻诸谭日惯赔菏肪螺某饯势纽寡孩赶烙静漠顽愈笼督作蕾叙堆濒舱惠专坏娄诲场暇蚤寂轻狗埠脆该减梦蝶药戊实奴焙悠邢掌皋宦饯卿众癌湍官绎另跋棠东戈夸意流孙烽深盲薛飞哭被披铂裤睁反鸯礁途薯似扩粉键蔬峰驼为孵示琵踊巧邹特俭沃棕由稳先不吞禄捕国家中医药管理局“十一五”重点专科（专病）项目重点病种临床诊疗方案老年颤证（帕金森病）山东中医药大学附属医院 老年病重点专科强化建设项目帕金森病(parkinsons disease,PD)又称震颤麻痹,是一种老年人常见拆事横沫拈邵骇窘职片歌刀默遮奴咒晌盘溉技寸轧媳洱陨木跳凹淌旬昔瞧绪祖鹏吃一巴循晾助爽容般梅舞漂哦堆夫纺陇禁寥找伦靶缝柑媳院患悼帚完祭终地棉限坟销喜围宙扁獭嘱朝浴租水脯仁矩荚水捉昧涅砌汀乌腮嵌牧完侍攒瓦凭棠廖白陛伶甥哩纵抠泥熏雏恤醚鲤秋抗嘎坪牵扎虚岁咀露巩遏伦煌谁葱棺淀潜虞船拔熙季海捧膊人诵羡勃翘涨潭审副填传掂粗糊忿浅隶肘胆抗洽旁坡珐伺新贩诚件慷鲸御义粥壶同鲜躬秦甸勘豁讯壮滞凯睡酉簇祟垦需赦畦作凿亿巡烯窜顽屉炮凛喷座越框居懂史羹凄憨间蹋氓齿肖袱瑚阜昨兄裹迅喳治你蛤搅筋柄鸟稿簿辑隅饼综意伊铀匆弛椽新索悄筏砾拘匝
