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1、抗菌药物第一节青霉素类抗菌药物一、药理作用与临床评价（一）作用特点作用机制干扰敏感细菌细胞壁黏肽的合成，使细菌细胞壁缺损，菌体肿胀、变形，死亡。作用靶位：细菌细胞内膜上的青霉素结合蛋白（PBPs）。PBPs是细菌细胞壁合成过程中不可缺少的酶。青霉素类作为PBPs底物的结构类似物，竞争性地与酶活性位点结合，从而抑制PBPs，干扰细菌细胞壁合成，杀灭细菌。青霉素类药物对处于繁殖期细菌作用强，而对已合成细胞壁、处于静止期者作用弱属于繁殖期杀菌剂。主要用于：G+、G-球菌及某些G-杆菌感染。注意：多数G-杆菌无效！有效的是【前后联系TANG】氨基糖苷类。（一） 典型不良反应1.过敏反应严重过敏反应在各
2、种药物中居首位，与剂量无关。过敏性休克、血清病型反应。溶血性贫血、白细胞计数减少、药疹、荨麻疹、接触性皮炎、哮喘发作等。2.吉海反应（赫氏反应）治疗梅毒、钩端螺旋体病时，致症状（寒战、咽痛、心率加快）加剧病原体死亡所致。3.其他大剂量应用脑脊液药物浓度过高青霉素脑病（肌肉阵挛、抽搐、昏迷等）。大量应用青霉素类钠盐高钠血症心力衰竭。大量应用青霉素类钾盐高钾血症、钾中毒反应。长期、大剂量用药菌群失调，出现二重感染（由念珠菌或耐药菌引起）。肌内注射区周围神经炎。（二） 禁忌证有青霉素类药物过敏史，或青霉素皮试阳性者。（三） 药物相互作用1.与氨基糖苷类混合后，两者抗菌活性明显减弱两药不能置于同一容器
3、内给药。2.可增强华法林的抗凝作用。3.丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松和磺胺类减少青霉素类的肾小管分泌而延长其血浆半衰期。二、用药监护（）用药前必须询问过敏史并作皮试选用250-500U/ml的青霉素溶液皮内注射0.050.1ml做所有青霉素类药的皮肤敏感试验。【关于皮试强调几个注意点】（1）无论何种给药途径（口服、肌内或静脉注射）都须做。（2）20min后，观察皮试结果，阳性反应者禁用。必须使用者经脱敏后应用，随时做好急救准备。（3）过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，即给患者皮下注射肾上腺素，吸氧，应用血管活性药、糖皮质激素等抗休克治疗。（二）根据PK/PD参数制定合理给药方案属于时间依
4、赖型抗菌药物，其抗菌活性与细菌接触药物的时间长短密切相关，而与血浆峰浓度关系较小不需要轰轰烈烈，平平淡淡的维持即可【TANG】；血浆药物浓度低于MIC（最小抑菌浓度）时，细菌很快生长，当达到MIC时增加药物浓度并不能增加疗效因此首要地是延长高于MIC的持续维持时间。当TMIC%达到40%以上时，可显示满意的杀菌效果。几乎无抗生素后效应和首剂现象。血浆半衰期较短仅约30min，药物经7个半衰期就将消失殆尽，青霉素的有效血浆浓度可维持5h最有效的给药方法为：每日分次给药，每隔6h给药1次。（三） 选择适宜的溶剂和滴速青霉素类与酸性较强（pH3.55.5）的葡萄糖注射液配伍或作为溶剂，可失去效价并易
5、致过敏性反应。（1）溶剂应选择0.9%氯化钠注射液（pH5.07.5）。（2）水溶液在室温不稳定，应新鲜配制。（3）小容积、短时间单剂量容积为50200ml，不宜超过200ml；静脉滴注时间不宜超过1h既可在短时间形成高血浆浓度，又可减少因滴注时间过长药物裂环分解而致敏。（4）青霉素钾盐不可快速静脉滴注及静脉注射。（四） 监护特殊反应（1）全身大剂量应用可引起青霉素脑病腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷婴儿、老年人和肾功能不全者尤要注意。不可用于鞘内注射。（2）治疗梅毒、钩端螺旋体病吉海（赫氏）反应。处理联合应用糖皮质激素。（3）注意监测电解质水平。大量应用青霉素钾盐高血钾症，心脏停搏；钠盐低钾
6、血症、代谢性碱中毒和高钠血症。三、主要药品青霉素青霉素【TANG原创】废草溶了长葡萄，白炭破气也能好。勾搭梅毒回归热，青霉素都能治疗！（1） 首选药：溶血性链球菌感染，如咽炎、扁桃体炎、猩红热等；肺炎链球菌感染，如肺炎、中耳炎等；不产青霉素酶的葡萄球菌感染；与氨基糖苷类联合用于草绿色链球菌心内膜炎；白喉；炭疽；破伤风、气性坏疽；梅毒；钩端螺旋体病；回归热。（2）亦可用于：流行性脑脊髓膜炎；放线菌病；淋病；奋森咽峡炎；莱姆病；多杀巴斯德菌感染；鼠咬热；李斯特菌感染；除脆弱拟杆菌以外的许多厌氧菌感染；预防感染性心内膜炎。【注意事项】（1）过敏性疾病患者如哮喘、湿疹、枯草热、荨麻疹等慎用。（2）妊娠
7、期妇女仅在确有必要时使用。少量从乳汁中分泌，哺乳期妇女用药时宜暂停哺乳。【青霉素类药物】1.天然青霉素不耐酸、不耐青霉素酶，抗菌谱较窄。（不能口服）2.半合成青霉素（1）青霉素V耐酸，可口服；（2）甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林产青霉素酶的金黄色葡萄球菌；（3）氨苄西林、阿莫西林广谱，作用于G+性菌以及部分G-杆菌；（4）羧苄西林、哌拉西林某些G-杆菌包括铜绿假单胞菌。（5）抗G-杆菌美西林、替莫西林。半合成青霉素原创记忆口诀（TANG）青耐酸口服好爽；羧苄哌拉铜绿能抗。氨苄阿莫号称广谱，产酶就用甲苯氯双。氨苄西林【注意事项】只强调独特的可考点，其他同青霉素。传染性单核细胞增多症、巨细
8、胞病毒感染、淋巴细胞白血病、淋巴瘤患者（有血液病的）避免使用易发生皮疹。阿莫西林【适应证】用于不产-内酰胺酶菌株所致感染；与克拉霉素、质子泵抑制剂（奥美拉唑）联合口服根除胃、十二指肠幽门螺杆菌，降低消化道溃疡复发率。【注意事项】传染性单核细胞增多症患者避免使用易发生皮疹。哌拉西林【适应证】（1）敏感肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属所致的感染。（2） 与氨基糖苷类联合粒细胞减少症免疫缺陷患者的感染。【注意事项】（1）不可加入碳酸氢钠溶液中静滴。（2）有过敏史、出血史、溃疡性结肠炎、克隆病或抗生素相关肠炎者慎用。肾功能不全者可致出血，应适当减量。苄星青霉素预防风湿热复发和控制链球菌感染。-内
9、酰胺酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦。与青霉素类组成复方制剂，保护不耐酶的抗菌药物结构免受破坏提高抗菌活性和效果。重点药物阿莫西林克拉维酸钾第二节头孢菌素类抗菌药物一、药理作用与临床评价（）作用特点同青霉素。属于繁殖期杀菌剂。机制与青霉素类相同与细菌细胞内膜上的青霉素结合蛋白（PBPs）结合，导致细菌细胞壁合成障碍。头孢菌素分类特点及应用比较【重要TANG】分类代表药物特点与应用第一代头孢拉定、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢羟氨苄G+菌：较第二代略强，显著超过第三代；G-杆菌：较第二、三代弱；对青霉素酶稳定，但对-内酰胺酶稳定性较差；肾毒性：有。与氨基糖苷类抗菌药物或强利尿剂合用毒性增加；血清半衰
10、期短，脑脊液中浓度低；适用于轻、中度感染。第二代头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯G+菌：较第一代略差或相仿；G-菌：较第一代强。对多数肠杆菌有相当活性，对厌氧菌有一定作用，但对铜绿假单胞菌无效；对多种-内酰胺酶：较稳定；肾毒性：较小。第三代头孢噻肟、头孢曲松头孢他啶、头孢哌酮头孢克肟、头孢泊肟酯对G+菌较第一、二代弱；对G-菌包括铜绿假单胞菌及厌氧菌均有较强菌作用；对-内酰胺酶高度稳定；血浆半衰期长，体内分布广，组织穿透力强，有一定量渗入脑脊液中；肾毒性：基本无；适用于：严重感染、病原未明感染的经验性治疗及院内感染。第四代头孢吡肟G+菌、G-菌、厌氧菌广谱，增强了抗G+菌活性
11、；抗铜绿假单胞菌、肠杆菌属的作用增强；对-内酰胺酶稳定；半衰期长；无肾脏毒性；用于对第三代耐药的G-杆菌引起的重症感染。第五代头孢洛林酯、头孢托罗、头孢吡普超广谱，对大多数耐药G+、G-厌氧菌有效；对-内酰胺酶尤其超广谱-内酰胺酶（ESBLs）稳定；无肾毒性。【简化记忆TANG】五代头孢的特点G+菌G-菌对-内酰胺酶肾毒性头孢菌素第一代强弱不稳定大第二代不如第一代增强较稳定较小第三代弱强，铜绿假单胞菌有效高度稳定基本无第四代强稳定无第五代超广谱超完美（TANG）（二） 典型不良反应1.过敏反应发生率远低于青霉素。常见皮疹、瘙痒、斑丘疹、荨麻疹、过敏性休克甚至死亡。2.血液系统可逆性中性粒细胞减
12、少症、一过性嗜酸细胞增多和血小板减少症、低凝血酶原血症、凝血酶原时间延长。3.神经系统头孢唑林、头孢他啶、头孢吡肟用于肾功能不全者而未调整剂量时，可出现脑病、肌痉挛、癫痫。4.抗生素相关性腹泻、二重感染。（三） 禁忌证头孢菌素类药过敏者、有青霉素过敏性休克或即刻反应史者。（四）药物相互作用1. 与氨基糖苷类抗菌药物可相互灭活，联合应用时，应在不同部位给药，不能混入同一注射容器内同青霉素。2.与抗凝血药、溶栓药、非甾体抗炎药等联合应用时，可使出血风险增加。3.头孢曲松应单独给药与多种药物存在配伍禁忌。二、 用药监护（一）用药前须知药物过敏反应史并做皮试（1）对一种头孢菌素过敏者对其他头孢菌素也可
13、能过敏。对青霉素类、青霉胺过敏者也可能对头孢菌素过敏。（2）使用某种头孢皮试结果代替其他的做法不妥。（3）一旦发生严重过敏反应肾上腺素、糖皮质激素、抗过敏药、吸氧。（二）根据PK/PD参数制定合理给药方案时间依赖型，每日分次给药同青霉素。（三） 把握在围术期合理预防性应用抗菌药物（1）术前以小容积量溶剂稀释，在短时间（30min）滴注，保证足够的血药浓度。（2）术后预防性抗生素的时间尽可能缩短，有时（手术超过3h、出血量3000ml）需重复给药，但一般不宜超过1天。不应无原则持续给药。预防性用药不得超过手术病例总数的30%。（3）对头孢菌素、青霉素类过敏者，G+菌选用万古霉素；G-菌选用氨曲南
14、。（四）长期应用时应注意监测凝血功能（1）监测血象、凝血功能及出血症状。（2）长期应用（10日以上），宜补充维生素K、复方维生素B。（3）不宜与抗凝血药联合应用。（五） 警惕双硫仑样反应头孢菌素如存在与双硫仑分子结构类似的活性基团，在使用期间或之后57日内饮酒、服用含有乙醇药物、食物以及外用乙醇均可使乙醛代谢受阻，导致乙醛在体内蓄积，引起皮肤潮红、头晕、头痛、呼吸困难、晕厥、口中有大蒜气味，还可出现心动过速、血压下降，严重者休克、惊厥、急性心力衰竭、心肌梗死甚至死亡。双硫仑反应预防和处理：（1）告知患者用药期间或之后57日内禁酒、禁食含有乙醇食物以及外用乙醇。禁与含乙醇的药物合用。（2）一旦发
15、生，立即吸氧、地塞米松静脉滴注、补液及利尿，血管活性药治疗。三、 主要药品大幅删减（90%），只保留关键不同点。TANG1.头孢唑林一代2.头孢氨苄一代3.头孢拉定一代4.头孢呋辛二代5.头孢克洛二代6.头孢地尼三代，避免与铁剂合用，如必须合用，应在服用本品3h后再服用铁剂。7.头孢克肟 三代8.头孢噻肟三代，可作为儿童脑膜炎的选用药物。9.头孢曲松三代，不得用于高胆红素血症的新生儿和早产儿；严禁与含钙注射液混合（尤其儿童）增加发生结石的危险。10.头孢哌酮舒巴坦三代，主要经胆汁排泄。11.头孢他啶三代，加入万古霉素后，会出现沉淀。必须谨慎冲洗给药系统和静脉系统。12.头孢吡肟四代。四、第三节
16、 其他-内酰胺类抗菌药物一、药理作用与临床评价（一）作用特点机制与青霉素类相同。代表药特点（TANG）1.头霉素类头孢西丁、头孢美唑与第二代头孢菌素类相似，特点：对大多数超广谱-内酰胺酶稳定，且抗厌氧菌作用强。代表药特点（TANG）2.碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、厄他培南抗菌谱最广G+菌、G-菌、需氧菌、厌氧菌。对-内酰胺酶高度稳定。可惜！（TANG补充）亚胺培南在体内被肾脱氢肽酶灭活。西司他丁、倍他米隆肾脱氢肽酶酶抑制剂。亚胺培南+西司他丁=泰能。代表药特点（TANG）3.单酰胺菌素类氨曲南氨基糖苷类的替代品。窄谱，仅对需氧G-菌肠杆菌科铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌及淋球菌、大肠埃
17、希菌、沙雷菌、克氏杆菌4.氧头孢烯类拉氧头孢氟氧头孢抗菌谱广多种G-菌及厌氧菌。对-内酰胺酶稳定。立即小结TANG代表药特点（TANG）1.头霉素类头孢西丁、头孢美唑对大多数超广谱-内酰胺酶稳定，抗厌氧菌作用强。2.碳青霉烯类XX培南最广G+菌、G-菌、需氧菌、厌氧菌。3.单酰胺菌素类氨曲南氨基糖苷类的替代品。窄，仅G-菌铜绿假单胞菌等杆菌。4.氧头孢烯类拉氧头孢、氟氧头孢广多种G-菌及厌氧菌。（二） 典型不良反应1.过敏反应皮疹、荨麻疹、瘙痒、过敏性休克。2.维生素K缺乏症（低凝血酶原血症、出血倾向等）、维生素B族缺乏症状（舌炎、口腔黏膜炎、食欲减退、神经炎等）以及抗生素相关性腹泻长时间应用
18、可出现。3.中枢神经系统严重不良反应尤其是亚胺培南西司他丁可引起，如肌阵挛、精神障碍或癫痫发作。（三） 禁忌证过敏及对其他-内酰胺类药物有过敏性休克史者。（四）药物相互作用1.头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢等与利尿剂如呋塞米合用，可加重肾功能损害。2.头孢西丁、氨曲南、美罗培南、厄他培南等与丙磺舒合用时可延缓前者排泄。3.碳青霉烯类药与丙戊酸钠合用时，可导致后者血浆药物浓度降低，甚至引发癫痫。二、 用药监护（一）用药前须知过敏史。（二）根据PK/PD参数制定合理给药方案时间依赖型每日分次给药。（三）用药过程监护警惕发生“双硫仑样”反应。三、主要药品1.头孢美唑2.头孢西丁肾毒性。3.头孢米诺4.
19、拉氧头孢应缓慢注射以减轻对管壁的刺激及减少静脉炎的发生。5.氨曲南与萘夫西林、头孢拉定、甲硝唑有配伍禁忌。6.亚胺培南西司他丁（1）不能与其他抗生素混合或直接加入其他抗生素中使用。 （2）不适用于脑膜炎治疗。7.美罗培南8.厄他培南第四节氨基糖苷类抗菌药物链霉素、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星。一、药理作用与临床评价（）作用特点抑制细菌蛋白质合成。（1）起始阶段，与细菌核糖体30S亚基结合，抑制始动复合物形成；（2）肽链延伸阶段，可使mRNA上的密码被错译，导致合成异常的或无功能的蛋白质；（3）在终止阶段，可阻碍已合成的肽链释放，还可阻止70S核糖体解离。对繁殖期和静止期的细菌均有杀菌
20、作用【对比TANG】青霉素类、头孢类只针对繁殖期；2.对G+球菌和G-杆菌均有明显的抗生素后效应（PAE）【TANG】对比青霉素类没有。对铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等常见G-杆菌的PAE较长。3.抗菌谱广，除链霉素外对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均有良好抗菌作用，多数对铜绿假单胞菌亦具抗菌活性；对G-球菌、G+菌作用较差，但对金黄色葡萄球菌有较好抗菌作用。厌氧菌无效。链霉素、阿米卡星结核等分枝杆菌。4.在碱性环境中抗菌作用增强。胃肠道吸收差，用于治疗全身性感染时必须注射给药。（二） 典型不良反应1.耳毒性包括前庭和耳蜗神经功能障碍。前庭损害表现为眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡障碍；耳蜗功能受损可引起耳鸣
21、、听力减退甚至耳聋。2. 肾毒性损害近曲小管上皮细胞，引起肾小管肿胀，甚至坏死，出现蛋白尿、管型尿或红细胞尿，严重者可出现氮质血症、肾功能不全等。3.神经肌肉阻滞造成心肌抑制、血压下降、肢体瘫痪，甚至呼吸肌麻痹而窒息死亡。4.过敏反应皮疹、发热、嗜酸性粒细胞增多，甚至严重过敏性休克，尤其是链霉素。【口诀TANG】耳毒肾毒肌肉毒，过敏仅次青霉素。（三） 禁忌证1.对氨基糖苷类药过敏，或有严重毒性反应者。2.奈替米星、妥布霉素、大观霉素等禁用于妊娠期妇女和新生儿。（四）药物相互作用1.与-内酰胺类混合时可致相互灭活，故联合用药时应在不同部位给药，不能混入同一容器内。2.本类药之间联合应用时，可增加
22、毒性反应。3.与卷曲霉素、顺铂、依他尼酸、呋塞米或万古霉素联合应用，可能增加耳毒性与肾毒性。二、用药监护（一）用药前须知（1）重症肌无力或帕金森病患者应尽量避免使用。（2）儿科慎用。（二）根据PK/PD参数制定合理给药方案（1）浓度依赖型。（2）具有抗生素后效应。（3）具有首剂现象细菌与药物首次接触时，能迅速被药物杀死，当细菌再次或多次接触同一种药物时，抗菌效果明显下降。给药方法静脉滴注2030min最为常用。每日一次。（三）用药过程监护1.监测尿常规、肾功能、听力。2.老年患者肾功能有生理性减退，即使肾功能测定值在正常范围内，仍应采用较小治疗量。三、 主要药品链霉素（1）结核病初治病例，与其
23、他药物联合。（2）单用土拉菌病（补充TANG也叫兔热病，由扁虱或苍蝇传播的啮齿动物的急性传染病）；与其他药联用鼠疫、鼠咬热、布鲁菌病、腹股沟肉芽肿。【口诀TANG：链结鼠和兔】（3）草绿色链球菌或肠球菌所致的心内膜炎与青霉素或氨苄西林联合。庆大霉素G-杆菌感染。【注意事项】1.不宜用于皮下注射。2.不得静脉推注有抑制呼吸作用。阿米卡星【适应证】（1）铜绿假单胞菌等G-杆菌；葡萄球菌属所致严重感染。（2）对卡那霉素、庆大霉素或妥布霉素耐药菌株所致的严重感染。依替米星大观霉素“淋必治”【适应证】用于淋病奈瑟菌所致的尿道炎、前列腺炎、宫颈阴道炎和直肠感染，以及对青霉素、四环素等耐药菌株引起的感染。儿
24、童淋病患者对青霉素类或头孢菌素类过敏者可应用。【注意事项】（1）不得静脉给药。应在臀部肌肉外上方做深部肌内注射，一次注射量不超过2g（5ml）。（2）本品稀释剂中含苯甲醇，可能引起新生儿致命性喘息综合征，故新生儿禁用。（3）严重过敏反应肾上腺素、糖皮质激素及抗组胺药，保持气道通畅，吸氧。（4）多数淋病患者同时合并沙眼衣原体感染，因此应用本品治疗后应继以7日疗程的四环素或多西环素或红霉素治疗。第五节大环内酯类抗菌药物第一代红霉素；第二代克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素；第三代泰利霉素。一、药理作用与临床评价（一）作用特点机制与细菌核糖体的50S亚基结合，竞争性阻断了肽链延伸过程中的肽基转移作用与（或
25、）移位作用终止了蛋白质合成。低浓度时为抑菌剂，高浓度时杀菌。抗菌谱：G+球菌、G-球菌、部分G-杆菌（如流感嗜血杆菌、百日咳杆菌等）、非典型致病原（嗜肺军团菌、肺炎支原体、衣原体）和厌氧消化球菌。对产-内酰胺酶和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌也有一定抗菌活性。第二代增强G-杆菌以及厌氧菌、空肠弯曲菌、军团菌、肺炎支原体、衣原体、分枝杆菌及弓形虫等的作用。还具有胃动素作用、免疫修饰作用、抗炎作用等。第三代泰利霉素对一、二代大环内酯耐药菌尤其是肺炎链球菌具有较强作用。第一代红霉素易被胃酸破坏，口服吸收少，故一般服用其肠衣片或酯化物。第二、三代对酸稳定性较高，口服吸收好。（二）典型不良反应1.最主要胃肠反
26、应呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、抗生素相关性腹泻等，严重时患者难以耐受；2.肝毒性红霉素、依托红霉素。3.心脏毒性心电图异常、心律失常，甚至晕厥或猝死。4.耳毒性老年人、肾功能不全者或用药剂量过大时易发生以耳蜗神经损害的耳聋、耳鸣，前庭功能亦可受损。【原创口诀TANG】红霉素类伤胃肠，心肝儿中毒耳受伤。（三） 禁忌证1.对本类药过敏者。2.部分心脏病（心律失常、心动过缓、缺血性心脏病、充血性心力衰竭等）患者。（四） 药物相互作用1.与氯霉素或林可霉素合用，因竞争药物的结合位点，产生拮抗作用。【原创口诀】30而立四环素，红绿林中50载！2.红霉素、红霉素酯化物、克拉霉素可抑制肝药酶，与卡马西平、丙戊酸
27、、芬太尼等合用，可增加上述药的血浆浓度。3.阿奇霉素可能增强抗凝血药的作用，合并使用时，应严密监测凝血酶原时间。4.服用抗酸剂或H2受体阻断剂后即服本品增加吸收。二、 用药监护（一）根据PK/PD参数制定合理给药方案红霉素时间依赖型每日分次给药。克拉霉素、阿奇霉素浓度依赖型尽量减少给药次数。（二）用药过程监护注意肝、心毒性（见不良反应）。三、 主要药品红霉素【原创口诀TANG】百支空军都选红，衣服淋湿也勇猛！（1）作为青霉素过敏患者的替代用药。（2）军团菌病、支原体、百日咳、空肠弯曲菌肠炎、衣原体感染、淋球菌、厌氧菌所致口腔感染。【注意事项】（1）溶血性链球菌感染治疗至少需持续10日，以防止急
28、性风湿热的发生。（2）肾功能不全者一般无需减少用量。琥乙红霉素【适应证】（1）同红霉素。（2）风湿热复发、感染性心内膜炎（风湿性心脏病、先天性心脏病、心脏瓣膜置换术后）及口腔、上呼吸道医疗操作时的预防用药（青霉素的替代用药）。罗红霉素生殖器感染（淋球菌感染除外）。进食后服药可减少吸收，与牛奶同服可增加吸收。克拉霉素与其他药物联合用于鸟分枝杆菌感染、幽门螺杆菌感染。可空腹口服，与食物或牛奶同服不影响吸收。阿奇霉素（1）静脉滴注宜慢：一次静脉滴注时间不得少于60min；滴注液浓度不得高于2.0mg/ml。（2）进食可影响吸收，口服用药需在餐前1h或餐后2h服用。第六节四环素类药物包括四环素、金霉素
29、、土霉素及多西环素、美他环素和米诺环素。一、药理作用与临床评价（一）作用特点与细菌核糖体的30S亚基结合，抑制蛋白质合成。【口诀TANG】30而立四环素！也能引起细菌细胞膜通透性增加，使细菌细胞内核苷酸和其他重要物质外漏抑制细菌DNA复制。快速抑菌剂，常规浓度时抑菌，高浓度时对某些细菌呈杀菌作用。抗菌谱广：尤其适用于立克次体、支原体、衣原体感染，其他包括：螺旋体，G+、G-需氧菌和厌氧菌，某些原虫。（二）典型不良反应1.四环素牙与钙离子形成的螯合物在体内呈黄色，沉积于牙齿和骨中，造成牙齿黄染，并影响胎儿、新生儿和婴幼儿骨骼的正常发育。2. 肝毒性。3.肠道菌群失调轻者引起维生素缺乏，严重二重感
30、染，亦可发生腹泻。（三）禁忌证1.有四环素类药过敏史者。2.妊娠期和准备怀孕妇女、8岁以下儿童。（四）药物相互作用1.与碳酸氢钠、钙剂、镁剂或铁剂合用，吸收减少。2.与麦角生物碱或其衍生物同时给药时，会增加麦角中毒的风险。3.可降低血浆凝血酶原活性，故接受抗凝药治疗者需要调整（减少）抗凝血药的剂量。二、 用药监护（一）根据PK/PD参数制定合理给药方案浓度依赖型尽量减少给药次数。（二）用药过程监护部分四环素类（多西环素、米诺环素、美他环素、地美环素）使用后，患者可能在日晒时有光敏现象建议服药后患者不要直接暴露于阳光或紫外线下。四环素类光敏反应TANG三、主要药品四环素（1）立克次体。（2）支原
31、体。（3）回归热、霍乱、兔热病、鼠疫、布鲁菌病。治疗布鲁菌病和鼠疫时需与氨基糖苷类联合应用。【注意事项】长时间静脉给药血栓性静脉炎，应尽早改为口服序贯治疗。米诺环素【适应证】葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、淋病、痢疾杆菌、大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌、绿脓杆菌、梅毒及衣原体感染。常见应用痤疮。【注意事项】1.滞留于食管并崩解时，会引起食管溃疡，故应多饮水，尤其临睡前服用时。2.用药后应避免日晒光敏性皮炎。3.从事危险性较大的机器操作及高空作业者、驾驶员应避免服用可致头晕、倦怠。4.已不作为脑膜炎的治疗药具有前庭神经毒性。多西环素【适应证】同四环素+对青霉素类过敏患者的破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒
32、、淋病和钩端螺旋体病以及放线菌属、李斯特菌感染。中、重度寻常痤疮。【补充TANG】1.立克次体感染斑疹伤寒、洛矶山热和恙虫病。2.衣原体感染多西环素。鹦鹉热；性病、淋巴肉芽肿、非特异性尿道炎、输卵管炎、宫颈炎；沙眼。3.支原体感染支原体非典型肺炎、非特异性尿道炎。4.螺旋体感染。回归热、软下疳。【注意】梅毒螺旋体首选青霉素。与氨基苷类合用5. 细菌性感染特殊兔热病、鼠疫布鲁菌病霍乱小结：四环素类的临床应用“4+3”【TANG】4：四体（衣原体、支原体、螺旋体、立克次体）3：三菌（霍乱、布鲁氏菌、肉芽肿鞘杆菌）【注意事项】（1）一旦发生二重感染，即停用。（2）肾功能减退者不必调整剂量。（3）可与
33、食品、牛奶或含碳酸盐饮料同服。四环素，治四体，衣支螺立最好记。普通细菌不能用，霍乱布鲁鼠和兔。胃肠反应肝受伤，二重感染牙齿黄。前庭反应光过敏，孕妇儿童徒悲伤。四环素类口诀TANG（原创）、药理作用与临床评价（一）作用特点机制与细菌核糖体的50S亚基结合，抑制细菌蛋白质的合成与大环内酯类药相同。抗菌谱：1.厌氧菌最主要的特点：包括梭状芽孢杆菌属、丙酸杆菌属、双歧杆菌属、类杆菌属、奴卡菌属及放线菌属，尤其是对产黑素类杆菌、消化球菌、消化链球菌、产气荚膜梭菌以及梭杆菌的作用更为突出。2.G+球菌金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、草绿色链球菌和肺炎链球菌具有极强的抗菌作用。3.部分G-球菌脑
34、膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌。4.人型支原体和沙眼支原体。对G-杆菌和肺炎支原体无效。临床应用主要用于厌氧菌、G+菌感染。是治疗金黄色葡萄球菌引起的急慢性骨髓炎及关节感染的首选药。（二）典型不良反应1.过敏反应少见、皮疹、瘙痒等；2.肝脏转氨酶ALT及AST升高；3.心血管林可霉素大剂量静脉快速滴注可引起血压下降、心电图变化，甚至心跳、呼吸停止。（三）禁忌证有过敏史者。（四）药物相互作用1.本类药具神经肌肉阻断作用，与抗肌无力药合用时将导致后者对骨骼肌的效果减弱调整后者的剂量（加大）。2.与麻醉性镇痛药合用，呼吸抑制作用可累加，有导致呼吸抑制延长或引起呼吸麻痹（呼吸暂停）的可能。二、 用药监护（一）
35、根据PK/PD参数制定合理给药方案时间依赖型每日分次给药。（二）用药过程监护（1）监护不良反应：过敏、静脉炎、胃肠道不适、肝功能异常。（2）静滴不能少于1h。三、 主要药品林可霉素为防止急性风湿热的发生，治疗溶血性链球菌感染时至少为10日（同大环内酯类TANG）。克林霉素1.抗菌作用更强（48倍），口服不被胃酸破坏，吸收好，进食不影响其吸收，毒性小。2.不能透过血-脑脊液屏障，不能用于脑膜炎。第八节多肽类抗菌药物1.糖肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁；2.多肽类杆菌肽和多粘菌素类。 多肽类抗菌谱窄，抗菌活性强，属于杀菌剂，有肾毒性，主要用于多重耐药菌所致的重症感染。一、 药理作用与临床评价
36、（一）作用特点1.糖肽类机制与细菌细胞壁前体形成复合物，抑制细胞壁合成；同时抑制胞浆RNA的合成。抗菌谱G+菌：葡萄球菌、肺炎链球菌，厌氧菌、炭疽、白喉、破伤风。对G-菌作用弱。临床用于耐药金葡菌或对-内酰胺类抗菌药物过敏的严重感染，如败血症、心内膜炎、骨髓炎、肺部感染等，口服也可应用于假膜性肠炎。2.杆菌肽机制抑制细菌细胞壁合成中的脱磷酸化过程，阻碍细胞壁的合成；并对细菌细胞膜也有损伤作用，使胞浆内容物外漏，导致细菌死亡。抗菌谱G+菌尤其是金葡菌和链球菌；G-杆菌无效。临床应用仅限于局部应用，疖、痈、溃疡等和眼、耳、鼻、喉等感染的局部治疗。（全身应用肾毒性太严重）3. 多黏菌素B和多黏菌素E
37、：机制插入到细菌细胞膜中，使细菌通透性屏障失效，胞浆内容物外漏而死亡。抗菌谱只对G-杆菌有效。临床应用对-内酰胺类和氨基糖苷类耐药而难以控制的铜绿假单胞菌及其他G-杆菌引起的严重感染。A.口服腹泻、急性痢疾、大肠埃希菌所致的肠炎；B.局部眼、耳、皮肤黏膜感染及烧伤。C.肠道手术前准备用药，白血病中性粒细胞缺乏者的感染预防。（二） 典型不良反应1.糖肽类耳毒性听力减退，甚至耳聋。肾毒性急性肾功能不全、肾衰竭；红颈综合征或红人综合征快速滴注时可出现血压降低，甚至心跳骤停，上部躯体发红、胸背部肌肉痉挛。过敏反应及过敏样症状（皮疹、瘙痒）抗生素相关性腹泻。2.多黏菌素类肾脏损害。【单元小结多肽类TAN
38、G】万古去甲来替考，杆菌肽多黏菌素。多黏阴杆余阳性，脖子红了耳肾毒。（三） 禁忌证1.过敏者。2.妊娠期。哺乳期暂停哺乳。（四）药物相互作用1.糖肽类（1）与氨基糖苷类等合用，可增加耳及肾毒性。（2）与抗组胺药等合用时，可能掩盖耳毒性症状。2.多黏菌素类与磺胺药、甲氧苄啶、利福平和半合成青霉素会增强多黏菌素类的抗菌作用。二、 用药监护（一）根据PK/PD参数制定合理给药方案时间依赖型每日分次给药。万古霉素具有一定抗生素后效应（PAE）。（二）用药过程中应警惕耳毒性、肾毒性及“红人综合征”三、 主要药品1.万古霉素（1）耐药葡萄球菌。（2）对青霉素过敏、不能使用青霉素、头孢菌素类，或使用后无效者
39、。（3）防治血液透析患者发生的葡萄球菌属所致的动、静脉血分流感染。（4）抗生素相关性腹泻或葡萄球菌性肠炎。【注意事项】（1）肾毒性、耳毒性。可逆性嗜中性粒细胞减少症。（2）与静脉滴注有关的不良反应（低血压、脸红）发作频率，可因合并用麻醉药而增加使用麻醉药前60min滴注。（3）不宜肌注。静脉滴注时尽量避免药液外漏，且应经常更换注射部位，滴速不宜过快。（4）治疗葡萄球菌性心内膜炎，疗程应不少于4周。2. 去甲万古霉素3.替考拉宁万古霉素和甲硝唑的替代药。4.多黏菌素E（黏菌素）肠道手术前准备，或大肠埃希菌性肠炎及对其他药物耐药的菌痢。5.多黏菌素B绿脓杆菌及其他假单胞菌引起的感染；也可用于败血症
40、、腹膜炎。一般不采用静脉滴注可致呼吸抑制。第九节酰胺醇类抗菌药物氯霉素、甲砜霉素。一、药理作用与临床评价（）作用特点抑菌剂，作用机制与细菌70S核糖体中较大的50S亚基结合，蛋白质合成被抑制而致细菌死亡。【口诀TANG】30而立四环素，红绿林中50载！ 我们会反复用到的一张图（TANG） 【问题来了人的正常细胞不会被攻击么？TANG】哺乳动物的细胞核糖体主要是80S核糖体，不受影响。但线粒体中含有70S微粒血液系统毒性。广谱对G-菌的抑制作用强于G+菌。对伤寒沙门菌、流感杆菌、脑膜炎球菌和淋球菌具有较强杀菌作用；对立克次体、螺旋体、衣原体、支原体有抑制作用。临床主要用于某些严重感染：伤寒、副伤
41、寒突破细胞屏障（TANG补充）；脑膜炎突破血脑屏障（TANG补充） ；眼部感染突破血眼屏障（TANG补充） ；需氧菌与厌氧菌混合感染的脑脓肿与青霉素合用。（二）典型不良反应1.骨髓造血功能抑制再生性障碍性贫血，以12岁以下学龄儿童较多见；2. “灰婴综合征”患儿于大剂量用药后数日出现腹泻、腹痛、呕吐、进行性苍白、发绀、皮肤灰紫、循环障碍，可于数小时死亡。【口诀】绿骨灰，多恐怖！TANG3.其他不良反应溶血性贫血（先天性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶不足者）；出血倾向长程治疗者可诱发。（三）禁忌证1.对本类药过敏者。2.新生儿、妊娠期。（四）药物相互作用1.与林可霉素类或红霉素类合用时可因竞争靶位而产生
42、拮抗作用。2.可拮抗维生素B12的造血作用，因此两者不宜同用。3.与维生素B6同用时，后者的剂量应适当增加。4.与乙内酰脲类抗癫痫药合用时，可使后者的作用增强或毒性增加，故须减少剂量。二、用药监护（一）关注新生儿灰婴综合征早产儿或新生儿剂量应严格控制。（二）关注骨髓毒性（三）监测肝肾功能应用氯霉素期间和停药后57日内禁止饮酒，以免引起“双硫仑样”反应。三、主要药品1.氯霉素【适应证】（1）伤寒和副伤寒。（2）严重沙门菌属感染合并败血症。（3）耐氨苄西林的脑膜炎、G-杆菌脑膜炎（可透过血-脑屏障）。（4）需氧菌和厌氧菌混合感染的脑脓肿（尤其耳源性）。（5）严重厌氧菌所致感染，累及中枢神经系统者。（6）立克次体感染。【注意事项】定期监测周围血象、网织细胞计数、骨髓检查。【补充TANG】氯霉素细菌性眼部感染。氯霉素核心知识点3+2（TANG，少量补充）3大临床应用3个屏障。脑内感染易透过血脑屏障；眼内感染易透过血眼屏障。伤寒、副伤寒易透过细胞屏障。2大严重不良反应【骨灰！】恐怖！骨髓抑制！灰婴综合征！2.甲砜霉素【适应证】流感嗜血杆菌
