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1、北医三院手术同意书病人姓名年龄性别住院号诊断手术名称术中及术后可能发生的情况:1、 麻醉及心脑血管意外，可导致死亡；2、 手术中损伤周围脏器组织：肝脏、脾脏、十二指肠、小肠、肾脏、输尿管、膀胱、前列腺（男性）、尿道可能，如果损伤脾脏，大多不能修复，需要行脾脏切除；3、 任何癌根治术术中均有大出血的可能，如果出血严重，有可能危及生命，有可能暂时压迫止血，二期手术的可能，并可能因压迫导致尿漏，需长期引流及二次手术修补4、 手术中、手术后可能出现脑出血、脑栓塞、心肌梗塞、肺栓塞、高血压危象、下肢深静脉血栓(29%)、自发性肠缺血坏死等意外情况，尤其是有相关疾病史的老年人，可发生心、肺(2040%)、
2、肝、肾等多脏器功能障碍，导致死亡；5、 根据术中情况决定手术方式：手术中发现肿瘤已至晚期，无法行根治性手术，转而行姑息性手术，或改行结肠造瘘；无法一期行肠吻合术，则行结肠造瘘，二期造瘘还纳行肠吻合术；腹腔镜下施行手术困难需中转开腹；或无法切除而放弃手术；6、 若行结肠造瘘佩带人工肛门袋，可发生造瘘口肠管坏死、肠管回缩、狭窄、出血、感染、疝、皮炎等并发症，必要时需再次手术治疗；7、 手术后肠粘连、肠梗阻，严重时需再次手术治疗8、 手术后造瘘口狭窄、梗阻，严重时需再次手术治疗9、 手术后造瘘口瘘，需再次手术治疗10、 手术后感染：腹膜炎、腹腔脓肿、肺炎、泌尿系感染、切口感染(3.614.7%)；1
3、1、 手术切口愈合不良、形成切口疝(1%)，甚至裂开(0.33.5%)，部分病人需再次手术治疗；12、 手术后发生胃肠功能障碍，需长期胃肠减压、营养支持；13、 应激性溃疡导致消化道大出血，严重时可导致死亡；14、 术后性功能障碍及尿潴留可能；15、 手术后肿瘤复发或远处转移可能；16、 原已存在的其它疾病在手术后有加重的可能；患者高龄，一般情况差，手术风险大；17、 腹腔镜部分一次性器械为自费；18、 需要使用吻合器，费用高，部分或全部自费，连同腔镜部分共约15000元左右，如中转开腹，吻合器已使用，费用不退；19、 术后需要转入ICU病房，费用昂贵，需要自费或部分自费；20、 手术后营养支持治疗，使用蛋白，脂乳，血液制品及其它自费药品可能，费用昂贵 决定手术医师 谈话医师病人、家属或单位意见：我明白：我对以上情况充分了解，并清楚手术并发症的严重性。 病人或家属（单位）签字： 20 年 月 日
