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1、放疗在输尿管上皮肿瘤中的治疗地位?438?用癌症杂志2007年7月第22卷第4盟ThePracticalJournalofCancer,July2007,Vol22,No.4放疗在输尿管上皮肿瘤中的治疗地位关键词:输尿管肿瘤;放射治疗;化疗中图分类号:R737.13文献标识码:B文章编号:1001-5930(2007)04-0438-03章青孙宜综述傅深审校输尿管恶性肿瘤发生率较低,仅占.肾及尿道上皮恶性肿瘤的5%一7%.90%的输尿管恶性肿瘤为移行细胞癌,10%为其他类型的恶性肿瘤如鳞癌,腺癌,未分化癌,小细胞癌等,其中以鳞癌的局部侵犯率及复发率较高.由于.肾盂表面,输尿管及膀胱上皮起源于同
2、一胚胎层,因此,输尿管上皮肿瘤常呈多中心发生,肿瘤较大或原位癌均有多中心发生的倾向;而且在以后的生存期内,在其他尿道上皮部位常可能发生第-jl瘤,近1/3的患者在确诊为输尿管肿瘤后的某一时间相(大约在输尿管癌诊断后的515个月内)可发生膀胱癌,尤其在膀胱受损部位.输尿管癌主要的播撒途径包括局部侵犯,种植,淋巴及血道转移.区域淋巴转移常早于其它脏器转移J.淋巴结转移主要与其病理分级相关,分化较好的(G)输尿管肿瘤很少发生淋巴结转移(0VS35%).输尿管癌的主要预后因子包括临床分期及肿瘤病理分级,分化好的肿瘤同分化差的肿瘤相比,5年生存率明显不同,Lee等报道G.+G2和G3肿瘤的5年总生存率约
3、为94%和28%.其它与肿瘤恶性程度相关的因子包括:血管受侵,.肾门组织受侵,.肾实质受侵,多中心发生,毛细淋巴管受侵,神经周围受侵等.研究发现输尿管上皮肿瘤的预后还与其它潜在分子生物标记物有关,包括血型抗原的缺失,DNA倍性(非整倍性),有丝分裂活性(平均每个高倍镜视野>10个细胞发生有丝分裂),p53癌蛋白的表达,Ki-67,p27蛋白减少,细胞凋亡,细胞核抗原增生扩散,C.erb.B2癌蛋白表达,ECadherin表达,端粒酶RNA成分,和估计平均细胞核容积等-10.1外科治疗手术是输尿管肿瘤首选的治疗手段,单纯手术后5年生存率约为17%一33%_l,大多数患者因局部复发死亡,局部
4、晚期患者单纯手术后的局部复发率达26%一65%1419,远处转移率达19%一54%13,14.肾盂,输尿管肿瘤的经典手术方式为输尿管.肾切除术联合部分膀胱袖状切除,手术切除范围包括患侧肾脏(连同肾周筋膜),全长输尿管及输尿管开口处膀胱壁.部分.肾,输尿管切除术或经输尿管镜电灼术适用于肿瘤分期早,分级低及单发肿瘤.因孤立.肾或对侧.肾功能不全而无法接受根治性上尿路切除术,或身体一般状况欠佳无法耐受根治作者单位:200233上海交通大学附属第六人民医院肿瘤放疗科性切除术者,术后应针对瘤床行术后放疗.近年也有学者报道,对选择性的单发,较小的输尿管肿瘤单纯输尿管部分切除术或经内窥镜输尿管癌切除术亦可获
5、得较好的治疗效果川.对于输尿管.肾切除术联合部分膀胱袖状切除术伴淋巴结清扫术的治疗效果目前尚不明确,主要是由于淋巴结的转移常预示远处转移的可能性较高,因此,影响手术疗效的预后因素仍是肿瘤病理分级,临床分期以及手术方式的选择.2化学治疗2.1全身化疗.肾盂,输尿管癌对全身化疗相对不敏感,临床应用较少,目前全身化疗主要作为晚期转移性.肾盂,输尿管癌的姑息治疗,化疗方案与膀胱移行细胞癌相同,主要采用以顺铂为基础的化疗方案,如MVAC方案,即氨甲喋呤(methotrexate,MTX),长春新碱(vincristine,VCR),阿霉素(adriamyein,ADM)与顺铂(cisplatin,DDP
6、).目前也有报道采用紫杉醇联合顺铂和(或)健泽治疗转移性.肾盂,输尿管及膀胱移行细胞癌,客观有效率约70%左右J.对.肾盂,输尿管癌辅助化疗的作用尚无定论,回顾性研究认为辅助化疗可能有益于高危患者.一项对35例高危(13,N+,或伴有静脉癌栓)泌尿道上皮移行细胞癌(包括6例.肾盂/输尿管肿瘤)患者的研究显示:根治术后接受4个疗程辅助化疗顺铂,氨甲喋呤,长春新碱,和(或)阿霉素的患者,中位随访31个月,18例(51%)患者无瘤生存,5年总生存率和无复发生存率分别为47%和53%.另一项针对31例高危.肾盂输尿管移行细胞癌的回顾性研究认为,9例接受辅助放化疗的患者较单纯放疗者的5年总生存率(67%
7、VS27%)及无疾病进展生存率(76%VS41%)明显提高.由于有关辅助化疗的结果均来自于回顾性研究,有必要通过随机试验来进一步证实其疗效.2.2膀胱灌注化疗由于泌尿道上皮癌的多样性,大约有1/3的肾盂,输尿管癌患者可能发生膀胱癌,故上尿路肿瘤切除术后行膀胱内化疗药物灌注以预防膀胱癌的发生是必要的.化疗药物定期膀胱灌注预防膀胱癌术后复发的作用是肯定的,由于操作方便,副作用小,疗效肯定而乐于被患者接受.肾盂,输尿管癌术后化疗药物膀胱灌注预防膀胱癌发生的作用机理,选用药物,灌注方法及注意事项等同膀胱癌术后的膀胱化疗药物灌注,常用化疗药物有噻替哌,丝裂霉素,阿霉素,顺铂及喜树碱等.3放射治疗实用癌症
8、杂志2007年7月第22卷第4期111ePracticalJournalofCancer,July2007,Vol22,No.43.1术前放疗由于肾盂,输尿管癌对放射治疗不敏感;术前难以精确地评估肿瘤的分期;加之肾盂,输尿管位于腹盆腔,由于小肠,膀胱等重要脏器的存在,使放射耐受性降低,因而限制了其应用.目前国内外临床对肾盂,输尿管癌的术前放疗报道较少,且疗效亦不肯定.术前放疗对肿瘤较大,估计手术切除困难的患者可能有一定益处,可使肿瘤一定程度缩小,有利于手术切除.由于立体适形放疗的开展,使定位及照射等各个环节的精确性增加,可最大程度地减少周围正常组织的放射损伤,缩小肿瘤,使无法手术切除的肿瘤变为
9、可能切除.术前放疗的剂量一般为4050Gy,间歇24周手术.3.2术后放疗至今术后放射治疗的作用仍不明确,由于I床病例数有限,且缺乏临床随机对照试验,很少有资料支持对肾盂,输尿管癌行术后常规辅助放疗.现有的资料显示术后放疗可能降低局部控制率或潜在提高总生存率,但不降低远处转移率.一般认为术后放疗对选择性的高分级,高分期局部晚期肿瘤(T1,T4期);肿瘤切除不彻底,切缘阳性,有肉眼或镜下残留或有区域淋巴结转移者降低局部复发率有一定益处.(表1).Brookland等认为对于T或N(+)患者术后放射治疗可降低局部复发率,同11例单纯手术的患者相比.11例接受术后辅助放疗的患者的局部控制率明显降低(
10、9%VS46%),总生存率分别为27%与17%,但由于病例数较少,尚缺乏统计学意义.这在Brady等_2和Babaian等的报道中也有着相似的结果,分析影响局部复发的因素主要为病理分级和是否联合术后辅助放疗.?439?Cozad等对94例肾盂,输尿管肿瘤的多因素分析显示:肿瘤分级和运用辅助放疗与局部控制率密切相关;总生存率和患者诊断时的分期及年龄密切相关,辅助放疗的运用似乎和总生存期存在一定关联(P=0.07).另一项针对26例美国癌症联合协会(americanjointconunit.teeoncancer,AJCC)分期为T3,NO/+,M0的肾盂或输尿管肿瘤的研究显示,根治手术后接受辅助
11、放疗的9例患者与单纯手术的17例患者相比,术后辅助放疗组的5年局部控制率明显高于对照组(88%VS34%),5年总生存率似有提高(44%vs24%),但远处转移率无明显差异.而Maulard-Durdux等的研究认为术后放疗并不提高总的生存率,在他的文章中26例患者接受根治手术联合术后放疗(45Gy),尽管局部野内复发率仅有11.5%,但由于高远处转移概率,使生存率并不显示统计学意义.显然,由于发病率较低,要明确放射治疗的作用,需要多中心合作进行I临床随机对照试验.术后放射治疗范围应包括肾床,全程输尿管及同侧的膀胱三角区,由于范围较大,大部分腔静脉及腹主动脉旁淋巴结也包含在放射治疗野内,对于切
12、除彻底的患者,术后放疗剂量4550Gy/2030次,可以控制亚临床病灶;如果多个淋巴结转移,残端阳性,局部肿块应追加照射510Gy,在这种情况下,可利用现代放射治疗计划系统及方案,采用多野照射技术(如三维适形照射),包括侧野,楔形滤板等,以减少周围正常组织的损伤.同步放化疗时,对于肉眼肿瘤的照射剂量可适当降低.表1上输尿管肿瘤手术与放疗疗效分析3.3单纯放疗单纯放疗主要用于年老体弱,合并严重心脑血管疾病,有手术禁忌症,无法耐受手术者;对侧肾功能不全或孤立肾或双侧上尿路肿瘤者;病变晚期,肿瘤较大,无法手术切除者,作为缓解疼痛及血尿的姑息治疗手段.对于肿块较大不能接受手术的患者,单纯放疗可能起到延
13、长患者生存时间的作用,未接受放疗者的中位生存时间约4个月,接受放疗者约12个月.3.4副作用放射治疗的主要副作用包括恶心,呕吐,腹泻及腹部痉挛.由于右侧输尿管癌术后放射治疗范围包括部分肝脏,照射导致的肝损伤也有报导(7.7%)驯,但大部分为III级的放射反j立?440?用癌症杂志2007年7月第22卷第期ThePracticalJournalofCancer,July2007,Vo122,No.4输尿管上皮肿瘤较罕见,手术是主要的治疗手段,但单纯手术后的局部复发率较高,对于选择性的高分期(T,)和高分级(G)肿瘤;肿瘤切除不彻底,切缘阳性,有肉眼或镜下残留或伴区域淋巴结转移者,术后放疗可能降低
14、局部复发率,潜在提高总生存率.对于病变晚期,肿瘤较大,无法手术切除者,放疗可作为姑息治疗手段以缓解疼痛及血尿等症状,提高患者的中位生存期.因为输尿管肿瘤较罕见,有待于大量随机对照研究来进一步证实放疗的疗效.2345678910121314参考文献MelamedMR,ReuterVE.PathologyandstegingofurothelialtumomofthekidneyandureterJ.UrolClinNorthAm,1993,20:333MoriokaM,JoY,FumkawaY,eta1.Prognosticctorsforsurvivalandbladderrecurrence
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