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1、省三级医院评审医技组病理检查手册 一、病理科检查人员及时间安排1、输血科1人检查，检查时间为一天半。2、检查范围：病理科各室、医务部。二、时间安排1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后查病理科设置、布局、设备、功能和服务项目情况；查人员配备和资质。2、第一天下午：病理科相关制度与岗位职责情况；查相关流程的知晓率、对医院感染控制和环境安全管理相关知识、程序与措施；查病理诊断相关制度和执行情况；查为临床提供支持服务和支持下级医院解决病理诊断问题情况；查质量与安全管理核心制度与安全指标落实到位与改进制度。3、第二天上午：进行评分，撰写检查总结。三、检查内容1、 现场查看：病理科布局，区域划分，
2、专业技术设备配备，消毒设施，废弃有害物的回收，有害品接触人员的体检状况。2、 现场询问：病理科设置，人员配备与职称结构，岗位职责，管理制度及核心制度以及相关流程，服务项目及其收费，医院感染控制相关知识。3、 文字材料：相关管理制度与岗位职责，医师资格及主任专业技术职务资格，人才培养计划、考核制度及落实情况，病理技术人员资格与分级授权管理制，规范病理诊断的相关制度与流程，上级医师复查和科内会诊制度及相应记录，病理报告补充、更改或迟发的管理制度与程序，细胞学样本采集及规范化诊断的规范、制度和流程，院际病理会诊相关制度与流程，病理医师与临床医师沟通制度、流程和记录，支持下级医院提高解决病理诊断问题的
3、制度与程序，质量与安全管理相关制度，废弃有害物处理的相关制度、监管和记录（甲醛和二甲苯浓度检测报告、易燃品和剧毒品登记管理制度和监管记录、标本处理的规定和记录），病理操作相关规范与制度、仪器、试剂盒耗材管理的相关规定。4、 检查档案：抽查常规病理申请书与报告，术中快速（冰冻）病理诊断申请书与报告，疑难病例报告，病理会诊记录，尸检报告，小活检病理切片。5、 追踪检查追踪检查之一，病理标本及报告的收发管理选取工作日当天，询问收发室人员相关知识查看标本、申请单和病理报告的收发交接规程和记录查看相关人员收取的病理申请单填写是否合格，字迹是否清楚收取的病理标本是否合格，能否满足制片及诊断要求收费是否合理
4、。追踪检查之二，病理标本制片管理选取工作日当天，询问技术人员相关知识了解技术人员有无培训，是否考核合格和技术资格查看标本前期制作是否按照规定执行标本制作过程中技术人员是否有防护措施标本制作过程中标本出现意外是否有补救等预案措施。追踪检查之三，常规病理切片诊断管理选取工作当日，询问诊断医师相关知识了解诊断医师有无培训，是否考核合格和执业资格查看技术室与诊断室是否有核对和交接制度查看诊断室每个医师是否为一人一台显微镜查看诊断报告是否有初检、复诊制度疑难病例是否有科室会诊制度报告签发是否准确、完整等。追踪检查之四，术中冰冻病理报告管理选取工作当日，查看术中冰冻病理申请单是否合格，有无知情同意和告知情况冰冻切片制作是否严格按照流程制片质量诊断过程中有无与临床手术医生沟通情况有无签发书面报告，报告的时间报告完整性（标本接收和报告签发时间、诊断、签名等）。
