《【doc】 循证医学与乳腺癌术后辅助化疗策略.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《【doc】 循证医学与乳腺癌术后辅助化疗策略.doc（17页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、循证医学与乳腺癌术后辅助化疗策略实用肿瘤学杂志2OO5年第19卷第6期总第8o期到限制,大多误诊为乳腺纤维腺瘤,即使提示为乳腺叶状肿瘤,也很难明确良恶性判断.本组中10例行细胞学检查,4例作出提示性诊断,但无一例作出肯定结论.本瘤唯一可靠的诊断是病理组织学检查,在诊断中不能仅凭细胞形态学表现,必须结合多项指标参数综合评估HJ:肿瘤边缘情况,观察是膨胀性生长还是浸润性生长及浸润性生长的程度;间质纤维组织过度生长程度;间质细胞疏密分布及富集程度;间质细胞的多形性,即细胞的异型程度;瘤细胞的核分裂;瘤组织内出血,坏死及异源性分化.最近有学者报道Cmyc和Ckit基因在恶性叶状肿瘤中过表达,通过免疫组
2、织化学检测8一catenin和CD117有助于鉴别叶状肿瘤的良恶性.乳腺叶状肿瘤治疗首先为肿瘤手术切除,肿瘤的复发和转移关键是首次手术方式的选择,单纯局部肿瘤切除不适宜此瘤的治疗.(1)良性叶状肿瘤,由于部分区域缺少包膜呈膨胀性生长,肿瘤单纯摘除易造成局部残留而复发.史风毅等报告的良性叶状肿瘤术后复发率为27.7%,且复发后肿瘤细胞更加丰富,少数可转变为交界性.本研究良性肿瘤单纯摘除组中,也有3例局部复发,而肿瘤扩大切除组中无复发病例.故凡术中冷冻切片诊断为乳腺良性叶状肿瘤,应采取肿块扩大切除,周围正常乳腺组织不小于2cm;(2)交界性叶状肿瘤,肿瘤单纯摘除复发率达70%左右【5J.本组3例单
3、纯摘除中也有2例复发,而5例肿块扩大切除中,仅1例肿瘤巨大者术后复发,后作乳房根治愈后良?419?好.故提示此类病人应根据肿块大小采取不同手术方式,肿瘤较小,一般<7cm,采取广泛扩大切除,周围正常乳腺组织2cm4cm.肿块较大7cm或复发病例,可行单纯乳房切除,预后良好;(3)恶性叶状肿瘤,以血道转移为主,很少有淋巴结转移,HawkinsREetal【7报道淋巴结转移率小于1%.本组恶性组5例复发病人中,3例由于手术范围不够引起局部复发,2例是血道肺转移.故对恶性叶状肿瘤提倡行单纯乳房切除,一般不主张乳房根治手术,除非伴淋巴结肿大活检有转移者.参考文献1GuerrewMA,Ballar
4、aBR,GrauAM.MalignantphyllodestumoroftIebreast:reviewoftIeliteratureandcaseretortofstromalovergrowthJ.SurgOncol,2003;12(1):27372TavassoliFA.DotileeP.WHOclassficationoftllmoul,Pathologygenetics,tlmlor8ofthebreastandfemalegenital,organsJJ.Lyon:lARCPress,20:l03RosenPP.Rosen8breastpathologyJ.NewYork:Lipp
5、incottRaven,1996;1551724张廷缪.乳腺肉瘤的病理诊断和研究进展J.临床与实验病理学杂志,2004;20(1):11145史凤毅,叶海军,柴薇.乳腺叶状肿瘤临床病理学研究J.中华病理学杂志,2002;31(3):2082126.SawyerEJ,PonlsomR,HuntFr,eta1.MalignantphyllodestIlmshowsavmaloverexprepression0fcmycandckitJ.JPathol,2003;200(1):59647HawkinsRE,SchofieldJB,FisherC,eta1.Theclinicalandhistolcc
6、riteriathatpredictmetastasesfromeystosarcomaphyllodeslJJ.Cancef,1992;69(1):14147(收稿:2005-05-08)循证医学与乳腺癌术后辅助化疗策略陈雪松隋广杰蔡莉循证医学(evidencebasedmedicine,EBM)是20世纪9o年代初迅速发展起来的一门新兴交叉临床医学基础学科J.其学术思想,研究方法和研究结果使临床医学研究和临床实践发生了巨大的变化.循证医学强调在疾病的诊治过程中,必须基于当前可得到的最佳临床研究证据,结合个人的专业知识和来自患者的第一手临床资料,重视患者的选作者单位:哈尔滨医科大学附属肿瘤医
7、院内四科(哈尔滨150040)择和意愿,三者有机地结合起来进行综合考虑,为每个患者作出最佳的医疗决策.临床证据是开展循证医学的关键环节.高质量的证据来自于设计合理,操作规范,确保试验结果真实可靠的临床研究,包括病因,诊断,治疗,预防,预后等方面的研究结果.高质量的随机对照试验和系统评价或Meta分析结果,是循证医学最高?420?级别的证据.循证医学有两条基本原则,一是系统,全面查寻研究证据,应用临床流行病学的原则和方法严格评价其质量.临床证据按其科学性和可靠性程度大体分为五级,以恶性肿瘤治疗为例,工级:按特定病种和特定疗法,收集所有质量可靠的RCT,并做系统评价或Meta分析;级:单个样本量足
8、够大的RCT;m级:设计很好的队例研究或病例对照研究;iv级:无对照的系列病例观察;v级:病例报告和临床总结J.二是应用证据进行医疗决策.对不同级别的证据作相应的评估建议,工级证据可信度高,作为临床最好证据使用;级证据比较可信,慎重采用;级证据需扩大验证,有必要做随机对照,提高可信性;v级证据可信度差,不宜临床采用.乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一.术后辅助化疗是乳腺癌综合治疗的重要组成部分,对乳腺癌长期生存率的提高起十分重要的作用.近年来,随着新的化疗药物不断出现并大量进入临床试验研究,系统性辅助化疗在乳腺癌治疗领域取得了明显的进步.从盲目和依靠个人经验治疗到强调以循证医学为指导的规范化和个
9、体化治疗.1辅助化疗的适应证辅助化疗对提高乳腺癌患者术后的长期生存率具有重要意义.乳腺癌患者术后是否给予辅助化疗与淋巴结转移状况密切相关.目前一般认为,区域淋巴结阳性患者由于其转移复发风险很高,一般应考虑化疗.对区域淋巴结阴性乳腺癌,目前多参照2003年St.Gallen乳腺癌国际会议和2001年美国国立卫生研究所(NIH)制定标准来指导术后辅助化疗.对淋巴结阴性乳腺癌首先要看是否具有高危转移复发风险,将其分为低危和中高危两组,低危组患者不需要进行术后辅助化疗,而中高危组则应予辅助化疗.低危组必须同时符合以下4个条件:激素受体(ER/PR)阳性,病理检查肿瘤直径<1.cm标准,组织学分级
10、工级和年龄>35岁.不能满足以上任何一个条件的患者均属于中高危组.2常用辅助化疗方案CMF方案自1973年一直沿用至今并成为经典的标准方案.最近,意大利米兰报道一组乳腺癌术后长期随访Meta分析资料,经中位随访28.5年证实,CMF方案辅助化疗可使复发风险降低29%(P=0.05)死亡风险降低21%(P=0.04).在淋巴塞用肿瘤杂志2005年第19卷第6期总第8o期结阴性,受体阴性的试验中,经中位随访20年显示,CMF方案辅助化疗的作用更加明显(降低复发和死亡危险均为35%).美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组(NSABP)B一15_6对腋淋巴结阳性,受体阴性的乳腺癌患者的研究发现:4周
11、期AC方案与6周期CMF方案的疗效相等,AC后增加3个周期的CMF并未增加任何好处.NSABP新近又公布一组腋淋巴结阴性,受体阴性的乳腺癌患者术后辅助化疗资料_7:B23试验经8年随访证实,CMF方案与AC方案疗效无差异(RFS,HR=1.00;OS,HR=0.92):无论CMF方案(B19)或AC方案(B23)与单纯手术(B13)相比,经8年随访复发率降低58%,死亡率降低40%.由于AC方案更加方便,省时,而且与CMF相比毒副作用也差别不大,因此,NSABP推荐AC方案作为乳腺癌术后辅助化疗的最佳方案.INTO102L8对2691例淋巴结阴性的高危患者比较了6周期CAF与CMF方案的疗效,
12、认为CAF优于CMF方案,5年无病生存率(DFs)和总生存率(OS)分别为85%比82%(P=0.03)与93%比90%(P=0.03).综合目前研究结果,一般认为含蒽环类的方案要优于CMF方案,cAF(CEF),AC(美国常用)方案已成为目前乳腺癌辅助化疗的标准方案.但由于蒽环类药物的心脏毒性作用,对于患有心血管疾患不适宜用蒽环类化疗方案.对老年低危患者CMF方案仍不失为一种适宜的选择.开始于1994年的国际多中心研究CAL-GB9344_9,共有3021例腋淋巴结阳性乳腺癌术后患者入组,比较4周期AC方案后加与不加紫杉醇的治疗效果,中位随访69个月(3/4患者至少观察5年)的结果显示:在A
13、C方案后序贯应用紫杉醇可使5年复发风险和死亡风险分别降低17%和18%.不加紫杉醇与加用紫杉醇5年DFS分别为65%1%和70%4-1%.总生存率分别为77%4-1%和80%4-1%.因此认为,4周期AC方案后序贯用4周期紫杉醇至少对某些早期乳腺癌患者是一种较合理的选择.BCIRG001_1州比较了TAC(75/50/500mg/m,Q3W6)与FAC(500/50/500mg/m-”,Q3W6)方案辅助治疗淋巴结阳性的乳腺癌的疗效,其中745例患者入TAC组,746例入FAC组.中位随访55个月的结果显示:4年与5年DFS:TAC组为80%与75%,FAC组则分别为71%和68%.4年和5年
14、OS:TAC组为89%和87%,FAC组则分别为85%和81%,而且最大的受益者为淋实用肿瘤学杂志2005年第19卷第6期总第80期巴结13枚阳性的患者.在HER2阳性和阴性病人,TAC/FAC的DFs风险比分别是0.61(0.420.90,P=0.00118)与0.76(0.580.99,P=0.038).该试验表明:与FAC方案相比,含有多西紫杉醇的TAC方案能显着提高淋巴结阳性乳腺癌DFS和Os.最近召开的第27届圣安东尼奥乳腺癌研讨会上公布了一项由法国癌症联盟实施的PACS01试验结果,证实3周期FEC100(500/100/500mg/m)后序贯应用3周期泰索帝(100mg/m)在淋
15、巴结阳性乳腺癌较6周期FEC100(500/100/500mg/m2)5年复发风险和死亡风险分别降低17%(P=0.014)和23%(P=0.017),50岁以上患者受益更明显-】.目前一般认为,对ER阴性等高危患者,可以考虑在辅助治疗中使用含紫杉醇的联合化疗方案.对淋巴结阳性乳腺癌患者,含紫杉醇的方案优于不含紫杉醇的方案.关于在辅助治疗中是否常规使用紫杉醇类药物则尚无定论.目前国际几组大规模随机试验正在进行,其结果有望弄清紫杉醇类药物在乳腺癌辅助化疗中的地位.3剂量强度与剂量密度一般认为,乳腺癌的化疗效果与剂量强度有关.C,AIB对FAC方案的剂量强度进行对比,中位随访9年发现高剂量组(60
16、0/60/600mg/m,Q28dX4)DFs与为Os均明显超过低剂量组(300/30/300mg/m,Q28d4).说明化疗效果与剂量强度有关,也就是说化疗药物需达到一定的剂量强度(标准剂量)才能取得预期效果.NsABPB25-】比较AC方案增加环磷酰胺的剂量对疗效的影响,他们将环磷酰胺增加到2400mg/m与标准剂量(600mg/m)相比均未发现DFS与Os的提高.反而在2548名患者中有6人发生了粒系白血病.CALGB9344-9比较了固定环磷酰胺剂量(600mg/m),将阿霉素设定为60mg/m2,75r,g/m和90mg/m23个剂量组,经5年随访证实除毒副作用升高外,DFS和os均
17、未能改善.以上两组试验证明,提高环磷酰胺和阿霉素的剂量均不能提高疗效.从而也确定了Ac方案标准剂量(60/600mg/d)的地位.与阿霉素不同,表阿霉素则存在明显的剂量效应关系.法国FAS605-】,比较FEC(F500/d,C500mg/,g,Q3wX6)方案不同剂量表阿霉素一FEC100(El00mg/m2)与FEC50(E50mg,)对疗效的影响,发现FEC100疗效明显优于FEC50,但前者的血液学毒性明显增加.CALB9741的研究结果已经大大动摇了以往术后辅助化疗常规应用3周为一个?421?周期的观点.该研究比较了腋淋巴结阳性患者乳腺癌术后辅助化疗剂量密度与常规化疗的效果.所用药物
18、为阿霉素(A)60mg/m环磷酰胺(C)600-l1g,紫杉醇(P)175-l1g,m2.将患者随机分为:(1)常规序贯组:A,Q3WX4一T,Q3WX4一c,Q3WX4;(2)密集序贯组:A,Q2WX4一T,Q2WX4一C,Q2WX4;(3)常规联合组:Ac,Q3WX4一P,Q3WX4;(4)密集联合组:Ac,Q2WX4一T,Q2WX4.中位随访36个月的结果显示:在标准AC方案中加入紫杉醇2周的剂量密度方案较标准的3周方案DFS(82%VS75%)与os(92oVS90%)均明显提高,复发风险下降26%,死亡风险下降31%.而序贯用药和联合用药两组间的疗效(DFS,OS)并无显着差异.以上
19、结果提示:剂量密集方案可以提高辅助化疗的疗效.4化疗期限关于乳腺癌术后辅助化疗的疗程,目前还存在一定的争议.NSABPB15-6和B23的研究均证实,4周期AC与6周期CMF方案的疗效相等,此结果得到2003年St.Gallen会议专家组的认同.法国FASG01l】比较了绝经前淋巴结阳性患者乳腺癌术后,6周期与3周期FEC方案辅助化疗的疗效,经10年随访证实6周期较3周期效果好.米兰的研究表明,12个周期CMF方案辅助化疗并不优于6个周期.NSABPB15-6亦证实,AC后增加3个周期CMF辅助化疗并未能增加任何好处.因此一般认为,乳腺癌术后46个周期的辅助化疗是目前被普遍接受的合理方案,更多
20、的化疗对乳腺癌患者的长期疗效并无好处,反而会产生多余的化疗毒副作用.乳腺癌术后辅助化疗已从非蒽环类发展到含蒽环类继而又发展到含紫杉醇类药物的联合化疗;从最大耐受剂量治疗过度到最低有效剂量治疗;从强调大剂量化疗到强调剂量强度又发展到强调剂量密度治疗;在乳腺癌辅助化疗中还有很多问题尚待进步解决,这就要求我们在临床研究中应严格设计试验计划,加强循证医学的思想教育,深刻理解循证的核心思想,灵活掌握和应用循证理念,随时随地对各种证据进行比较,分析,再实践,不断地发展循证和更新循证结论,应用与国际接轨的标准治疗方案,参与国际性临床试验研究,进一步提高乳腺癌的治疗效果.参考文献1李幼平.循证医学M.北京高等
21、教育出版社.2003?422?2AmericanSocietyofclinicaloncolo,Climealpracticeguidelinesforthe魄hnentofunrcsectablenonsallcelllungcancerJ.Glin.Oncol,1997;(15).:99630183GoldhimchA,WoodWC,GdborRD,eta1.Meetinghiights:updatedinternational目p叭consensusontheprimarytherapy0fearlybreastcancerJ.JCAinOncol,2003;21(16):3357336
22、54Nationalinstitutes0fheathc0IlssIlsdevelopmentCollferenceJ.JNatlCancerlnstMonogr,2001;30:1511525RladonllaG,MolitemiA,ZambettiM,eta1.30yearsfoUowupofrandomizedstudiesofadiuvantCMFinoperablebreastcancer.cohortstudyJ.BMJ,2OO5;330(7485):2176FisherB,BrownAM,DimotrovNV,eta1.Twomonthsofdoxorubicincyclopho
23、sphamidwithandwithoutintervalreinductiantherapycom一withsixmonthsocyclophosphamid,methotrexateandfluorouracilinpositivenodebreastelcerpatientswithtamoxifennonresponsivetutools:resultsfromNSABPB15J.JGlinOnc0l,1990;8(9):148314967FisherB,JenngJH,AndersonS,eta1.Trealmentofaxillarylymphnodenegative.cstron
24、receptornegativebreastcancer:updatedfindinnmtianalsurgIcaladjuvantbreastandbowelprojectdimcMtrialsJ.JNailCancerlnst,9.004;%(24):182318318HutchinsL,GreenS,RavdinP,eta1.CMFversusCAFwithandwithmttamodfeninhirisknodenegativebreastcancerpatientandanaturalhistoryfollowupstudyinlowrisknodenegativepatieats:
25、firstresultsofintergrouptrialin0102JProcAmSecClinOncol,1998;17:la(Abst2)9HenderseaIC,BerryD,DemetriGD,eta1.ImprovedoutcomesfromaddingsequentialpaclitaxelbutnotfromeslatingdoxorubicindoseingnadjuvantchemotherapyregimenforpientwithnodepositivepfimbreastcancerJ.JClin(nc01,2003;21(6):97698310MartinM,Pie
26、nkowskiT,MackeyJ.TACimprovesdiseasefreesurviv一2OO5年第19卷第6期总第8oalandoverallsurvivalo-erFACinnodepositiveearlybreastcaneel”patients,BCIRGO01:55monthsfollowupJ.BreastCancerResTreat,2003;82:43l1多西紫杉醇序贯方案显着改善淋巴结阳性早期乳腺癌生存期N.中国医学论坛报,2005;1:1312BudmanDR,BerryDA,Cirrincionecr,eta1.D0seanddoseinten.sityasdete
27、nninatsofoutconintheadjuvanttrealroeat0fbre8哦call-cerJ.JNailCAInc6lnst,1998;9o(19):1205121113FisherB,AndersonS,DeCillisA.eta1.Furtherevaluati0finten.豳edandincreasedtotaldose0fcyclophosphamideforthetreatment0fprimarybreastcancer:Findingsfromnationalsl】calvantbreastandbowelprojectB25J.JClinOcnol,1999;
28、17(11):3374338814FrenchAdjuvantstudygroup.Beaefitofahighdoseepirubieinre舀咖inadjuvantchemtherapyfornodepositivebreastcancerpatientswithpoorprognosticfactors:5yearresults0ffrenchadjuvantstudygroup05randemisedtrialJ.JCAinOncol,2001;19(3):60261115Be珂lJ,WiklundT,EriksteinB,eta1.Tailoredfluomuracil,印imbic
29、inandeydophosphamidemparedwithnmrrowsupptedhighdosechemotherapyasadjuvantlreatmentforhighriskbreastLrlCer;Arm-domizedtda1.Scandinavianbreastgroup9401studyJ.1ancet,2o0O;356(3):1384-139116CitronML,BeryyDA,CirrincioneC,eta1.Randomizedtrial0fdosedenseVerbusconventionallyschdulcdandsequentialversll8corte
30、unentcombinationchemotherapya8postoperativeadjuvanttrealmentofnodepositiveprimarybreastcancer-”firstreportofintergrouptrialC9741/cancerandhukemiagroupbtria19741【JJ.JainOncol,2OO3;21(8):1431143917FumolcauP,KerbmtP,RncstaingP,eta1.Randomized试alC(ITIparings/xv681/sthreecyclesofepimbiehabasedadjuvantchc
31、mothera-PYinpremenopausal,nodepositivebreastcancerpatients:10yearfollowupresultsofthefrenchadjuvantstudygroupO1TrialJ.JCAinOncol,2003;21(2):298305(收稿:2005.11.O9)胃癌组织中人乳头瘤病毒感染与胃癌关系的研究曹虹然王建勋岳秀兰白雪峰【摘要】目的了解内蒙古地区|1)v感染与胃癌的关系,探讨HPV在胃癌病因学中的作用.方法应用通用引物PCR法检测胃癌标本中口vDNA.结果在来源于内蒙古地区的47例胃癌标本中,口vDNA检出率为零.结论内蒙古地区
32、胃癌发生可能与HPV感染无关.【关键词】胃癌;聚合酶链式反应;人乳头瘤病毒人乳头瘤病毒(humanpapillomavims,)V)与许多常见病有关,可以在人群中广泛传播和感染.近年发现v的感染与消化道肿瘤有关系引,但有关胃癌与班)V感染的报道较少,且HPV在胃癌组织中的感染率报道不一,并具有明显的地区性差异,有关内蒙古地区胃癌组织中HPV感染的研究尚未见报道.为了了解内蒙古地区HPV感染与胃癌发生的关系,我们采用PCR(polymerasechainreac.基金项目:内蒙古自然科学基金(编号:980204)作者单位:1内蒙古包头市第七医院病理科(包头014030)2内蒙古科技大学包头医学院生化教研室
