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1、药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表首次报告 跟踪报告 编码： 报告类型：新的 严重 一般 报告单位类别：医疗机构 经营企业 生产企业 个人 其他 患者姓名：段明军性别：男女出生日期：1969年4月16日或年龄： 民族：汉体重（kg）：70联系方式：13999455289原患疾病：医院名称： 北屯医院病历号/门诊号：243211既往药品不良反应/事件：有 无 不详家族药品不良反应/事件：有 无 不详相关重要信息： 吸烟史 饮酒史 妊娠期 肝病史 肾病史 过敏史 其他 药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品盐酸
2、异丙嗪盐酸异丙嗪注射液上海禾丰12090150mg im2013.2.13 10:00镇静止痛盐酸氯丙嗪盐酸氯丙嗪注射液上海禾丰11010250mg im2013.2.13 10:00镇静止痛并用药品不良反应/事件名称：全身发痒不良反应/事件发生时间：2013年 2月13日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）： 患者因爆炸性头痛，给予冬眠合剂盐酸异丙嗪注射液50mg，盐酸氯丙嗪注射液50mg，肌注后约半小时出现全身发痒，静推地塞米松5mg，约半小时后症状消失。不良反应/事件的结果：痊愈 好转 未好转 不详 有后遗症 表现： 死亡 直接死因： 死亡时间： 年
3、月 日 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是 否 不明 未停药或未减量再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是 否 不明 未再使用对原患疾病的影响： 不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 导致死亡关联性评价报告人评价：肯定很可能可能可能无关待评价 无法评价 签名：报告单位评价：肯定很可能可能可能无关待评价 无法评价 签名：报告人信息联系电话：职业：医生 药师 护士 其他 电子邮箱：签名：报告单位信息单位名称： 联系人：电话：报告日期： 年月日 生产企业请填写信息来源医疗机构 经营企业 个人 文献报道 上市后研究 其他 备 注药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表首次
4、报告 跟踪报告 编码： 报告类型：新的 严重 一般 报告单位类别：医疗机构 经营企业 生产企业 个人 其他 患者姓名：蔡建芳性别：男女出生日期：1986年7月22日或年龄： 民族：汉体重（kg）：72kg联系方式：18099292761原患疾病：无医院名称： 北屯医院病历号/门诊号：243517既往药品不良反应/事件：有 无 不详家族药品不良反应/事件：有 无 不详相关重要信息： 吸烟史 饮酒史 妊娠期 肝病史 肾病史 过敏史 其他 药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品H20056254佳乐同怡多种微量元素注射液（）
5、四川美大佳乐药业有限公司1207261静点 10ml2013年2月16 12:00-21：00营养缺乏并用药品不良反应/事件名称：多种微量元素不良反应/事件发生时间：2013年2月16 日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：患者于手术后给予5%GS 500ml+多种微量元素10ml（5支）一日一次静点，第一天既出现血管肿胀，疼痛刺激，缓慢静点至9小时左右仍未滴完，拔除液体后症状消失。不良反应/事件的结果：痊愈 好转 未好转 不详 有后遗症 表现： 死亡 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是 否 不明 未停药或未减
6、量再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是 否 不明 未再使用对原患疾病的影响： 不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 导致死亡关联性评价报告人评价：肯定很可能可能可能无关待评价 无法评价 签名：报告单位评价：肯定很可能可能可能无关待评价 无法评价 签名：报告人信息联系电话：职业：医生 药师 护士 其他 电子邮箱：签名：报告单位信息单位名称： 联系人：电话：报告日期： 年月日 生产企业请填写信息来源医疗机构 经营企业 个人 文献报道 上市后研究 其他 备 注药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表首次报告 跟踪报告 编码： 报告类型：新的 严重 一般 报告单位类别：医疗机构
7、经营企业 生产企业 个人 其他 患者姓名：徐桂荣性别：男女出生日期： 年月日或年龄： 38岁民族：汉体重（kg）：68kg联系方式：18999784100原患疾病：医院名称： 病历号/门诊号：门诊既往药品不良反应/事件：有 无 不详家族药品不良反应/事件：有 无 不详相关重要信息： 吸烟史 饮酒史 妊娠期 肝病史 肾病史 过敏史 其他 药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品H20040713瑞健马来酸曲美布汀胶囊山西振东安特生物制药有限公司2012.10.090.1g.po.tid2013.2.28-2013.3.1慢
8、性胃炎并用药品H20080322素可立硫糖铝混悬凝胶昆明积大制药有限公司1211091g.po.tid2013.2.28-2013.3.1慢性胃炎不良反应/事件名称：头晕、头痛、困乏、恶心欲吐不良反应/事件发生时间：2013年2 月28 日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：患者因慢性胃炎于2013年2月28日12时半即饭前1小时，口服马来酸曲美布汀胶囊0.1g.po.tid，硫糖铝混悬凝胶1g.po.tid，服药后约半小时即出现头晕、头痛、困乏、恶心欲吐、稍有腹胀，未经处理，饭后即卧床休息，约2小时后醒来，上述症状减轻。于晚上18时，再次口服上述药物，约
9、30分钟后再次出现上述症状，仍未做任何处理，待19时晚饭后，又继续卧床睡觉，直至次日晨7时起床，无不适感觉。于8:00又服用上述药物，约9时又出现上述不适且口吐酸水，电话咨询医生，告知停药。不良反应/事件的结果：痊愈 好转 未好转 不详 有后遗症 表现： 死亡 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是 否 不明 未停药或未减量再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是 否 不明 未再使用对原患疾病的影响： 不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 导致死亡关联性评价报告人评价：肯定很可能可能可能无关待评价 无法评价 签名：报告单位评价：肯定很可能可
10、能可能无关待评价 无法评价 签名：报告人信息联系电话：职业：医生 药师 护士 其他 电子邮箱：签名：报告单位信息单位名称： 联系人：电话：报告日期： 年月日 生产企业请填写信息来源医疗机构 经营企业 个人 文献报道 上市后研究 其他 备 注药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表首次报告 跟踪报告 编码： 报告类型：新的 严重 一般 报告单位类别：医疗机构 经营企业 生产企业 个人 其他 患者姓名：唐红卫性别：男女出生日期：1972 年4月6日或年龄： 民族：汉族体重（kg）：平车联系方式：13649913628原患疾病：脑干损伤医院名称： 新疆生产兵团农十师北屯医院病历号/门诊号244
11、791既往药品不良反应/事件：有 无 不详家族药品不良反应/事件：有 无 不详相关重要信息： 吸烟史 饮酒史 妊娠期 肝病史 肾病史 过敏史 其他 药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品H20051402氨溴索注射用盐酸氨溴索注射液15mg山东罗欣药业股份有限公司5121233040.9%氯化钠注射液加入氨溴索90mg静脉泵5小时泵入2013-3-29 20:30化痰并用药品H32025391倍他乐克酒石酸美托洛尔25mg江苏省阿斯利康制药有限公司1301033倍他乐克片25mg,胃管内注入2013-3-29 22:3
12、4控制心率不良反应/事件名称：过敏反应不良反应/事件发生时间：2013年 3月29 日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：患者唐红卫，男性，41岁主因“脑干损伤”由乌市中医院转回我院继续治疗，于3月29日20:30许遵医嘱给予0.9%氯化钠加入盐酸氨溴索90mg泵5小时泵入，输入约20分钟时患者腹部及下肢出现红色斑丘疹伴瘙痒，立即停止输液，遵医嘱继续观察皮疹及生命体征，约半小时后患者腰部、髋部、右上肢均出现皮疹。遵医嘱给予地塞米松5mg静推一次，半小时后皮疹逐渐消失。不良反应/事件的结果：痊愈 好转 未好转 不详 有后遗症 表现： 死亡 直接死因： 死亡时
13、间： 年 月 日 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是 否 不明 未停药或未减量再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是 否 不明 未再使用对原患疾病的影响： 不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 导致死亡关联性评价报告人评价：肯定很可能可能可能无关待评价 无法评价 签名：马海燕报告单位评价：肯定很可能可能可能无关待评价 无法评价 签名：报告人信息联系电话：18099298939职业：医生 药师 护士 其他 电子邮箱：签名：马海燕报告单位信息单位名称： 联系人：电话：报告日期： 年月日 生产企业请填写信息来源医疗机构 经营企业 个人 文献报道 上市后研究 其他 备 注药 品
14、 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表首次报告 跟踪报告 编码： 报告类型：新的 严重 一般 报告单位类别：医疗机构 经营企业 生产企业 个人 其他 患者姓名：244105性别：男女出生日期： 1976年7月19日或年龄： 民族：汉族体重（kg）：80联系方式：18719916093原患疾病：左肩膀关节脱位医院名称： 北屯医院病历号/门诊号：244105既往药品不良反应/事件：有 无 不详家族药品不良反应/事件：有 无 不详相关重要信息： 吸烟史 饮酒史 妊娠期 肝病史 肾病史 过敏史 其他 药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用
15、药原因怀疑药品七叶皂苷钠无锡凯史制药厂1205113215mg2013-3-9 12:00消肿并用药品不良反应/事件名称：头疼不良反应/事件发生时间：2013年 3 月9 日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：患者前一天静点七叶皂苷钠无不良反应，于第二天2013-3-9再次静点时述头疼，未发现其他不良反应，立即停止输液，观察，5分钟后述无头疼。不良反应/事件的结果：痊愈 好转 未好转 不详 有后遗症 表现： 死亡 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是 否 不明 未停药或未减量再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应
16、/事件？ 是 否 不明 未再使用对原患疾病的影响： 不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 导致死亡关联性评价报告人评价：肯定很可能可能可能无关待评价 无法评价 签名：报告单位评价：肯定很可能可能可能无关待评价 无法评价 签名：报告人信息联系电话：职业：医生 药师 护士 其他 电子邮箱：签名：党龙飞报告单位信息单位名称：北屯医院 联系人：电话：报告日期： 年月日 生产企业请填写信息来源医疗机构 经营企业 个人 文献报道 上市后研究 其他 备 注药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表首次报告 跟踪报告 编码： 报告类型：新的 严重 一般 报告单位类别：医疗机构 经营企业 生产企业 个人
17、其他 患者姓名：王士英性别：男女出生日期： 19448年5月30日或年龄： 民族：汉体重（kg）：平车联系方式：15299410825原患疾病：腰1椎体压缩性骨折医院名称： 北屯医院病历号/门诊号：245445既往药品不良反应/事件：有 无 不详家族药品不良反应/事件：有 无 不详相关重要信息： 吸烟史 饮酒史 妊娠期 肝病史 肾病史 过敏史 其他 药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品H2005337注射用七叶皂苷钠无锡凯头制药有限公司12051132510mg加于0.9%氯化钠250ml中静点2013年4月23日消
18、肿并用药品不良反应/事件名称：药物过敏不良反应/事件发生时间：2013年4 月23 日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：患者因压缩性骨折于2013.4.23静点七叶皂苷钠注射液15mg+0.9%氯化钠250ml,以消炎消肿消炎。约十分钟时患者出现患者四肢麻木僵硬，不能伸展，痛苦面容，立即停药，肌注地塞米松注射液5mg,约2分钟后，患者四肢麻木僵硬症状缓解。不良反应/事件的结果：痊愈 好转 未好转 不详 有后遗症 表现： 死亡 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是 否 不明 未停药或未减量再次使用可疑药品后是否再
19、次出现同样反应/事件？ 是 否 不明 未再使用对原患疾病的影响： 不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 导致死亡关联性评价报告人评价：肯定很可能可能可能无关待评价 无法评价 签名：报告单位评价：肯定很可能可能可能无关待评价 无法评价 签名：报告人信息联系电话：3310030职业：医生 药师 护士 其他 电子邮箱：签名：晏华报告单位信息单位名称：外二科 联系人：晏华电话：3310030报告日期： 2013 年4月23日 生产企业请填写信息来源医疗机构 经营企业 个人 文献报道 上市后研究 其他 备 注药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表首次报告 跟踪报告 编码： 报告类型：新的 严重
20、 一般 报告单位类别：医疗机构 经营企业 生产企业 个人 其他 患者姓名：刘荷珍性别：男女出生日期： 1944年9月10日或年龄： 民族：汉族体重（kg）：50kg联系方式：3385859原患疾病：脑梗塞后遗症医院名称： 病历号/门诊号：既往药品不良反应/事件：有 无 不详家族药品不良反应/事件：有 无 不详相关重要信息： 吸烟史 饮酒史 妊娠期 肝病史 肾病史 过敏史 其他 药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品Z20026866丹红注射液菏泽步长制药有限公司1210201920ml,qd并用药品H200232226
21、5%葡萄糖注射液新疆华世丹药业股份有限公司12123114250ml ,qd地芬尼多片25mg，tid阿司匹林肠溶片100mg,qd不良反应/事件名称：双腿发木、气憋、面色发绀不良反应/事件发生时间：2013年 4月16 日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：患者于4.16下午3:20静点丹红注射液20ml+5%葡萄糖注射液。立即推注地塞米松50mg及口服葡萄糖酸钙口服液20ml+50%葡萄糖，症状有所缓解，但不能行走，然后立即送当地医院。到医院时患者浑身发抖，气憋，面色轻微发绀。医嘱深呼吸，吸氧4L/分、Vc4.0g,B60.2g+KCL7.5ml+5%
22、葡萄糖注射液250ml,约5分钟上述症状缓解。不良反应/事件的结果：痊愈 好转 未好转 不详 有后遗症 表现： 死亡 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是 否 不明 未停药或未减量再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是 否 不明 未再使用对原患疾病的影响： 不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 导致死亡关联性评价报告人评价：肯定很可能可能可能无关待评价 无法评价 签名：报告单位评价：肯定很可能可能可能无关待评价 无法评价 签名：报告人信息联系电话：职业：医生 药师 护士 其他 电子邮箱：签名：报告单位信息单位名称： 联系人：电话：报告日
23、期： 年月日 生产企业请填写信息来源医疗机构 经营企业 个人 文献报道 上市后研究 其他 备 注药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表首次报告 跟踪报告 编码： 报告类型：新的 严重 一般 报告单位类别：医疗机构 经营企业 生产企业 个人 其他 患者姓名：王心怡性别：男女出生日期： 2009 年1月1日或年龄： 4岁民族：汉体重（kg）：12联系方式：原患疾病：急性肠炎医院名称： 北屯医院病历号/门诊号：既往药品不良反应/事件：有 无 不详家族药品不良反应/事件：有 无 不详相关重要信息： 吸烟史 饮酒史 妊娠期 肝病史 肾病史 过敏史 其他 药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产
24、厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品Z20026249喜炎平注射液江西清峰药业有限公司201301120336岁，46ml2013.5.25.2抗炎并用药品H10920109头孢曲松深圳九新药业有限公司11061320.9g,qd,ivgtt5.25.3H37023309西咪替丁山东方明药业集团股份有限公司12091510.1g,qd ,ivgtt5.25.6H20043461碳酸氢钠湖北广济药业股份有限公司12041416114ml,qd,ivgtt5.2不良反应/事件名称：寒战、高热、抽搐不良反应/事件发生时间：2013年5 月 2日不良反应/事件过程描
25、述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：患者因发热伴腹泻2天，以急性肠炎入院，查T39.0,发热，轻度脱水，心率112次/分，律齐，心率有力，肠鸣活跃于15：37肌注柴胡2ml,安通定1.5ml,退热。给予抗炎，16:20给予5%葡萄糖50ml+VC0.5g+VD0.1g,16:50静滴5%葡萄糖50ml+西咪替丁0.1g,ivgtt.(5.2-5.6)，18:00静滴5%葡萄糖200ml+0.9%氯化钠100ml+5%NaHCO314ml+10%KCL5ml进行补液。20:00测体温38.5，于20:30静滴头孢曲松0.9g+0.9%氯化钠。21:00用5%葡萄糖100ml冲洗
26、输液管后静滴喜炎平4ml+5%葡萄糖100ml,滴至50ml时患者出现寒战、发热（体温达42.0）、心悸（达230次/分），立即停药，静注地塞米松5mg,异丙嗪注射液12.5mg,同时冰袋冷敷，肌注柴胡注射液2ml、安痛定注射液1.5ml,并进行清洁灌肠0.9%氯化钠200ml以降温。患者继续发热，出现抽搐，两眼发直凝视、四肢僵直并伴随口唇紫绀、口吐白沫，立即静注苯巴比妥钠0.14镇惊，并给予吸氧、心电监护，约5分钟后，患儿不再抽搐，但仍存在阵蛮性抽动，再次静注地塞米松5mg,约5分钟后患儿抽搐症状消失，约12时后即次日凌晨1:15分，给予患儿0.9%氯化钠15ml+10%水合氯醛3ml,灌肠
27、。之后约5分钟，患儿入睡，直至下午17:30分，期间唤之有应，嗜唾状。不良反应/事件的结果：痊愈 好转 未好转 不详 有后遗症 表现： 死亡 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是 否 不明 未停药或未减量再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是 否 不明 未再使用对原患疾病的影响： 不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 导致死亡关联性评价报告人评价：肯定很可能可能可能无关待评价 无法评价 签名：报告单位评价：肯定很可能可能可能无关待评价 无法评价 签名：报告人信息联系电话：职业：医生 药师 护士 其他 电子邮箱：签名：李保华报告单位信息单
28、位名称： 联系人：电话：报告日期： 年月日 生产企业请填写信息来源医疗机构 经营企业 个人 文献报道 上市后研究 其他 备 注药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表首次报告 跟踪报告 编码： 报告类型：新的 严重 一般 报告单位类别：医疗机构 经营企业 生产企业 个人 其他 患者姓名：刘志华性别：男女出生日期： 年月日或年龄： 52民族：汉族体重（kg）：61联系方式：18997786769原患疾病：淋巴结炎医院名称： 病历号/门诊号：既往药品不良反应/事件：有 无 不详家族药品不良反应/事件：有 无 不详相关重要信息： 吸烟史 饮酒史 妊娠期 肝病史 肾病史 过敏史 其他 药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品H20053540盐酸左氧氟沙星注射液广西裕源药业有限公司B111016030.2g, qd,ivgtt2013.5.8淋巴结炎并用药品
