围术期常用药物.doc

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1、第四章围术期常用药物要点：1全身麻醉药可分为吸入麻醉药和静脉麻醉药，主要用于消除患者围术期的不良情绪反应及术中记忆，通常与镇痛药及肌肉松驰药联合应用，以获得满意麻醉效果。2镇静安定药系中枢神经系统抑制药，按效能强弱，可分为弱安定药和强安定药。弱安定药主要用于消除焦虑症状，又称抗焦虑药；强安定药又称神经松弛药、抗精神病药。3应用中枢性镇痛药可明显减轻患者对疼痛的情绪反应，但剂量过大时可产生明显呼吸抑制。4吗啡应用过量时可造成全身急性毒性反应，表现为昏迷、严重呼吸抑制和瞳孔针尖样缩小，应及时行气管插管，维持循环稳定。5非甾体类抗炎镇痛药是一类具有解热镇痛，多数兼有消炎、抗风湿、抗血小板聚集作用的药

2、物。 6根据作用时效不同，可将肌肉松驰药分为超短时效、短时效、中时效和长时效4类；根据不同作用机制，可分为去极化和非去极化肌松药，后者按空间结构尚可分为甾类和苄异喹啉类。7局部麻醉药包括酯类局麻药及酰胺类局麻药两大类，根据作用时效长短又可分为短效、中效及长效局麻药。 8围术期常用全身麻醉药拮抗剂为氟马西尼；阿片受体拮抗剂为纳洛酮、纳曲酮及纳美芬；肌松药拮抗剂包括抗胆碱酯酶药、钾通道阻滞药及新型拮抗药Org25969三大类。9作用于心血管系统的药物种类繁多，主要包括正性肌力药、血管收缩药、血管扩张药及抗心律失常药四大类。10药物相互作用是指同时或者先后使用两种或两种以上的药物，由于药物间相互影响

3、所呈现的效应，包括相加作用、协同作用、敏感化作用及拮抗作用四类。第一节全身麻醉药全身麻醉药（general anesthetics）简称全麻药，是一类能可逆性抑制中枢神经系统，引起不同程度的意识、感觉和反射丧失，从而可实施外科手术的药物。根据给药途径，全麻药可分为吸入麻醉药和静脉麻醉药。临床应用的全麻药应具有麻醉诱导期短、镇痛完全、一定的骨骼肌松弛作用、麻醉深度易于调控、麻醉后恢复快、无严重不良反应和安全范围大等特点。但目前尚无一种全麻药可完全满足上述要求，为获得理想的麻醉效果，临床常加用辅助药，如阿片类镇痛药、肌松药、镇静催眠药，或吸入麻醉药（inhalation anesthetics）与

4、静脉麻醉药（intravenous anesthetics）等联合应用。一、吸入麻醉药麻醉药经呼吸道吸入，使病人暂时意识丧失而不感到疼痛，称为吸入麻醉（inhalation anesthesia）。吸入麻醉药可分为气体麻醉药及挥发性液体麻醉药，前者通常加压成液态贮存于耐高压筒内，后者在室温时易挥发。（一）体内过程吸入麻醉药脂溶性高，易通过生物膜。药物经肺吸收入血后转运到脑组织发挥麻醉作用，脑组织的药物浓度越高，麻醉越深。当麻醉深度达到稳定状态时，脑内和肺泡内的麻醉药浓度相等，故可用50病人无伤害刺激性体动反应的最小肺泡药物浓度（minimalalveolarconcentration，MAC）

5、表示该药的效价强度。每种吸入麻醉药均有其特定的MAC数值，数值越小，效价强度越强，反之，则越弱。（二）作用机制全麻药的作用机制尚未完全阐明，较重要的理论有配体门控离子通道和脂质学说。前者认为，吸入全麻药可抑制兴奋性突触和增强抑制性突触的传递，干扰配体门控离子通道的功能，易化中枢神经系统抑制性突触传递而产生全身麻醉作用；脂质学说认为，吸入全麻药易溶入类脂质丰富的神经细胞膜脂质层内，引起细胞膜物理化学性质变化，干扰膜蛋白受体和Na+、K+等离子通道的结构和功能，导致整个细胞的功能改变，进而抑制神经冲动的发生和传递，引起全身麻醉。（三）药理作用1抑制中枢神经系统 使病人的意识、痛觉等暂时消失，达到镇

6、痛和一定程度的肌肉松弛。2抑制循环和呼吸系统 含氟麻醉药均不同程度地抑制心肌收缩力和降低心肌耗氧量，扩张外周血管及抑制压力感受器的敏感性。该类药物尚可降低呼吸中枢对CO2敏感性，使潮气量和每分钟通气量降低。并对呼吸道有一定刺激性，其中以地氟烷刺激性最大，七氟烷最小。3松弛骨骼肌和子宫平滑肌 含氟麻醉药具有不同程度的骨骼肌松弛作用，且与非去极化肌松药相协同。此外，尚可松弛子宫平滑肌，使产程延长和产后出血增多。（四）不良反应1循环和呼吸系统 药物剂量超过临床所需麻醉深度的24倍时，可明显抑制心脏和呼吸功能，甚至导致死亡。全麻时由于正常反射消失，胃内容物可返流并被吸入肺，引起支气管痉挛和吸入性肺炎。

7、2中枢兴奋 某些药物如恩氟烷吸入浓度较高时，尤其存在低二氧化碳血症，脑电图容易出现惊厥性棘波甚至患者出现惊厥。因此，此类药物不宜使用过高浓度，麻醉期间行过度通气时应监测呼气末二氧化碳分压，防止惊厥的发生。3恶性高热 此并发症少见，挥发性吸入麻醉药均可引起，与遗传有一定关系。表现为高热，体温可达43以上，伴有心动过速、高血压、酸中毒和高血钾等，肌松药琥珀胆碱亦可诱发此反应。可予快速静注丹曲林（dantrolene），辅以降温、纠正电解质和酸碱平衡紊乱及其他对症支持治疗等措施处理。4肝、肾毒性及其他 含氟吸入全麻药可致肝损害，发生率低，氟烷肝功能损伤最大，发生率不到110000。其原因为敏感者的肝

8、细胞膜易受此类药物攻击。肾损害仅见于甲氧氟烷，为其代谢物无机氟化物损伤肾小管所致。5对手术室工作人员的影响 长期吸入小剂量吸入全麻药有致头痛、警觉性降低和孕妇流产的可能，但目前尚存在争议，尤其层流净化手术室。（五）常用药物1氧化亚氮（nitrous oxide） 为目前尚在使用的气体吸入全麻药。性质稳定、不易燃爆、无刺激性、味甜。镇痛作用强，停药后苏醒快。由于麻醉效能低，需与其他麻醉药合用才能获得良好的麻醉效果。作为麻醉辅助药与其他吸入全麻药合用可减少后者用量，从而减轻后者对心脏和呼吸的抑制作用及其他不良反应。也可用于牙科和产科镇痛。不良反应轻，对心脏抑制作用弱，对呼吸和肝、肾功能无不良影响。

9、2氟烷（halothane） 性质不稳定、不易燃爆。麻醉效能强，诱导期较短且平稳，停药后苏醒快。因镇痛作用较弱，肌松作用差，一般需加用阿片类镇痛药或肌松药。本药能敏化心肌对肾上腺素的反应，可诱发心律失常。反复应用偶致中毒性肝炎，松弛子宫平滑肌可致产后出血。3异氟烷（isoflurane）和恩氟烷（enflurane） 两药为同分异构体，其特点是诱导期短而平稳，麻醉深度易于调整，对心血管系统抑制作用较氟烷弱，肌松作用比氟烷强，但要达满意肌松效果需加用肌松药。异氟烷对呼吸道刺激较大，恩氟烷浓度过高可致惊厥。4七氟烷（sevoflurane） 麻醉效能强，诱导期短而平稳，苏醒快，麻醉深度易于控制。无

10、明显呼吸道刺激，对心脏功能影响小。广泛用于成人和儿童的麻醉诱导和维持，对严重缺血性心脏病而进行高危心脏手术者尤为适合。5地氟烷（desflurane） 麻醉作用较弱，由于其血/气分配系数低，停药后苏醒极快（5min即可苏醒）。缺点为麻醉诱导期所需浓度高，且其本身对呼吸道刺激大，可引起咳嗽和喉头痉挛等。适合于成人和儿童的麻醉维持，也可用于成人诱导麻醉。6氙气（Xenon） 是一种惰性麻醉气体，具有镇痛作用强、诱导及苏醒迅速、对心血管系统无明显影响、副作用小等特点，可提供安全有效的麻醉，同时对心脏手术和脑卒中后的认知功能障碍有治疗作用。其唯一缺点为价格昂贵，目前应用较少。二、静脉麻醉药将麻醉药注入

11、静脉，作用于中枢神经系统而产生全麻状态者称静脉麻醉（intravenous anesthesia）。静脉麻醉药主要包括巴比妥类如硫喷妥钠和非巴比妥类如依托咪酯、丙泊酚和氯胺酮等。此类药物单独应用可产生全麻作用，主要用于麻醉诱导、基础麻醉和短时间的小手术麻醉。此外常与吸入麻醉药合用，以增强抑制伤害性刺激反应及镇痛、肌松作用，并减少吸入麻醉药用量和不良反应。（一）常用药物1硫喷妥钠（thiopental sodium）为超短效巴比妥类静脉全麻药，可降低脑代谢率及氧耗量，降低脑血流量和颅内压。有较强的循环和呼吸抑制作用，婴幼儿及支气管哮喘者禁用。此外，该药皮下注射可引起组织坏死，动脉内注射可引起动脉

12、痉挛、剧痛，处理不及时可引起远端肢体坏死，上述情况一旦发生，应立即由原部位注入普鲁卡因、罂粟碱等血管扩张药，以解除动脉痉挛，改善血液循环。临床应用 全麻诱导：常用剂量为（46）mgkg，辅以肌松药即可完成气管内插管。 但不宜单独用于气管内插管，易引起严重的喉痉挛；短小手术的麻醉：脓肿切开引流、血管造影等，静注2.5溶液（35）mgkg；控制惊厥：2.5溶液（12）mgkg；小儿基础麻醉：深部肌肉注射1.52溶液（1520 ）mgkg。2氯胺酮（ketamine）为苯环己哌啶的衍生物，能特异性阻断大脑皮层和边缘系统的兴奋性递质谷氨酸受体。能产生明显的分离麻醉（dissociative anest

13、hesia），即病人感觉与所处环境分离。恢复期病人常有精神方面的不良反应，如幻觉和怪梦等。还可增加脑血流、颅内压及脑代谢率。有兴奋交感神经作用，使心率增快、血压及肺动脉压升高。临床应用 常用于小儿基础麻醉，肌注（510） mgkg可维持麻醉30min左右。全麻诱导剂量为（12） mgkg静注，维持以（1545）g(kgmin)静脉输注。鉴于此药具有良好的镇痛作用，并同时存在多种不良反应，为发挥其优势，减少或消除不良反应，近年主张应用小剂量（亚临床剂量），如成人单次静脉注射（0.20.5） mgkg，小儿单次静注（0.51.0） mgkg，镇痛效果满意。3丙泊酚（propofol，异丙酚）为目前

14、使用最广泛的全麻药。具有起效快（静脉注射1.5mgkg2 mgkg后30s40s病人即入睡），维持时间短，停药后苏醒快而完全（仅为3min10min），镇静、催眠作用强等特点，尚可降低脑血流量、颅内压和脑代谢率。缺点为难溶于水、镇痛及肌松作用差、注射痛发生率高，且对心血管系统及呼吸有明显抑制作用，其抑制程度与剂量及给药速率有关。临床应用 常用于全麻诱导及维持，诱导剂量为（1.52.5）mgkg，因其对上呼吸道反射的抑制较强，气管内插管的反应也较轻。可静脉持续输注与其他全麻药复合应用于麻醉维持，用量为（410） mg(kgh)。用于门诊手术的麻醉具有较大优越性，用量约为2mg(kgh)，停药10

15、 min病人可对答，平均131min可离院。可作为神经阻滞麻醉时的辅助药，剂量为（12）mg(kgh)。最常见的不良反应为注射痛，抑制呼吸常较硫喷妥钠强，必要时应行人工辅助呼吸；麻醉后恶心、呕吐的发生率较低，约为25%。4依托咪酯（etomidate）为短效催眠药，无镇痛作用，作用方式与巴比妥类近似。可降低脑血流量、颅内压及代谢率。对心率、血压及心排出量的影响很小，对呼吸的影响明显轻于硫喷妥钠。主要缺点为注射后常可发生肌阵挛，对静脉有刺激性，恢复期恶心、呕吐发生率较高，有报道反复用此药可抑制肾上腺素皮质激素的合成，对此问题目前尚存一定争议。5羟丁酸钠（sodium hydroxybutyrat

16、e）麻醉作用慢、弱、长，对心血管影响小，适用于老人、儿童及神经外科手术、外伤、烧伤患者的麻醉。肌肉松弛效果欠佳，常需与肌松药、地西泮合用。另外还可用于全麻诱导。严重高血压、心脏房室传导阻滞及癫痫患者禁用。（二）其它 如美索比妥、硫戊比妥，甾体类静脉麻醉药孕烷醇酮等，临床应用较少。三、全身麻醉药物的联合应用由于全麻药单一应用时不能满足临床所有要求，为提高麻醉效果，减少不良反应，常将全身麻醉药、麻醉性镇痛药、镇静催眠药、肌肉松弛药等多种不同药理作用的麻醉药联合应用。（一）静吸复合麻醉 指将静脉麻醉药和吸入麻醉药合用，以产生并维持全身麻醉的方法。由于静脉麻醉药具有起效快和对呼吸道无刺激等特点，故常用

17、于诱导麻醉；而吸入麻醉药具有较易控制麻醉深度和术后易恢复等特点，故常用于全麻维持，也可同时使用静脉和吸入麻醉药，或辅以阿片类镇痛药、镇静催眠药和肌松药。（二）静脉复合麻醉 指完全依赖静脉给药诱导及维持全身麻醉。常联合应用静脉麻醉药、阿片类镇痛药、镇静催眠药、肌松药等多种药物。常用方案有芬太尼族复合麻醉、神经安定镇痛术等。第二节 镇静安定药镇静安定药可分为镇静药(sedatives)和安定药(tranquillizers)两大类，二者均属于中枢神经系统抑制药。镇静药为使大脑皮质轻度抑制，从而产生镇静的药物；安定药是使病人解除焦虑、紧张而无镇静作用的药物。安定药可分为弱安定药和强安定药，前者主要用

18、于消除焦虑症状，又称抗焦虑药，临床麻醉中最常用的为苯二氮卓类药；后者又称神经松弛药，临床上主要用于治疗精神分裂症，以消除病人的幻觉、妄想和狂躁等，又称为抗精神病药。临床麻醉中最常用的为吩噻嗪类和丁酰苯类药。一、苯二氮卓类（benzodiazepines，BZ）（一）地西泮(diazepam)又名安定或苯甲二氮卓。其消除半衰期为20h40h，反复用药后可引起蓄积作用。此药可透过胎盘胎儿血药浓度可较母体高40，因此待产妇禁用。1药理作用 （1）中枢神经系统：具有强大的镇静、催眠、抗焦虑、肌松、顺行性遗忘和抗惊厥作用。（2）呼吸系统：对呼吸的抑制具有剂量依赖性，对慢性阻塞性肺疾病患者呼吸抑制作用尤为

19、显著。（3）心血管系统： 影响轻微，偶可引起一过性心动过缓和低血压。2不良反应 地西泮的毒性很小。连续用药时常见的副作用为嗜唾、眩晕、疲劳感、共济失调等。长期用药，可产生耐药性，但很少产生依赖性。如果产生依赖性，停药后可出现戒断症状，表现为焦虑、失眠、震颤等。静脉注射速度过快或剂量较大时，可引起血压下降、呼吸暂停等不良反应，应予以警惕。此外，地西泮可引起注药部位疼痛，局部静脉炎发生率较高，因此应选用较粗大的静脉。3临床应用 （1）口服5mg10mg可作为麻醉前用药，产生镇静和抗焦虑作用。（2）用于全麻诱导，现已被咪达唑仑取代。（3）与氯胺酮并用，可减少氯胺酮用量，减轻后者的高血压反应和精神运动

20、性效应。（4）10 mg20mg静脉注射可用于控制肌痉挛和抽搐，如破伤风、癫痫发作、局麻药毒性反应等。（二）咪达唑仑(midazo1am)又名咪唑安定或咪唑二氮卓，是当前临床应用的唯一水溶性苯二氮卓类药。药理作用与地西泮相似，但分布半衰期及消除半衰期较短，持续输注无蓄积。临床应用 1麻醉前用药 效果优于地西泮。肌内注射剂量为5 mg10mg，注射后10min15min产生镇静效应，经30 min45min产生最大效应。口服剂量须加倍，小儿可经直肠注入。2全麻诱导和维持 静注0.15mgkg0.2mgkg可用于全麻诱导，维持剂量依年龄、体格情况和是否用术前药而定。3局麻和区域阻滞麻醉时作为辅助用

21、药 可产生镇静、松弛、顺行性遗忘作用，并可提高局麻药的惊厥阈值。特别适用于消化道内镜检查、心导管检查、心血管造影、脑血管造影、心律转复等诊断性和治疗性操作。一般剂量为0.1 mgkg0.15mgkg。4ICU病人镇静 对于需用机械通气支持的病人，可使病人保持镇静，控制躁动。即使用于心脏手术后病人，对血流动力学的影响也很小。（三）奥沙西泮(oxazepam) 又名去甲羟安定。此药的作用与地西泮基本相同，效能稍弱，15mg相当于地西泮5mg。主要用于抗焦虑，对自主神经系统的作用显著，对胃肠道、心血管、呼吸系统不适引起的焦虑症状有较好的效果。目前在临床麻醉中应用较少。（四）硝西泮（nitrazepa

22、m）又名硝基安定或硝基二氮卓。此药也有类似地西泮的作用，但以催眠和抗惊厥的作用为突出。临床主要用以替代巴比妥类作为催眠药，治疗失眠症，一般剂量为10mg口服。（五）劳拉西泮（lorazepam）又名氯羟安定或氯羟二氮。此药有很强的抗焦虑、镇静、催眠、中枢性肌松及顺行性遗忘作用。对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。临床应用范围与地西泮相似。（六）氟硝西泮（flunitrazepam）又名氟硝安定或氟硝二氮。此药的作用与地西泮基本相似，但效能更强。由于此药的效力强，并发症少，现已作为复合静脉全麻的选用药物。（七）苯二氮卓类拮抗药氟马西尼(flumazenil)，是当前应用于临床的第

23、一个特异性苯二氮卓受体拮抗药。其主要药理作用是拮抗苯二氮卓类药的所有中枢抑制效应，从抗焦虑、镇静、遗忘，直到抗惊厥、肌松和催眠。静脉注射后1min内即起效，拮抗效应维持时间约为90min-120min。目前临床上氟马西尼主要有以下三种用途：对苯二氮卓类药中毒的诊治；麻醉后拮抗苯二氮卓类药的残余作用；对ICU中长时间用苯二氮卓类药控制躁动、施行机械通气的病人，如要求恢复意识，试停机械通气，可用氟马西尼拮抗苯二氮卓类药的作用。二、 吩噻嗪类此类药物的药理作用基本相似，具有不同程度的安定和镇吐作用，且可影响自主神经和内分泌系统，其主要作用是阻滞中枢神经系统的多巴胺受体。典型代表为氯丙嗪，其他药物的作

24、用与氯丙嗪基本相似，只是程度不同。（一）氯丙嗪(chlorpromazine)1药理作用为中枢性抑制药，主要作用于边缘系统、网状结构和下丘脑，产生安静、活动减少、淡漠无欲、嗜睡等作用。具有抗肾上腺素及较弱的抗组胺作用，对唾液和胃液分泌亦有一定的抑制作用，尚可抑制抗利尿激素的分泌。2不良反应肌内注射可引起疼痛，静脉注射可产生血栓性静脉炎，故静脉注射须用其稀释的溶液。由于其血管扩张作用，可引起体位性低血压，对血容量不足的病人不宜用此药。少数病人用此药后可发生黄疸，临床表现类似梗阻性黄疸。长期应用大剂量氯丙嗪，可引起锥体外系症状，表现为肢体震颤、肌张力增高、运动减少、静坐不能等。一般在停药后可消失，

25、症状严重时可用抗胆碱药治疗。3临床应用氯丙嗪是最先用于治疗精神分裂症的吩噻嗪类药。12.5mg25mg术前1h肌肉注射作为麻醉前用药，有镇静，加强镇痛药和麻醉药的效应，减少手术后恶心、呕吐。近年来随着地西泮、氟哌利多等药物的广泛应用，此药已逐渐少用。对于手术中发生的顽固性呃逆，静脉注射氯丙嗪10mg20mg可有效抑制。手术或其他原因引起的呕吐，应用此药亦疗效显著。（二）异丙嗪(promethazine)是最早合成的吩噻嗪类药，对中枢神经系统也有类似氯丙嗪的抑制作用，但无抗精神病作用。其镇静作用较氯丙嗪强，用药后易入睡，其他作用则不如后者显著。对心血管系统无明显影响。有松弛支气管平滑肌和抑制呼吸

26、道分泌的作用。异丙嗪与氯丙嗪的显著不同点在于前者有突出的抗组胺作用，因此被归类为H1受体阻滞药，临床上主要用于治疗过敏性疾病。三、丁酰苯类丁酰苯类的化学结构与吩噻嗪类不同，但作用相似，有较强的安定作用和镇吐作用，也可产生锥体外系反应。此类药物也是通过阻滞边缘系统、下丘脑和黑质纹状体系统等部位的多巴胺受体而发挥作用。其主要用途为替代吩噻嗪类治疗精神病。（一）氟哌啶醇(haloperidol)又名氟哌丁苯，有很强的抗精神病作用，持续时间长达24h，但镇静作用远弱于氯丙嗪。抗肾上腺素作用也较氯丙嗪弱，故对血压影响较轻。镇吐作用很强，其效力相当于氯丙嗪的50倍。可增加巴比妥类和镇痛药的效应。对呼吸无明

27、显影响，临床应用上主要用于治疗精神分裂症，但锥体外系反应发生率高，主要表现为运动障碍和静坐不能等，目前已被氟哌利多取代。（二）氟哌利多droperidol）又名氟哌啶或达哌丁苯，作用与氟哌啶醇基木相似，与后者相比，其效力更强，起效更快，作用持续时间较短。氟哌利多的安定作用相当于氯丙嗪的200倍，氟哌啶醇的3倍；镇吐作用为氯丙嗪的700倍。静脉注射后5min8min生效，最佳效应持续时间约3h6h。此药也可增强巴比妥类药和麻醉性镇痛药的效应。对心肌收缩力无影响，但有轻度-肾上腺素受体阻断作用，静脉注射可使血压轻度下降，对血容量不足的病人降压作用尤为显著。对呼吸和肝、肾功能无明显影响。临床上已基本

28、替代氟哌啶醇，成为目前应用最广的强安定药。肌肉注射5mg10mg可作为麻醉前用药。与氯胺酮合用，有助于减少苏醒期精神运动性反应。此外，氟哌利多与芬太尼混合可制成芬氟合剂，用以实施神经安定镇痛术。四、其他镇静安定药（一）甲丙氨酯 (meprobamate) 属于丙二醇类抗焦虑药。此药的作用与地西泮基本相似，具有镇静、抗焦虑等作用，只是作用较弱。主要用于治疗焦虑、紧张和失眠，临床麻醉中极少使用。（二）羟嗪(hydroxyzine) 属于二苯甲烷类抗焦虑药。此药有镇静和中枢性肌松作用，并有抗胆碱作用，可解除平滑肌痉挛，适用于伴有胃肠道症状的焦虑状态。有较强的抗组胺作用，可用以治疗荨麻疹和其他变态反应

29、疾病。可加强巴比妥类和麻醉性镇痛药的作用，肌内注射羟嗪100mg200mg可作为麻醉前用药，但目前已很少应用。第三节 中枢性镇痛药及其拮抗药所谓中枢性镇痛药，通常是指作用于中枢神经系统，能解除或减轻疼痛并改变患者对疼痛的情绪反应，剂量过大时则可产生昏睡的药物。麻醉性镇痛药在临床麻醉中应用很广，可作为术前用药、麻醉辅助用药、复合全麻的主要用药，以及用于术后镇痛和其他疼痛治疗。由于麻醉性镇痛药基本都可产生依赖性，必须按国家颁发的麻醉药品管理条例严加管理。一、概述（一）阿片受体具有药理作用的阿片受体分为三型，各型受体激动后产生的效应及与其相应的内源性阿片肽或代表性激动药见表4-1。表4-1 内源性阿

30、片肽与代表性激动药受体分类 效应 内源性配体 激动药代表 脊髓以上镇痛，呼吸抑制， -内啡肽 吗啡、哌替啶心率减慢，依赖性k 脊髓镇痛，镇静，缩瞳， 强啡肽 喷他佐辛、布托啡诺轻度呼吸抑制 调控受体活性 脑啡肽 ？脑内不同部位的阿片受体可能与麻醉性镇痛药的不同作用有关：孤束及其附近区域的受体可能与呼吸抑制、镇咳和恶心、呕吐有关；蓝斑等部位的受体则可能与依赖性有关。（二）麻醉性镇痛药分类1按药物的来源可分为下列三类：（1）天然的阿片生物碱： 如吗啡、可待因。（2）半合成的衍生物： 如二乙酰吗啡(即海洛因)、双氢可待因。（3）合成的麻醉性镇痛药： 按其化学结构不同，又分为：苯基哌啶，如哌替啶、苯哌

31、利定、芬太尼族；吗啡南类，如羟甲左吗南；苯并吗啡烷类，如喷他佐辛；二苯甲烷类，如美沙酮。2按药物与阿片受体的关系可将麻醉性镇痛药及其拮抗药分为以下三类。（1）阿片受体激动药： 主要激动受体，如吗啡、哌替啶等。（2）阿片受体激动-拮抗药： 又称部分激动药，主要激动k和受体，对受体有不同程度的拮抗作用，如喷他佐辛、丁丙诺啡、布托啡诺等。（3）阿片受体拮抗药： 主要拮抗受体，对k和受体也有一定的拮抗作用，如纳洛酮、纳美芬等。（三）耐受性和依赖性所有的阿片受体激动药短期内反复应用均可产生耐受性，需要逐渐增加剂量方可维持原来的镇痛效应，即所谓快速耐受。同时，由于内源性阿片肽减少，从而对药物产生了依赖性。

32、如果突然停药，内源性阿片样肽来不及释放补充，则会出现戒断综合征，表现为烦躁不安、失眠、肌肉震颤、呕吐、腹痛、散瞳、流涎、出汗等。（四）药理作用1中枢神经系统 主要作用为镇痛，对躯体和内脏的疼痛均有效，对持续性钝痛的效果优于间断性锐角；疼痛出现前较出现后应用效果更佳。在产生镇痛作用的同时，尚可消除由疼痛所引起的焦虑、紧张等情绪反应，甚至产生欣快感。2呼吸系统 阿片类药物具有显著的剂量依赖性呼吸抑制作用，表现为呼吸频率减慢，大剂量可导致呼吸停止，此为阿片类药物急性毒性的主要致死原因。3心血管系统 治疗剂量对心肌收缩力及血容量正常者一般无明显影响，但低血容量病人可引起明显血压下降。4消化系统 可引起

33、便秘、恶心、呕吐，尚可使胆道内压力增加。5泌尿系统 可引起尿潴留。6其他作用 引起肝糖原分解增加，导致血糖升高。吗啡可引起组胺释放而致皮肤血管扩张，尚可引起支气管痉挛，诱发支气管哮喘病人哮喘发作。（五）临床应用麻醉性镇痛药主要用于镇痛，尤其适用于严重创伤、急性心肌梗死等引起的急性疼痛，以及手术后疼痛。（六）毒性反应应用过量吗啡可造成全身急性毒性反应，其突出表现为昏迷、严重呼吸抑制和瞳孔针尖样缩小。个别患者还可有血压、体温下降，以及缺氧所致的抽搐。最后因呼吸停止而致死。对吗啡全身急性毒性反应的救治，应及时行气管插管人工通气，补充血容量以维持循环稳定，并给予特异性拮抗药纳洛酮。二、阿片受体激动药（

34、一）吗啡(morphine)是阿片中的主要生物碱，在阿片中的含量约为l0。临床主要用于急性疼痛治疗。成人常用剂量为8mg10mg，静脉注射时剂量酌减。可作为治疗急性左心衰竭所致急性肺水肿的综合措施之一，以减轻呼吸困难，促进肺水肿消失。下列情况应禁用：支气管哮喘；上呼吸道梗阻；严重肝功能障碍；伴颅内高压的颅内占位性病变；诊断未明确的急腹症；待产和哺乳妇女；1岁以内婴儿。（二）哌替啶(Pethidine)为苯基哌啶的衍生物，作用与吗啡相似。哌替啶的镇痛强度约为吗啡的1l0。肌内注射哌替啶50mg，可使痛阈提高50；肌肉注射125mg，使痛阈提高75，相当于吗啡15mg的效应。由于哌替啶不良反应较多

35、，麻醉科现已趋于将其淘汰。（三）芬太尼(fentanyl)为合成的苯基哌啶类药物，是临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药。其镇痛强度约为吗啡的75125倍，作用时间约30min。对呼吸抑制程度与等效剂量的哌替啶相似，对心血管系统的影响较轻，不抑制心肌收缩力，一般不影响血压。主要用于临床麻醉，作为复合全麻的组成部分。由于此药对心血管系统的影晌小，常用于心血管手术麻醉。（四）舒芬大尼(sufentani1)和阿芬太尼(alfentanil)均为芬太尼的衍生物，作用与芬大尼基本相同，只是舒芬太尼的镇痛作用更强，约为芬太尼的510倍，作用持续时间约为其两倍；阿芬太尼的镇痛强度较芬太尼小，为其14，作用持续时

36、间为其l3。临床麻醉中亦主要用于复合全麻。（五）瑞芬大尼(remifentai1)为酯键芬太尼衍生物，纯受体激动药。临床上其效价与芬太尼相似，为阿芬太尼的1530倍。注射后起效迅速，因其主要经血浆酯酶分解代谢，药效消失快，且输注半衰期恒定，不随输注时间长短而改变，反复使用无蓄积作用。由于瑞芬大尼独特的药代动力学特点，更适用于术中维持静脉输注。用于心血管手术病人，其清除率在心肺转流后无改变。缺点是手术结束停止输注后无镇痛效应，甚至出现痛觉过敏，停药前应用其它镇痛药予以防治。（六）二氢埃托啡(dihydroetorphine)是迄今为止作用最强的镇痛药。可用于创伤镇痛和手术后镇痛，用于晚期癌症的疼

37、痛亦可有显著效果，但长期应用可产生耐受和依赖。由于个体差异较大，剂量不易掌握，现已基本不用。三、阿片受体激动-拮抗药此类药主要部分激动k 受体，拮抗受体，因而称之为阿片受体激动-拮抗药。（一）喷他佐辛(pentazocine)为苯吗啡烷类合成药，其镇痛强度约为吗啡的14l3。肌肉注射后20min起效，持续约3h。此药不产生欣快感，剂量较大时产生焦虑、不安等症状。很少产生依赖性。其呼吸抑制作用与等效吗啡相似，主要使呼吸频率减慢。可使血压升高，心率增快，血管阻力增高和心肌收缩力减弱，故禁用于急性心肌梗死时镇痛。对胃肠道的影响与吗啡相似，但较少引起恶心、呕吐。临床上主要用于镇痛，但由于副作用较多，现

38、已较少应用。（二）布托啡诺(butophano1)为吗啡南的衍生物，作用与喷他佐辛相似。其激动强度约为喷他佐辛的20倍，而拮抗强度约为其10倍30倍。其镇痛效价约为吗啡的4倍8倍，作用持续时间与吗啡相似，肌肉注射2mg可维持镇痛3h4h。也有呼吸抑制作用，但较吗啡为轻。对心血管的影响轻微，很少使血压下降。临床上主要用于手术后中度至重度疼痛。（三）纳布啡(nalbuphine)又名纳丁啡。其镇痛强度与吗啡相似，约为喷他佐辛的3倍。其呼吸抑制作用与等效剂量的吗啡相似，也可产生依赖性。在吗啡或芬太尼麻醉后，应用此药既可拮抗这些药物的呼吸抑制作用，又可利用其本身的镇痛作用，尤其适用于心血管病人。（四）

39、丁丙诺啡（buprenorphine）为长效和强效镇痛药，其镇痛强度约为吗啡的30倍，其作用持续时间长，至少维持7h8h，甚至可长达18h。呼吸抑制作用与吗啡相似，但出现较慢，持续时间也较长。对心血管的影响与吗啡相似。主要用于手术后镇痛，肌肉注射0.3mg可维持6 h8h。四、阿片受体拮抗药（一）纳洛酮(naIoxone)此药不仅可拮抗吗啡等纯阿片受体激动药，而且可拮抗喷他佐辛等阿片受体激动-拮抗药，但对丁丙诺啡的拮抗作用较弱。临床上主要用于：拮抗麻醉性镇痛药急性全身毒性作用所致的呼吸抑制；拮抗麻醉性镇痛药的残余作用；拮抗母体内麻醉性镇痛药影响而致的新生儿呼吸抑制；对疑为麻醉性镇痛药成瘾者，用

40、此药可激发戒断症状，有诊断价值。由于其作用持续时间短暂，用于解救麻醉性镇痛药急性全身毒性作用时，单次剂量一旦拮抗作用消失，可再度陷入昏睡相呼吸抑制。应用纳洛酮拮抗大剂量麻醉性镇痛药后，由于痛觉突然恢复，可产生交感神经系统兴奋现象，表现为血压升高、心率增快、心律失常，甚至肺水肿和心室纤颤，因此须慎加注意。（二）纳曲酮(naltrexone)为纯阿片受体拮抗药，其拮抗强度在人体中约为纳洛酮的2倍。作用持续时间可长达24h。主要用于阿片类药成瘾者的治疗，目前只有口服制剂。（三）纳美芬(nalmefene)是纳曲酮的衍生物，为纯阿片受体拮抗药。临床最大剂量为1mg2mg，人对纳美芬的耐受良好，即使剂量

41、增至12mg24mg，亦仅产生头沉、视力模糊、说话费力等轻度不良反应。主要用于临床麻醉时拮抗麻醉性镇痛药的残余作用。五、非阿片类中枢性镇痛药曲马多(tramadol)，其可与阿片受体结合，但亲和力弱。除作用于受体外，还抑制神经元突触对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，增加神经元外5-羟色胺浓度，从而调控单胺下行性抑制通路，影响痛觉传递而产生镇痛作用。该药的镇痛强度约为吗啡的110，其镇痛作用可被纳洛酮部分拮抗。不产生欣快感，镇静作用较哌替啶稍弱，镇咳作用约为可待因的50。临床常以50mg100mg肌肉注射或静脉注射用于急、慢性疼痛治疗。由于药物极少产生呼吸抑制作用，尤其适用于老年、心肺功能差的

42、病人。不良反应较少，但恶心、呕吐有一定发生率。第四节非甾体类抗炎镇痛药一、概述非甾体类抗炎镇痛药(Nonsteriodal antiinflammatory drugs，NSAIDs)，是一类具有解热镇痛、且多数兼具消炎、抗风湿、抗血小板聚集作用的药物。它们镇痛作用效能低，对锐痛效果差。主要用于炎症、发热和中、轻度疼痛的对症治疗。临床上常根据NSAIDs对环氧酶(COX)的不同选择性抑制作用将其分为非选择性COX抑制剂、COX-2选择性抑制剂、环氧酶/脂氧酶抑制剂及脂氧化酶抑制剂。（一）作用机制1消炎抗风湿作用 本类药物除了非那西丁、扑热息痛之外，均具有较强的消炎抗风湿作用，主要用于治疗风湿性

43、关节炎和类风湿性关节炎。NSAIDs抑制前列腺素的合成，从而发挥抗炎作用。2抗血小板凝集效应 阿司匹林可对TXA2和PGI2的合成均有抑制作用，此种作用矛盾不影响阿司匹林的抗血小板凝集作用，并在防止血栓形成中具有重要意义，因此被广泛用于防治冠状动脉梗塞和血管栓塞性疾病。（二）不良反应1胃肠道损伤 为NSAIDs最常见的不良反应，尤以非选择性COX抑制剂为明显，包括腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血，甚至死亡。2对血液系统的影响 多数NSAIDs药物都可抑制血小板凝集，降低血小板粘附力，使出血时间延长。此外还可导致各种血细胞减少和缺乏，其中以粒细胞减少和再生障碍性

44、贫血较为常见，但一般发生率不高。3神经系统症状 如头痛、头晕、耳鸣、耳聋、嗜睡、失眠、感觉异常、麻木等，可发生视神经炎和球后神经炎。4可能引起肝、肾功能损害。5其它 如轻度升血压作用、过敏反应等，较少见。经典的NSAIDs只能抑制COX代谢物的形成，随着人们对NSAIDs抗炎与不良反应机制以及对COX-1和COX-2结构、功能的深入研究，近年又陆续研制开发出COX-2选择性抑制剂、对COX和5脂氧酶(5-LOX)同时有抑制作用的新型NSAIDs，显著降低了NSAIDs的不良反应发生率，并减轻不良反应程度。二、非选择性环氧化酶抑制剂（一）阿司匹林(aspirin)又名乙酰水杨酸，醋柳酸，醋酸基水

45、杨酸。为水杨酸类解热镇痛药中最常用的药物，其作用和用途主要有解热、镇痛、抗炎抗风湿和抗血小板凝集。临床应用 中等剂量0.3g0.6g，3次/日，对缓解感冒发热、轻、中度疼痛如牙痛、神经痛、肌肉痛及痛经效果较佳。大剂量3g5g/日，分次口服，其消炎、抗风湿作用显著。小剂量30mg/日能抑制血小板凝集，阻止血栓形成，可用于预防短时脑缺血、心肌梗塞及瓣膜术后的血栓形成。（二）布洛芬(Ibuprofen)又名异丁苯丙酸，异丁络芬。可抑制花生四烯酸代谢中的环氧酶，减少PG合成，故有较强的抗炎、抗风湿及解热镇痛作用。其效果与阿斯匹林和保泰松相似而优于扑热息痛，但对胃肠道刺激较阿斯匹林轻，易耐受，不良反应小

46、。临床应用 主要用于缓解类风湿性关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎的症状，每日5g8g，每次1.0g，分次服；儿童（100125）mg/kg，每隔4h6h服1次，连服1w，症状减轻时，逐渐减量，直到每日60mg/kg。也可用于软组织损伤、腰背痛、痛经及口腔、眼部等手术后的镇痛及高热和感冒等症的退热，成人每次剂量0.3g1.0g，每隔3h4h1次；儿童（1020）mg/kg，每6h1次，每天总量不超过3.6g。（三）萘普生（Naproxen）又名甲氧萘丙酸，消痛灵。是一种高效低毒的消炎、解热镇痛药。其镇痛、解热作用优于阿司匹林，作用时间较长，为7h8h。消炎作用强于阿司匹林、保泰松和吲哚美辛。对血小

47、板的粘附和聚集反应也有一定的抑制作用。临床应用 主要用于风湿性、类风湿性关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、急性痛风等。抗风湿治疗时，成人0.25g/次，2次/d，儿童0.01g/kg，分23次服用；急性痛风时，首次0.75g，以后0.25g，8h1次。对轻、中度疼痛有确切疗效，如痛经、偏头痛、牙痛、手术后疼痛等，首次0.5g，以后给0.25g， 68h。（四）吲哚美辛(Indomethacin)又名吲哚辛、消炎痛。具有明显的抗炎、解热、镇痛作用，是最强的前列腺素（PG）合成酶抑制剂之一，镇痛作用亦强。尚可使下视丘体温调节中枢的前列腺素合成受抑制，引起体温中枢兴奋性下降，导致外周血管扩张、出汗，增加散热。临床应用 吲哚美辛对炎性疼痛有良好的镇痛作用，50mg吲哚美辛相当于600mg阿司匹林的镇痛效能。有显著的抗炎及解热作用，对强直性脊柱炎、骨关节炎、急性痛风性关节炎有较好的疗效，可用于治疗顽固性和恶性肿瘤发热。近年来还用于治疗慢性肾炎、肾小球肾炎