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1、抗菌药物管理应用工作记录本 科室 年份 玉溪市第三人民医院使用说明1、本手册内容作为科室抗菌药物临床应用管理的考核依据，必须按时如实填写。2、记录本由科室抗菌药物临床应用管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。3、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查，保存期限3年。4、治疗用药使用附表1、围手术期预防用药使用附表2进行自查，每月抽查5份使用抗菌药物的病例，按表格要求内容进行评定，并于次月510日将记录本上报医务科审査。5、如遇科室抗菌药物临床应用管理的特殊情况需记录，可另加附页。目录1、 科抗菌药物临床应用管理小组2、抗菌药物临床应用管理制度目录 3、抗菌药物临
2、床合理应用责任状4、2012年1月抗菌药物应用自查情况分析 5、2012年2月抗菌药物应用自查情况分析 6、2012年3月抗菌药物应用自查情况分析 7、2012年4月抗菌药物应用自查情况分析8、2012年5月抗菌药物应用自查情况分析9、2012年6月抗菌药物应用自查情况分析10、2012年上半年抗菌药物应用管理科室半年总结11、2012年7月抗菌药物应用自查情况分析12、2012年8月抗菌药物应用自查情况分析13、2012年9月抗菌药物应用自查情况分析 14、2012年10月抗菌药物应用自查情况分析15、2012年11月抗菌药物应用自查情况分析16、 2012年12月抗菌药物应用自查情况分析1
3、7、2012年抗菌药物应用管理科室年度总结 18、附表1:手术病历抗菌药物应用合理性评价表 19、附表2:非手术病历抗菌药物专项检查记录表 科抗菌药物临床应用管理小组组 成：组 长 副组长 成 员 职责：1、负责贯彻落实关于抗菌药物临床合理应用的各项规章制度。2、负责科室抗菌药物临床应用的管理与监测，定期对本科室抗菌药物应用情况进行检查督导。3、负责对科室医务人员进行抗菌药物知识的培训、学习及考核工作。4、检查落实科室抗菌药物合理应用责任状执行情况，关注监控指标达标情况，把抗菌药物应用情况与医师绩效考核挂钩。5、上报有关抗菌药物不良反应事件。6、每月抽查使用抗菌药物的病例进行合理性评价，定期对
4、抗菌药物应用情况进行分析，提出改进意见。抗菌药物临床应用管理制度目录4.14.5抗菌药物购用管理制度4.14.5医师药师抗菌药处方权限、调剂资格管理制度与程序4.14.5玉溪市第三人民医院关于调整充实药师管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理小组的通知4.14.5玉溪市第三人民医院抗菌药物分级使用管理办法（修订）4.14.5玉溪市第三人民医院抗菌药物合理使用考核说明4.14.5玉溪市第三人民医院抗菌药物合理应用管理督查方案4.14.5玉溪市第三人民医院抗菌药物临床合理应用奖惩方法4.14.5玉溪市第三人民医院抗菌药物临床应用管理办法4.14.5玉溪市第三人民医院抗菌药物临床应用基本原则4.14.5
5、玉溪市第三人民医院抗菌药物临床应用手册4.14.5玉溪市第三人民医院抗菌药物新药遴选与定期评估制度4.14.5玉溪市第三人民医院抗菌药物专项整治处方、医嘱点评试行方案4.14.5玉溪市第三人民医院特殊使用抗菌药物管理制度4.14.5玉溪市第三人民医院围手术期预防性应用抗菌药物管理制度4.14.5.1玉溪市第三人民医院抗菌药物临时申购管理制度4.14.5.1玉溪市第三人民医院关于调整充实药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理小组的通知4.14.5.1玉溪市第三人民医院抗菌药物合理应用管理督查方案4.14.5.1抗菌药物监测与评价制度.4.14.5.1玉溪市第三人民医院抗菌药物临床应用管理办法4.
6、14.5.1玉溪市第三人民医院抗菌药物临床应用和管理实施细则4.14.5.1玉溪市第三人民医院抗菌药物临床应用基本原则4.14.5.1抗菌药物临床应用手册4.14.5.3抗菌药物分级使用管理办法4.14.5.3特殊使用抗菌药物管理制度4.14.5.4抗菌药物临时申购管理制度4.14.5.4抗菌药物新药遴选与定期评估制度4.14.5.5玉溪市第三人民医院抗菌药物合理使用考核说明4.14.5.5玉溪市第三人民医院抗菌药物临床合理应用奖惩方法4.14.5.5玉溪市第三人民医院抗菌药物专项整治处方、医嘱点评试行方案4.14.5.5玉溪市第三人民医院围手术期预防性应用抗菌药物管理制度4.14.5.7医师
7、药师抗菌药处方权限、调剂资格管理制度与程序4.14.5.7玉溪市第三人民医院抗菌药物临床应用和管理实施细则抗菌药物临床合理应用责任状（医院与科室签订） 年 月抗菌药物应用自查情况分析上月问题整改效 果本月检查存在问 题原因分 析整改措 施抗菌药物管理小组意 见 组长签字： 年 月 日抗菌药物应用管理科室年度总结检查内容 存在问题 原因分析 整改措施 附件1玉溪市第三人民医院抗菌药物合理应用评价标准表（治疗用药）病历或处方号： 科 室： 医 师： 年 月 日考评项目评分标准分值实际评分合计备注选药评价 （35分）1、有病原学诊断（采集标本如血、痰、尿、脑脊液、涂片镜检等）32、有药敏结果53、有
8、用药指征 104、药物选择恰当 75、药物选择与药敏结果相符36、更换药物有依据7药动学 指标 （30分）1、给药剂量52、给药间隔适宜53、疗程适宜54、给药途径恰当25、静脉滴注药物溶媒、浓度、速度适宜3联合用药评价 （15分）1、联合用药指征明确62、联合用药选择合理63、没有配伍禁忌3药效学指标 （10分）1、感染控制确切72、没有二重感染3分线管理（10分）1、用药符合分级管理规定52、特殊使用抗菌药物符合规定5评价标准不合理（70分） 基本合理（7189分） 合理（90分）合计评价结论点 评 者审 核 者病 历 摘 要病程概述药疗简况用药点评注：每月每病区抽查出院病历各5份附件2玉
9、溪市第三人民医院抗菌药物合理应用评价标准表（围手术期预防用药，满分100分）病历号： 科室： 填表日期： 年 月 日1.围手术期预防用抗菌药物适应症（30分）：说明：请将选择的适应症在内划“”类切口：1.手术持续时间超过3小时 手术期间失血量大于1500ml 2.手术涉及重要脏器:头颅手术 心脏手术 眼内手术3.有异物植手术（人工心脏瓣膜、永久性心脏起搏器、人工关节置换、人工材料等）4.感染高危因素: 高龄 糖尿病 恶性肿瘤 艾滋病患者 肿瘤放化疗患者 接受器官移植者 长期使用糖皮质激素者 营养不良5.经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高类切口： 类切口：预防性抗菌药物应
10、用：有指征，30分 无指征：0分考评项目合理不合理评分标准分值实际评分2.药物选择正确太高/过低药物选择不合理扣10分103.术前（初次）给药时间术前2h内术前2h或不用术后用给药时间不合理扣5分104.术中追加手术时间3h或失血量大于1500ml即追加手术时间3h或失血量大于1500ml未追加未追加扣5分55.术后用药类切口：24h内类切口：48h内类切口：37天类切口：24h类切口：48h类切口：7天术后用药时间不合理扣10分106.联合用药有指征，二种有协同作用无指征无指征联合用药扣10分107.用药途经正确不正确用药途径不正确扣5分58.给药频次正确不正确给药频次不合理扣5分59.给药
11、剂量正确用量过大/用量过小给药剂量不合理扣5分510.溶媒种类及体积正确不正确溶媒选择不合理扣2.5分；溶媒量不合理扣2.5分511.更换药物有依据频繁更换/无临床依据更换药物不合理扣5分5合计评价标准不合理（70分）；基本合理（7189分）；合理（90分）评价结论点 评 者审 核 者注：1.类切口为清洁手术，通常无须预防用抗菌药物，仅在有适应症时可选用。2.用药合理性评价标准：请按抗菌药物临床应用指导原则，根据病人的临床情况评价。病 历 摘 要手术病例情况概述手术名称：手术持续时间：药物过敏史：其他疾病史：用药简况术前：术中：术后：用药点评注：每月每病区抽查出院病历各5份附件3玉溪市第三人民
12、医院抗菌药物临床合理应用考核表（100分）（内 科）考核项目考核内容考核情况（一）抗菌药物合理应用责任状目标达标（40分）抗菌药物使用率（12分，不符合不得分）达标科室：未达标科室：门诊抗菌药物处方比例（8分，不符合不得分）达标科室：未达标科室：抗菌药物使用强度（12分，不符合不得分）达标科室：未达标科室：微生物标本送检率（8分，不符合不得分）达标科室：未达标科室：（三）抗菌药物分级管理（10分）按照玉溪市第三人民医院抗菌药物分级管理办法选用抗菌药物（10分，不符合不得分）越级使用抗菌药物医师：科室（医师 病历号）（四）抗菌药物处方、医嘱点评（20分）抗菌药物处方点评（5分，每发现1次不合理情
13、况扣1分）开具不合理抗菌药物处方医师：科室（医师 病历号）抗菌药物医嘱点评：（1）按时上报医嘱点评表；（2）点评不少于25%的医师处方、医嘱，点评每名医师不少于50条抗菌药物医嘱；（5分，不符合不得分，未上报医嘱点评表，则连同下一项分值共15分全部扣除扣）未按时上报医嘱点评表科室：点评医师、医嘱数量不符合要求的科室：抗菌药物医嘱点评抗菌药物合理应用情况（10分，每发现1次不合理情况扣2分）不合理应用抗菌药物医师：科室（医师 病历号）（五）抗菌药物临床应用情况（30分）抗菌药物使用不合理情况：（1）无指征使用抗菌药物；（2）抗菌药物选用种类选用不恰当；（3）无正当理由不首选国家基本药物；（4）未
14、按抗菌药物分级管理规定用药；（5）特殊生理病理状态患者抗菌药物应用不适宜；（6）预防性应用抗菌药物不合理；（7）药品剂型或给药途径不适宜；（8）用法、用量不适宜；（9）联合用药不适宜；（10）重复给药；（11）无依据频繁换药；（12）长疗程使用时未根据病原学及药敏结果用药或能送检而不送；（13）有配伍禁忌或者不良相互作用；（14）抗菌药物使用疗程过长（无感染时）；（15）违反抗菌药物溶媒使用合理性；（16）违反给药间隔合理性；（17）其它用药不适宜情况。（30分，每发现1次不合理情况扣2分）使用不合理情况：科室（医师 病历号）合计分值不合理（70分） 基本合理（7189分） 合理（90分）附件
15、4玉溪市第三人民医院抗菌药物临床合理应用考核表（100分）（外科/介入）考核项目考核内容考核情况（一）抗菌药物合理应用责任状目标达标（20分）抗菌药物使用率（6分，不符合不得分）达标科室：未达标科室：门诊抗菌药物处方比例（4分，不符合不得分）达标科室：未达标科室：抗菌药物使用强度（6分，不符合不得分）达标科室：未达标科室：微生物标本送检率（4分，不符合不得分）达标科室：未达标科室：（二）围手术期预防性抗菌药物应用情况（20分）I类切口手术预防性抗菌药物使用率（10分，不符合不得分）使用率小于30%科室：使用率大于30%科室：预防性抗菌药物选择合理（2分，每发现1次不合理情况扣0.5分）预防性抗
16、菌药物选择不合理：科室（医师 病历号）术前30分钟至2小时给药（2分，每发现1次不合理情况扣0.5分）未术前30分钟至2小时给药：科室（医师 病历号）手术时间超过3h或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂（2分）术中未给予第二剂：科室（医师 病历号）I类切口手术应用预防性抗菌药物不超过24小时（2分，每发现1次不合理情况扣0.5分）超过24小时：科室（医师 病历号）清洁手术预防用抗菌药物联合用药情况，有联合用药的不得分（2分）清洁手术预防用抗菌药物联合用药：科室（医师 病历号）（三）抗菌药物分级管理（10分）按照玉溪市第三人民医院抗菌药物分级管理办法选用抗菌药物（10分，不符合不得分）越级
17、使用抗菌药物医师：科室（医师 病历号）（四）抗菌药物处方、医嘱点评（20分）抗菌药物处方点评（5分，每发现1次不合理情况扣1分）：开具不合理抗菌药物处方医师：科室（医师 病历号）抗菌药物医嘱点评：（1）按时上报医嘱点评表；（2）点评不少于25%的医师处方、医嘱，点评每名医师不少于50条抗菌药物医嘱；（5分，不符合不得分，未上报医嘱点评表，则连同下一项分值共15分全部扣除扣）未按时上报医嘱点评表科室：点评医师、医嘱数量不符合要求的科室：抗菌药物医嘱点评抗菌药物合理应用情况（10分，每发现1次不合理情况扣2分）不合理应用抗菌药物医师：科室（医师 病历号）（五）抗菌药物临床应用情况（30分）抗菌药物
18、使用不合理情况：（1）无指征使用抗菌药物；（2）抗菌药物选用种类选用不恰当；（3）无正当理由不首选国家基本药物；（4）未按抗菌药物分级管理规定用药；（5）特殊生理病理状态患者抗菌药物应用不适宜；（6）预防性应用抗菌药物不合理的；（7）药品剂型或给药途径不适宜；（8）用法、用量不适宜；（9）联合用药不适宜；（10）重复给药；（11）无依据频繁换药；（12）长疗程使用时未根据病原学及药敏结果用药或能送检而不送；（13）有配伍禁忌或者不良相互作用；（14）抗菌药物使用疗程过长（无感染时）；（15）违反抗菌药物溶媒使用合理性；（16）违反给药间隔合理性；（17）其它用药不适宜情况。（30分，每发现1次
19、不合理情况扣2分）使用不合理情况：科室（医师 病历号）合计分值不合理（70分） 基本合理（7189分） 合理（90分）玉溪市第三人民医院 科抗菌药物应用、危急值班制度落实与医疗安全检查反馈表初查情况检查时间分 数整改期限检查人存在问题复查情况检查时间分数检查人整改情况医务科意见及建议分管院长意见及建议院长意见及建议玉溪市第三人民医院 科抗菌药物应用和各类手术表格填写情况检查反馈表初查情况检查时间分 数整改期限检查人存在问题复查情况检查时间分数检查人整改情况医务科意见及建议分管院长意见及建议院长意见及建议玉溪市第三人民医院 科抗菌药物临床应用持续跟踪检查反馈表初查情况检查时间分 数整改期限检查人存在问题复查情况检查时间分数检查人整改情况医务科意见及建议分管院长意见及建议院长意见及建议
