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1、市中心医院关于抗菌药物临床应用专项整治活动方案根据卫医政发111号文件关于印发全国抗菌药物联合整治工作的通知和鄂卫办发67号湖北省抗菌药物临床应用专项整治工作方案的精神，为加强抗菌药物管理，促进抗菌药物合理应用，确保人民群众用药安全，规范医疗行为，特制定此方案。 一、指导思想 深入贯彻落实党的十七大和十七届三中、四中和五中全会精神以及年全国卫生工作会议精神，深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量荆楚行”和“三好一满意”活动的重要内容。围
2、绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行治理，完善抗菌药物临床应用管理长效机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，确保人民群众生命健康权益和用药安全。 二、主要目标 通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。 三、组织领导 成立由院长任组长、分管院长任副组长，各相关科室负责人为成员的“抗菌药物临床应用专项整治活动
3、”领导小组。明确有关职能科室的具体职责任务。将整治活动列入年度考核重要内容，以“抗菌药物临床应用专项整治活动”的深入开展，带动医院各项工作上台阶。 （一）成立市中心医院抗菌药物应用专项整治工作领导小组。 下设院抗菌药物应用专项整治工作办公室，办公室设在医务处。 （二）职责。院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作日程。领导小组负责制定市中心医院医院抗菌药物临床应用专项整治工作方案，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制，组织开展抗菌药物临床合理应用培训和专项督导检查，向上级主管部门上报专项整治、督导检查及
4、整改落实情况。 四、专项整治工作内容 （一）开展抗菌药物应用基本情况调查。 药学部、医院感染控制办公室（感控办）对我院院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查，全面掌握抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额。使用量排名前10名的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例等情况。 （二）建立完善抗菌药物应用技术支撑体系。 医院规范化建设感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。 （三）严格落实抗菌药物分级管理制度。
5、 医务处、药学部严格执行抗菌药物分级使用目录，加强考核与监督，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗生素的处方权限。 （四）加强抗菌药物购用管理。 医院药事管理与药物治疗学委员会对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量，医院抗菌药物品种原则上不超过50种，并将购用品种及时向省卫生厅备案。医务处建立医院抗菌药物临时采购制度与程序，满足特殊患者治疗需求，临时采购由临床科室提出申请，经医院药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后，由药学部临时一次性采购。 （五）将抗菌药物使用率和使用强度控制
6、在合理范围。 医务处、门诊部、感控办、药学部严格执行医院处方点评制度，临床药师制度、抗菌药物分级管理制度，抗菌药物处方动态监测和超常预警、干预制度。全院住院患者抗菌药物使用率不得超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不得超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD（40DefindeDailyDose）以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不得超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不得超过24小时。 （六）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。 感控办加强合理用药和细菌耐药监测工作，定期向临床医师提供抗菌药物敏感性监
7、测报告和趋势分析，定期开展抗菌药物临床应用监测、充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测，分析医院以及各临床科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用的适宜性；药学部对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名居于前列且频繁超适应症、超剂量使用，企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，报告医务处，并提交药事管理与药物治疗学委员会讨论，及时采取有效干预措施。 （七）加强临床微生物标本检测。 各临床科室应根据临床微生物检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。药学部、微生物实验室按照要求向各监测网上报抗菌药物临床应用、细菌耐药、不良反应
8、等相关数据信息，感控办加强督办管理。 （八）严格医师和药师资质管理。 医务处对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权或调剂资格。 （九）落实抗菌药物处方点评制度。 医院药事管理与药物治疗学委员会下设的处方点评小组对抗菌药物处方、医嘱执行情况实施专项点评，每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及类切口手术和介入手术治疗病例。对合理使用抗菌药物的前10名医师予以公示，对不合理使用抗菌药物的前10名医师予以全院通报。点评结
9、果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。 对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制使用处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消抗菌药物处方权。 （十）建立抗菌药物合理应用监管体系。 医务处建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。 药学部根据检测情况对各科抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，医院对未达到相关目标要求并存在严重问题的，对科室责任人进行诫勉谈话，并将有关结果予以通报。要加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。 对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医院应当依法依
10、规给予警告、限期整改、暂停处方权、降级使用，报卫生行政部门吊销医师执业证书等处理。构成犯罪的，报司法部门依法追究刑事责任。对于存在问题的科室，医院应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。 （十一）广泛开展多层次多形式的宣传教育活动。 医院通过宣传单、宣传栏等多种形式，在门诊、病房等处向患者及家属宣传抗菌药物知识。药学部在门诊设立“用药咨询”，向患者提供用药咨询和安全用药知识的宣传。 五、整治工作步骤 （一）动员部署阶段（年5月）。宣传动员，制定抗菌药物临床应用专项整治工作方案。（二）组织实施阶段（年5-11月） 1、自查自纠阶段（年5月）。要求各临床科室按照市中心医院抗菌药物临床应用专项整治工作方案要求，对本科抗菌药物使用情况进行自查自纠。 2、专项检查阶段（年6-9月）。院里将组织人员对全院各临床科室进行全方位督查，并对督查中不达标的科室按有关规定进行严肃处理。3、督导检查阶段（年10月20日前）。结合年“医疗质量荆楚行”、“三好一满意”活动，迎接省卫生厅督导检查。 4、总结交流阶段（年11月）。专项整治结束后，进行全院总结交流，针对存在问题持续改进，迎接卫生局及卫生厅专项整治检查。 （三）持续改进和巩固提高阶段（2012年-2013年）。 医院在年专项整治活动的基础上进一步巩固提高，及时发现问题并进行持续整改，建立抗菌药物临床合理应用管理的长效机制。
