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1、建立围术期抗菌药物用药指南的实践李伟煊中国医药指南 2008年 10期本院是一家县级二级甲等综合医院,目前开放病床811张,年入院患者约3万人次,年门诊量约90万人次,年手术约8 000台次。为促进外科手术围术期抗菌药物的合理使用,减少药害发生和降低医药费用,尝试建立了常见手术围术期抗菌药物用药指南,为基层医院如何推行用药指南促进合理用药提供参考。 1用药指南建立过程通过药师查房、查阅资料和分析,发现外科围术期抗菌药物使用普遍存在疗程过长、清洁手术选药原则错误等问题;根据科室提供的信息和统计室提供的历年手术数据拟定需制定指南的外科常见手术;通过医院领导层在中层领导会议、科主任会议等强调建立指南
2、的重要性和迫切性由药学部门联合医、护、技等按照国家抗菌药物临床应用指导原则,结合本院多年的临床实践经验,制定了包括了临床手术名称、给药时间、用药疗程、抗菌药物的选择等内容的围术期抗菌药物用药指南;通过充分研讨,与手术室麻醉科等部门对术前使用抗菌药物可能造成的麻醉风险和解决办法达成共识,解决了指南中用药时间的执行问题;通过建立处罚制度,由药师查房和检查病历对无其他病情需要无故不执行指南用药的医师进行干预以保证指南的实施。 2初步建立的围术期应抗菌药物用药指南2.1围术期抗菌药物用药疗程(如病情需要可延长用药时间但必须在病程记录上注明),见表1、表2。2.2给药方法接受清洁手术者,在术前0.52h
3、内给药,或麻醉开始时给药,使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3h,或失血量大(1500mL),可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h。 2.3外科预防用抗菌药物的选择抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染,应针对金黄色葡萄球菌(以下简称金葡菌)选用药物。预防手术部位感染或全身性感染,则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。乳腺肿瘤切除术、甲状腺次全切、疝修补术等清洁手术原则上禁止使用头孢三代或四代抗生素。 3初期效果2007年5月建立指南,初步检查了2个月后的指南范围内清洁手术病历为主的病
4、历,结果抗菌药物使用疗程都符合本院指南规定,清洁手术选药以头孢一、二代抗生素为主,基本没有使用三代头孢,虽个别麻醉师仍对术前使用的抗菌药物是否产生不良反应造成风险有顾虑,但经科主任协调基本执行术前0.52h内给药。 4讨论 4.1本院建立的指南是针对医院当前存在的围术期抗生素的使用明显不合理问题而建立的,指南的建立和实施减少了医生随意用药的现象,强化了其在选药、给药方法和疗程方面规范用药的意识,为基层医院如何建立和推行院内各病种围术期抗菌药物用药指南,形成有效的促进合理用药干预措施提供了实例参考。 4.2指南的格式、内容和国内外报道的权威资料有一定差距,仍需要不断地完善。但指南是由医、药、护、
5、技等联合制定的,是临床愿意接受和同意执行的,是临床认为不会影响医疗安全的,因此在整个实施过程基本是顺利的。同时大家一致认为国家的用药原则是对的,但应该逐步实施,如原则认为清洁手术手术野如无污染,通常不需预防用抗菌药物,这些标准需要通过选用一些身体状况较好的病例进行小范围的实施,逐步推行,然后完善本院的指南。 4.3建立指南要取得实际效果,必须建立督促落实医师执行指南要求的制度措施,包括药师查房对用药的监控,及时纠正违反指南的行为,药学部联同医务部等行政部门对违反者进行教育和必要的处罚,对新医师及时宣教等。 4.4促进合理用药是一项系统的工程,确立用药指南并实施已被证明对于促进合理用药有良好效果
6、。国内近年也加强了指南方面的制定,但未广泛推行,特别是在普遍缺少技术支援的基层医院。因此,负责医院日常药事管理工作的药学部门,更应认真学习和领会指南制定的方法和精髓,一方面加大国内外权威指南的宣传,获取医院领导层的重视和支持;另一方面,要主动成为确立指南的主导者,对外加强和兄弟医院、大医院的沟通,获取更多的支援,对内争取医、护、技等部门实际重视和协助,要在保证医疗安全的情况下逐步建立指南并不断完善。表1围术期抗菌药物用药疗程临床手术名称用药疗程特殊情况疝修补术24h72h (用补片)甲状腺次全切24h72h (用引流管)乳腺肿瘤切除术24h (瘤直径2cm)72h (瘤直径 2cm)乳腺癌根治
7、术56d( 6d) (用引流管)胃肠道手术57d胆道手术57d痔手术35d急性单纯性阑尾炎3d化脓性阑尾炎7d穿孔和脓肿酌情延长体外循环56d(不需补片)79d ( 置入人工器官或补片)纵隔肿瘤切除45d(不切肺)57d (如需切肺)输尿管镜碎石术3d(无感染者)56d (伴感染者)前列腺曲切术(Turp)3d肾切除术3d经皮肾穿碎石术( PCNL)35d伴感染者酌情延长膀胱全切,前列腺癌根治57d肾上腺肿瘤切除术3d精索静脉高位结扎术及阴囊内容物手术12d阴茎癌根治57d肾切开取石术35d57d (伴感染者)输尿管切开取石术3d耻骨上前列腺摘除术35d包皮环切术23d粉瘤23d脂肪瘤23d颅
8、骨缺损钛网植入修补术、脑室腹腔分流术、脑积水外引流术、闭合性颅腔外伤开颅术、颅内肿瘤开颅切除术、经鼻垂体瘤切除术、脑出血开颅血肿清除术、颅内动脉瘤介入治疗、疤痕切除植皮和皮瓣移植术非植入性手术37d，植入性手术大于7d ,合并糖尿病,贫血,休克,低蛋白症等用药时间相对延长全身性感染术后一般需要用抗生素4d闭合性骨折切开复位内固定术57d开放性骨折切开复位内固定术7d关节内手术(非人工关节类) 3d腕关节置换手术57d膝关节置换手术57d关节松解术3d脊柱手术(导体置入)5d开放性关节损毁重建术(人工关节,异体骨移植)710d根尖周囊肿摘除术35d(不伴感染)巨大颌骨囊肿与上颌窦根治术57d腮腺
9、手术35d舌下腺手术35d舌癌+颈清术+游离前臂瓣手术710d牙龈癌+颈清术+游离皮瓣手术710d口咽癌+颈清术+游离皮瓣手术710d颌骨骨折手术35d普通拔牙术23d复杂牙拔除术35d牙周感染手术57d口腔小肿物切除术35d颌面部小肿物切除术23d功能性鼻窦开放术2 周(治疗用药)各型鼓室成形术( IV 型)710d (治疗用药)鼻中隔偏曲矫正术37d扁桃体摘除术37d各种喉良性肿瘤支撑喉镜下摘除术37d喉全切除或部分切除术2 周(带术后引流等)腭咽成形或悬雍垂腭咽成形术37d颈部各种先天性囊肿摘除手术37d(有引流条)鼻颅底肿瘤切除+ 颅底重建术23 周耳前瘘管切除手术37d鼻内镜复查术3
10、7d耳前瘘管感染切开排脓术1 周头颈部皮脂腺瘤切除术37d扁桃体脓肿切开排脓术 7d鼓膜穿刺术或置管术37d子宫完全切除3d附件切除3d剖宫产34d表2 静脉预防用药疗程手术名称外用预防用药疗程静脉预防用药疗程眼内手术及植入物植入术入院即双眼滴抗生素眼药水术后72h白内障超声乳化+人工晶体植入术入院即双眼滴抗生素眼药水术后72h白内障囊外摘除+人工晶体植入术入院即双眼滴抗生素眼药水术后72h玻璃体切割手术+硅油填充或气体填充术入院即双眼滴抗生素眼药水术后72h玻璃体切割手术入院即双眼滴抗生素眼药水术后72h青光眼引流阀植入术入院即双眼滴抗生素眼药水术后72h角膜移植术入院即双眼滴抗生素眼药水术
11、后72h结膜或羊膜移植术入院即双眼滴抗生素眼药水术后72h义眼座植入术入院即双眼滴抗生素眼药水术后72h眼睑整形术入院即双眼滴抗生素眼药水术后72h巩膜硅胶垫压术入院即双眼滴抗生素眼药水术后72h巩膜环扎术入院即双眼滴抗生素眼药水术后72h视网膜脱离复位术入院即双眼滴抗生素眼药水术后72h眼球摘除术入院即双眼滴抗生素眼药水术后72h小梁切除术入院即双眼滴抗生素眼药水术后24h虹膜周切除术入院即双眼滴抗生素眼药水术后24h胬肉切除术入院即双眼滴抗生素眼药水术后24h斜视矫正术入院即双眼滴抗生素眼药水术后24h眼睑肿瘤切除术入院即双眼滴抗生素眼药水术后24h泪囊鼻腔吻合术入院即双眼滴抗生素眼药水术后24h
