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1、ICU每天必做的七件事,F-Feeding(营养支持)A-Analgesia（镇痛）S-Sedation（镇静）T-Thromboembolic prophylaxis（深静脉血栓的预防）H-Head-of-bed（床头抬高）U-Stress Ulcer prevention（应激性溃疡的预防）G-Glucose control（血糖控制）,何为FAST HUG?,重症医学科推行“紧紧拥抱”（FAST HUG）临床医护管理模式“FAST HUG”是由著名欧洲危重病专家Vincent JL提出的改进危重病人监测管理质量的方法。即将ICU每天必做的常规管理内容：F-Feeding（胃肠营养尽早开始
2、）；A-Analgesia（镇痛）；S-Sedation（镇静）；T-Thromboembolic prophylaxis（血栓的预防）；H-Head of bed elevation（头高位30）；U-Ulcer(stress)prophylaxis（溃疡的预防）；G-Glycemic control（血糖的控制）。FAST HUG理念使医护一体化，加强对病人的病情观察、诊治及护理，在提高医疗质量的同时，让医护人员树立和病人“紧紧拥抱”的理念，给病人多一点关爱。,一、F-Feeding（重症患者的营养支持）,重症患者应激时机体处于高分解代谢状态，合成功能受限，同时摄入营养底物不足，进而出现营
3、养不良。适度合理的营养支持，可为机体提供营养底物，防止细胞代谢紊乱，调控免疫功能，进而改善重症患者预后。营养支持、机械通气及血液净化为重症患者救治的三大基本治疗手段。,重症患者的代谢特点,1、应激反应：受分解激素、合成激素及细胞因子的调节。血糖增高供给脑组织、外周神经等能量需要出现蛋白质、体脂分解出现负氮平衡。,糖类脂肪蛋白质和氨基酸,2.机体的代谢改变,重症患者营养支持目的,1.供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织 器官结构与功能；2.通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功 能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转 归。,重症患者营养支持原则,1、维持机体水、电解质平衡为第
4、一需要；2、控制应激性高血糖；3、合理的热量供给是实现重症患者有效营养 支持的保障。早期：20-25Kcal/(kg.d)病情稳定后：30-35Kcal/(kg.d),营养支持途径与选择原则,1.PN(parenteral nutrition，肠外营养)2.EN(enteral nutrition，肠内营养),PN（肠外营养）-适应症,胃肠道功能障碍的重症患者；由于手术或解剖问题，禁止使用胃肠道的重症患者；存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。,PN-禁忌症,早期复苏阶段，血流动力学尚未稳定，存 在严重水、电解质及酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭时存在严重氮质血
5、症；严重高血糖尚未控制。,PN-主要营养素及其应用原则,糖类：葡萄糖：脂肪保持在60:40-50:50，同时联合强化胰岛素治疗控制血糖；脂肪乳剂：MCT/LCT和LCT是目前临床常用类型。氨基酸/蛋白质：蛋白质：1.2-1.5g/(kg.d)热量:氮比100-150kcal:1g,胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者。,EN（肠内营养）-应用指征,EN-禁忌症,重症患者出现肠梗阻、肠道缺血时；严重腹胀或腹腔间隙综合征时；严重腹胀、腹泻一般处理无改善者，可暂停EN。,EN-管理与肠道安全性评估,6小时抽吸一次残留量,200ml 维持原速度，100ml 增加输注速度20ml/h，
6、200ml 停止输注或降低输注速度,（一）重症病人疼痛的产生,1、疼痛产生的机制2、产生疼痛的因子3、心理因素在疼痛中的作用,二、Analgesia（镇痛）,1、可有效减轻患者术后的痛苦，增强患者自身防止并发症的能力，提高围手术期安全性，提高依从性；2、术后镇痛使用不当可引起呼吸抑制；3、镇痛对稳定循环系统有利，但对低血容量、心功能较差、脑外伤和呼吸衰竭病人慎用；4、术后镇痛对凝血功能的影响；5、术后镇痛有助胃肠功能恢复。,（二）镇痛对机体生理功能的影响,研究表明:转出ICU的病人中，50%经历保留痛苦的记忆；术后谵妄发生率31.8%，其结果使住院病人住院日延长、死亡率增加。,（三）重症患者镇
7、痛的必要性,（四）镇痛深度的评估方法及分类,1、疼痛直接评估法：止血带疼痛试验、冷刺激试验、热柱疼痛测定法、电测定法、其他直接疼痛评估法2、间接评估法：语言评分法、视觉模拟法、数字评分法、面部表情评分法、术后疼痛评分法,（五）病人镇痛药物与应用方法（1）阿片受体激动药 1.吗啡：先给予0.03-0.2mg/kg负荷剂量，再以1-3mg/h维持；2.芬太尼：肌注 0.05-0.1mg，必要时1-2h后重复给药；3.舒芬太尼 4.阿芬太尼 5.瑞芬太尼 6.芬太尼透皮贴剂 7.可待因 8.美沙酮,(2)非阿片类中枢镇痛药 1.曲马多 2.盐酸曲马多缓释片：常用50100mg,q12h,三、S-Se
8、dation 镇静,镇静剂在ICU应用非常广泛，治疗焦虑和谵妄，给予足够的镇静，并令其健忘，不仅是人道的，而且可减少应激的发生率。,ICU镇静治疗的指征,(1)疼痛(2)焦虑(3)躁动(4)谵妄(5)睡眠障碍,有助于心理状态和心理功能的双重恢复 1.可使患者处于睡眠状态而易于唤醒;2.有助于血流动力学的稳定及应激反应的调节，减少患者代谢和氧耗;3.可尽量避免患者的不愉快回忆;4.可使机械通气达到最佳效果;5.可减少全麻苏醒期的不良反应。,镇静治疗的益处,呼吸抑制血压下降神经肌肉阻滞免疫抑制,ICU镇静不当的并发症,理想的镇静药物应具备条件,(1)起效快、作用强、易控制；(2)对呼吸循环功能影响
9、小;(3)与其他药物无明显的相互干扰作用；(4)消除方式不依赖于肝、肾或肺功能，具有多种机体代谢途径；(5)消除半衰期短，不蓄积；(6)价格低廉 目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚。,常用镇静药物 1.咪达唑仑（咪唑安定）2.劳拉西泮（氯羟安定）3.地西泮（安定）4.丙泊酚 5.右旋美托咪定（2肾上腺素能受体激动药）,四、T-Thromboembolic prophylaxis 深静脉血栓的预防及处理,深静脉血栓（DVT）肺血栓栓塞（PTE）。DVT与PTE合称静脉血栓栓塞症(VTE)。,1、久病卧床 2、外科手术 3、恶性肿瘤 4、凝血因子异常 5、妊娠和口服避孕药 6、遗传因素
10、 7、免疫系统异常,深静脉血栓的危险因素,静脉壁损伤 血流缓慢 高凝状态 血栓一旦脱落即能迅速通过大静脉和右心，阻塞肺动脉。,深静脉血栓形成的机制,绝大多数DVT出现在下肢深静脉，只有小部分患者的血栓来自骨盆、右心室和上肢静脉。,深静脉血栓产生的部位,1.健康教育2.物理预防（1）抬高患肢（筋膜室综合征除外）；（2）间断充气加压设备；（3）分级加压弹力袜；（4）持续被动活动；（5）选用硬膜外麻醉。3.普通肝素皮下注射4.低分子量肝素5.右旋糖酐6.华法林,深静脉血栓栓塞的预防,1.抗凝治疗2.溶栓治疗3.介入治疗,深静脉血栓栓塞的处理,五、H-Head-of-bed床头抬高,床头抬高30-45
11、能降低胃肠道反流的概率，可减少院内肺炎的发生率。如无禁忌，应保持病人与床头抬高30-45位。,六、U-Stress Ulcer prevention应激性溃疡的预防及处理,应激性溃疡的特点：1、急性病变，在应激情况下产生；2、多发性；3、病变散布在胃体及胃底，胃窦少见；4、不伴高胃酸分泌。,1.绝对卧床休息，保持室内安静，给患者精神安慰、消除恐惧；2.严密观察生命体征、尿量，建立静脉输液通道，交叉配血，通知血库备用；3.禁食或低温流质饮食；4.观察呕血、便血的量、色泽及性质，保留标本送检；5.严密观察出血症状，如有外周循环不足表现应迅速平卧、吸氧，输液或输血液制品。6.常用H2受体拮抗药，有时
12、用质子泵抑制药。,应激性溃疡的处置,七、G-Glucose control血糖控制,ICU病人存在高血糖的危害 导致机体代谢增加，负氮平衡，创口愈合不良，感染率增高，影响机体内环境稳定，增加患者死亡率。应激性高血糖水平越高，病情越重，预后越差，病死率越高。,血糖控制的目标强化胰岛素之争,传统观念：血糖控制9.99-11.10mmol/L，能增加红细胞、脑组织等的能量供应，对机体有利。新观念：严格控制血糖于4.1-6.1mmol/L是有效降低 并发症和病死率的重要因素,目前提倡采用“安全、平稳、有效的血糖控制策略”以最大限度地获得血糖控制带来的益处及较少的低血糖等不良事件。血糖控制目标：6.1-
13、8.3mmol/L。,血糖控制的目标,接受胰岛素泵治疗必须同时给予持续的葡萄糖输注或TNP或肠内营养。如果患者因检查需要离开ICU，请及时停止胰岛素泵。a.当血糖连续两次超过11.1mmol/L时，必须用胰岛素泵控制血糖。b.计算每小时的葡萄糖用量和监测每小时的血糖变化。c.胰岛素泵的配制：50U加入生理盐水50ml，经微量泵持续推注。,胰岛素泵的用量调节,总结,F-患者能进食吗？能经鼻胃肠管喂养吗？如不能，能否开始肠外营养A-不能让患者受疼痛折磨，但也应避免过度镇痛S-不能让患者有不舒适的经历，但应避免过度镇静。“安静、舒适、合作”是典型的最佳状态T-患者是否需要给予低分子肝素或使用机械预防血栓装置H-最好置于30-45，除非有禁忌(如威胁到脑灌注)S-常用H2受体拮抗药，有时用质子泵抑制药G-血糖控制在各具体ICU所确定的范围内,谢 谢!,
