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受理编号：中药前处理和提取委托加工申请表申请企业名称： （盖章）地址： 联系人： 电话： 吉林省食品药品监督管理局印制委 托 加 工 申 请 表委托方委托方企业名称生产地址药品生产许可证范围受托方受托方企业名称生产地址药品生产许可证范围药品GMP证书编号认证范围拟委托加工品种药品名称批准文号（注：如委托加工品种填写空间不够，可另加附页）审 核 意 见委托方所在地市食品药品监督管理局意见签字 盖章 年 月 日受托方所在地市食品药品监督管理局意见 签字 盖章 年 月 日委托加工审批表审批意见： 经手人： 年 月 日处负责人： 年 月 日局负责人： 年 月 日
