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1、 国内外药品采购模式比较研究曾敏刚 黄新谋* 曾敏刚：华南理工大学工商管理学院 广州 510640 电子信箱：bmmgzeng;黄新谋：华南理工大学工商管理学院 广州 510640 电子信箱：hxm_1008。 (华南理工大学 工商管理学院 新型工业化研究所，广州，510640)摘要：有效抑制药品价格的不合理上涨已是刻不容缓的问题。为此，全国多个地区对药品采购模式进行了探索。本文主要就国内外各种药品采购模式进行了比较，试图找出刚开始实施的广东药品采购模式可能存在的问题，并提出一些建议。关键字：药品采购；价格管理；药品流通；药品采购模式比较引言我国政府于2000年初明确提出了进行药品集中招标采购
2、试点工作。经过几年的发展，药品集中招标采购已经成为医疗机构主要的采购方式。但是实施药品集中招标采购政策，触动了药品流通链上某些人的利益，引发社会上的广泛争议。最近几年来，各地在药品采购模式方面进行了积极的探索。关于采购的概念，国际上有多种不同的见解。美国采购学者亨瑞芝在其采购原理与应用一书中认为，采购不仅为取得需要的原料与物资之行为及其应负责任，而且包括有关物资及其供应来源，计划、安排、决策以及研究与选择，确保正确缴获之追查，及与接受之数量与品质检验。他认为，采购不应该仅仅是一种购买行为，还应该包括供应来源的选择，以及购买后货物的跟踪和质量的检验。加拿大学者Michiel R.Leenders
3、 和美国学者Harold E.Fearon在其采购与供应管理一书中将采购描述为一种过程。“组织采购是这样一个过程，组织确定他们对货物与服务的需要，确认与比较现有的服务商和供应商，和供应商进行谈判和以其他方式同其达成一致的交易条件，签订合同并发出订单，最后接受货物或服务并支付货款。”1尽管国外学者对采购的定义出发点和内容都不尽相同，但有一点却是公认的，那就是采购已经不仅仅是一种简单的购买行为了，它是一个过程，包括采购行为所涉及的方方面面。同样，现代社会的药品采购也应当包括这层含义。1 国外药品采购管理研究根据发达国家如美国、英国、德国、日本等控制药品价格的经验，建立一个健全而先进的药品采购管理模
4、式需要的不仅仅是价格的控制，还应当包括一个相对应的药品管理监督体系和先进的药品流通体系。下面将就美、英、德、日四国的药品采购管理模式进行阐述。1.1美国药品采购管理模式1.1.1美国药品价格管理由于没有政府强制定价和医疗补偿机制的限制，药企能够自由制定药品价格。尽管是自由定价，政府不会对制药企业进行干预，但是制药企业进行药品定价时并不是毫无限制的。根据国家计委价格司对美国医药市场的考察研究，认为美国药品价格主要通过市场竞争，特别是保险计划的竞争形成。作为利益主体的医疗保险公司不会听任药品价格的上涨，而是积极采取措施控制药品价格。与此同时，美国的监管体系也很完善，包括FDA和中介组织两种主体，共
5、同构建了一个不仅能保障患者及时得到治疗，还能最低的价格提供服务的医疗保障体系。1.1.2药品流通体系 美国药品流通体系的特点有：1.按照消费者购买药品的渠道来看，美国药品零售领域是主要渠道。2.药品流通环节少而且非常简单，一般药品从制药企业开始只通过一层批发商，然后到零售商或医疗单位，再到消费者手中。3.采取第三方付费模式。美国的药品福利机构（PBM）是药品费用支付方的代理，但不直接参与产品流通过程。2在这种流通体系中，医生被排除在药品经济利益受益者之外，促成了零售药店的主渠道地位，其最终的的结果就是美国药品市场流通成本低。1.2英国药品采购管理模式1.2.1英国药品价格管理一是对原研制药品，
6、价格管理的具体方法是对销售给NHS的药品实施药品价格调控计划（PPRS）。PPRS利用利润控制代替药品价格的管制。二是对通用药品，英国政府实行最高限价定价的办法，绝大多数通用药品的最高限价采用的是药品补偿目录上的平均价格。从2004年3月起，英国实施新的通用名药品补偿价格政策，补偿价格根据每个产品的不同含量、包装以及出厂价来定，出厂价由企业确定。政府将通用名药品分成三类，针对不同类型的药品采取不同的降价政策。3此外，英国制订了新的规范以确立医院内医生及医药公司之间的关系，阻断了药品供应商对医生的“后门”，加强了监管的力度。41.2.2英国的药品流通体系英国的医药配送体系是非常现代化和高效率的，
7、批发商每天向药房配送2-3次，使得英国国家药品目录上的药品总可得到。正是每天要配送2-3次的竞争压力，才导致了批发商的规模经济。51.3德国药品采购管理1.3.1德国参考定价政策与药品价格控制1989年9月，德国最先开始采用参考定价制度。参考定价制度是制定医疗保险中药品报销标准的一种方法。一般是从药理学或治疗学上具有相等作用的一群药品中，选择其中最便宜的一种药品作为参考药品，将其价格作为该类药品的报销标准。如果所选的其他药品价格超出这个参考价格的标准价其差额由患者自己支付。对于没有参考价格的药品，德国法定保险组织将按制药公司制定的价格支付。6在德国，负责药品管理的部门是 “联邦药品和医疗器械管
8、理委员会”( BfArM ) ,是联邦卫生部下属六个直属部门之一。并且通过药品价格条例和卫生保健法的实施，保证对药品管理实施过程的监督。1.3.2德国药品流通体系 根据德国医改新政策，允许一名药剂师可同时开三家药房，使他们能通过连锁经营降低成本；同时，超市和网络销售公司也获准经营药品。1.4日本药品采购管理 1.4.1日本药品价格管理（1）新药价格的制定日本新药价格制订基础是与类似药效品种的价格比较。选择同一效能、药理作用、化学结构类似的药品为对照药，以对照药通常一日最大用量的价格为基础，结合新药的创新性、有用性和市场性等因素来确定。（2）非专利药物价格的制定 含有曾被批准过的有效成分的非专利
9、药物每年7月被列入国民健康保险药物清单中。非专利药物的初始清单价格定为原始药物价格的80%。然而，如果其他的非专利药物已经列入清单，则由这种清单上存在的最便宜的非专利药物的价格来定价。71.4.2日本药品流通体系日本药品流通主要有以下两个特点：一是建立了医药代表促销制度。医药代表一方面向医生和药剂师提供药品的效能和副作用等信息，另一方面也收集他们的回馈。二是建立起多渠道的商业流通关系。日本药品流通市场中的药品批发商数目极大，但没有一家批发商能批发所有药品制造商的产品。因此日本药品制造商必须与许多批发商建立多方商业关系。1.5国外模式特点比较 8世界各国的药品价格制度可分为药品政府定价和自由价格
10、两大类。美国、英国、德国、日本四个国家中，日本药品是由政府定价的，而在美国、英国、德国，药品实行允许厂家自由定价的自由定价制。其中，自由定价又有两种情况，一种是其药品价格与保险偿还的价格相同，而另一种是另外还有保险偿还的价格(例如德国的参考价格)。四国药品采购模式比较如下：表1 四国药品采购模式比较美国英国德国日本医疗保险制度以民间保险为核心NHS（国民保健服务）以国家名义提供医疗社会保险方式全民医疗保险制度保险偿还药品范围因保险种类而异提出药品以外的一个处方定额保险不予给付的药品以外药价标注收录药品药品定价自由定价对原研制药品控制医药公司利润率；对通用药品采取最高限价定价参考价格定价（同一类
11、药品统一保险支付价格）动态定价药品监管主体中介组织对要品价格实施监督；保险机构审查用药合理性法律规范BfArM，法律规范厚生劳务省药品流通体系以零售为主，采取第三方（PBM）付费方式批发商垂直整合药房；引入物流管理体系多种渠道销售药品药品分校渠道以医疗机构为主，医药代表促销制度优点有效控制药品价格的同时，力求公平性；流通成本低。控制制药公司的总体利润水平，从而控制药品费用；抑制药品价格上涨；市场机制发挥作用。加强医患双方费用意识；有利于药厂间良性竞争；提高药品市场的透明度。能将药品价格控制在较低水平，有利于控制药品费用，抑制药品价格上涨。缺点对PBM缺乏有效的监督机制。需要协调各方关系；对医师
12、临床临床合理用药作用不大，不能保证资源的合理利用。未被参考极爱个覆盖的药品价格在市场中显著上升；参考定价通吃只适用于处方药，而不适用于原研制药。导致国民医疗费用居高不下。2 国内药品采购管理研究上个世纪末，我国的药品采购经历了从分散采购到集中采购的转变。然而，由于各地经济状况不同，医疗卫生机构发展程度也不一样，加之操作方式、方法存在差异，药品集中招标采购工作也出现了一些不容忽视的问题。9于是，近几年来，各地在药品集中招标采购方面进行了积极的探索。2.1药品集中招标采购2.1.1实施背景改革开放 20年间，我国医药产业高速发展，解决了药品短缺的问题。同时，分散的药品采购模式日益暴露出其缺点。刘娜
13、2004年在药品集中招标采购的制度经济学分析中认为，在分散采购体制下，生产厂商、经销商、医疗机构的利益在相互博弈之中是达到了均衡，但药品销售的价格却升高了。这种利益分配格局如果不能被打破，药品商与医疗机构将长期勾结，势必严重影响患者利益。因此，我国药品监管部门从1999年7月起在全国试行药品集中招标采购制度。102.1.2药品集中招标采购的实施 药品集中采购就是多家医疗机构根据用药需求情况，事先提出药品采购的条件和要求，集中委托招标代理机构或联办组织，通过相关文件所规定的规范性程序采用招标采购方式购买药品。在药品招标中，一般首先对投标人进行资质预审，只有通过预审的投标人才被允许参加第二阶段的投
14、标报价，以此减轻评标阶段的工作量。药品评价体系是药品集中招标采购的一项重要基础工作。在评价体系中，大部分要素是无须专家评估即可确定分值的硬化指标，只有少数要素需要专家进行评估，这样既可减少评标中主观因素的影响，增强评标的公正性，又大大提高评标效率，节约评标时间。2.2四川药品挂网采购2.2.1实施背景四川省之所以下大力气探索药品采购的新方法，是因为过去的药品集中招标采购暴露了很多问题。一是反复招标，造成各方负担较重。二是药价虚高的“水分”依然存在，难以杜绝药品购销中的不正之风。三是缺乏对医疗机构和企业的交易行为进行有效监管和约束。与此同时，药品集中招标也难以对企业的销售行为形成有效的制约。2.
15、2.2四川药品挂网采购模式的实施所谓“挂网交易”，就是把药品采购的信息挂在互联网上，是政府部门为药品交易搭建的一个专门用于药品集中招标采购的“网络交易平台”。挂网采购本质上属于网上竞价采购。制定挂网药品的最高限价是关键。确定限价的原则是以历次招标价格为基本依据，参照现行采购价和其他省的中标价，再根据国家制定的差比价规则，对企业申报的所有品种进行确定。对改良“新药”按照差比价规则确定其挂网价格；对未参加过招标或新生产的药品，根据不同质量层次，按其零售价打67.5折后进行议价，再按差比价规则计算其挂网限价；对差比价确定的一些原研制、专利药品限价的不合理部分，通过专家、仲裁论证，将其转为议价。2.3
16、云南”宣威模式”2.3.1背景简介宣威市是云南省人口最多的一个县级市，作为试点市，国家财政给了相当的补助，农民在定点医疗机构看病后可以有一定比例的报销。但是，由于不少药品的价格在报销后还远远高于私人诊所，有的参保农民宁愿选择一些私人小诊所。原来，在药品流通中，药品选择、用量多少都是由医院甚至是由医生决定的，医生热衷于开“大处方”，以获得高回扣。为了切断药品供应商与医院的回扣环节，降低药价，2004年下半年开始，市卫生系统开始实施新的药品采购模式。112.3.2宣威市“竞价采购，统一配送”模式的实施 宣威市实施的药品集中竞价采购就是通过行政命令来保证各级医疗机构必须使用中标药品。为此宣威市卫生局
17、专门成立了药品配送中心，全市30多家公立医疗机构的用药进行监督，各医疗机构必须将所需要的药品及数量上报配送中心经审核后再由中标的药品经销商进行配送。这样通过集中采购、统一配送能够减少很多中间环节。与此同时，宣威市卫生局发布了药品配送管理规定。这份文件中规定对于私自采购药品的医院，按采购金额的20%处罚，这笔钱由医院负责人自行承担。如果第二次发现私自采购，卫生局就要对医院负责人进行诫免谈话。而第三次私自采购的医院负责人将被就地免职。122.4南京“药房托管”模式2.4.1实施背景 目前，在政府不能够大幅增加补助，医务人员技术劳务又无法大幅提高的情况下，实施医药分家存在极大困难和阻力。但是如果继续
18、医药不分，以药养医，就难以杜绝医生开大处方、滥用药、拿回扣等现象，百姓的利益也就无从保障。正是这种两难的境地催生了“药房托管”模式即把医院门诊药房托管给医药企业，其目的在于引入医药批发企业参与管理，减少药品流通环节，从而为降低药品价格和医院管理成本提供一个可行的空间。132.4.2药房托管的实施 南京市各区县都已拟订“药房托管”具体工作方案，大体可分为三类:一种是由单个医疗机构与单个药品经营企业组成的“单独托管”模式。二是由多家医疗机构分组(打包)，委托一家药品经营企业或委托两家药品经营企业(西药、中草药各一家)组成的“组合托管”模式。三是由全区医疗机构共同委托一个经办机构集中采购的“集中托管
19、”模式。142.5广东药品挂网采购所谓药品挂网采购，主要是指药品生产企业通过网上采购信息平台，在采购办制定的限价范围内进行报价，高价者淘汰，低价者按价格由低至高确定入围药品品种，再由生产企业通过信息平台与医院签订供货合同。2.5.1实施背景广东在发现原有集中招标采购改革已偏离初衷后，选择了放弃，并尝试推出更佳的方案。也许，新规则本身仍有这样那样的不足，但从其制定方式的改进上仍不难看出，这一延续原有招标精神的操作探索更重视公平性。2.5.2广东药品挂网采购的实施广东省的具体做法与四川基本一致，先成立一个政府经办机构，通过“广东省医药采购平台”网络系统，生产商参与网上限价竞价，产生入围药品，供广东
20、省医疗机构进行采购，再由经销商配送。与以往药品招标采购方式最大的区别在于，一是全省统一采购平台，各地不再分开招标。二是以限价为主，议价为辅，价格是决定入围的最主要依据。三是原则上只接受生产企业的报价，生产企业签订供货合同之后再指定配送商送货。同时，采购办还要求配送商最多不超过三级，一般只采取两级，也称“二票制”，即生产企业给一级配送商供货，开具供货发票，一级配送商再供货给医院，开具供货发票，根据发票流向监督药品价格流通加价。对于边远地区，允许再加一道配送环节，即“三票”。“二票制”的另一打击对象是那些依靠与医院人际关系生存，不具备医药销售资格的“营销自然人”，防止其通过商业公司进行“走票”的行
21、为。挂网采购中，限价的制定是一个撒手锏。在四川的实践中，由于政府定价药品和市场调节价药品限价制定过低，有些限价砍到了以往中标价的4060，一度引发生产企业的非议，有些甚至放弃了四川市场。而广东为此做了变通，政府定价药品以政府最高零售价扣除医院购销差价率后作为限价，市场调节价药品则以上一年度本地区中标价格或其他地区的中标价格为主要参考依据。 2.6 我国五种药品采购模式比较表2 我国五种药品采购模式比较区别 定价方式监管体制流通特点集中招标采购模式招标竞价，集中议价设定单一的药品评价体系，专家评议统一采购减少了许多中间环节；批发环节仍然过多，信息流通不畅四川挂网采购模式竞价与最高限价专门的监管机
22、构和监管平台在一定程度上制约了销售环节宣威模式竞价方式药品配送管理规定规范院方的采购行为统一供货配送南京药房托管模式招标竞价的同时，药房托管公司给患者一定比例的让利一定程度上的医药分离；纪委会和卫生局共同负责医药批发企业参与管理，减少药品流通环节，从而降低药品价格广东药品挂网采购以限价为主，议价为辅网上公开监督实施“二票制”2.7我国与美英德日四国药品采购模式比较 表3 我国与美英德日药品采购模式比较区别定价方式 监管体制 流通体制 医疗保险美、英、德、日四国日本由政府定价，其他三国允许厂家自由定价；原研制药品与通用药分别定价政府部门监督与社会中介组织监督相结合医药分离；发达的物流管理体系广泛
23、的医疗保障体系中 国政府主导的竞价，限价模式；新药与通用药统一定价由指定政府部门负责监督医药不分，收支一条线；物流体系落后医保范围小，多数国民尤其是农村基本上未纳入保障体系3 四国药品采购对我国的启示以及广东药品采购的发展方向3.1四国药品采购对我国的启示从以上研究可以看出，发达国家药品价格管理及其实施的经验，为我国药品价格的制定以及药品采购实施环境的创造提供了有利的参考。1. 建立和健全医疗保险体系。从以上国家看，医疗保险制度，对药品价格具有约束作用。尤其是美国的民间医疗保险，可对药品生产商制定价格进行规范和牵制，由此保证药品价格合理。2. 减少药品流通环节，实行医药分业。我国的药品价格高很
24、大程度上是由于流通环节过多，层层加价，使药品到达消费者手中时已经很高。而发达国家主要集中在减少流通环节和流通渠道以及降低药品流通利润等方面。3. 对原研制药和通用药采用不同价格政策。在制定具体产品价格时，多数国家都对原研制药品和仿制药品实行了区别价格政策。这样在保证药价低廉的同时，又能促进药品的研发。4. 完善监管体系。除了有关部门对药品价格进行管理之外，鼓励民间成立各类组织，对药品价格的实施情况进行监督，保护患者利益。3.2广东药品采购的发展方向 借鉴国外的发展经验，我们可以看到广东的药品采购方式的发展趋势。首先，完善价格制定方式，对专利药品和通用药品进行区别定价。既要降低药品价格，又要鼓励
25、药品研发。其次，医药分离，实行收支两条线。这是我国当前药品流通领域的通病，广东应当借助这一次改革，将药品采购行业剥离出来，而不应让医院主导。第三，增加财政补贴，改变当前以药养医的局面。最后，要加强监管体系建设，保证优质药品在市场上低价流通。4 总结无论是垄断药品市场的医院，还是流通秩序的整顿，还是新型医疗保障体系的完善，都会直接或间接地影响到制药工业的发展和药品价格，新药品采购模式的实施必然会对医药市场乃至整个医药产业产生巨大影响。无论选择何种采购模式，都应当全面考虑国内各种情况。首先，深入剖析我国医药行业的产业结构和企业运营现状，包括药品的研发、制造、流通、医院药品供应和农村药品供应保障等，
26、对行业价值链的各个环节进行产业经济分析，探求影响产业发展和企业运营的宏观因素；其次，参照外国经验，逐步建立起完善的医疗保障体系，其中包括农村医疗保障体系的建设；还有，应当对新研制药品和常用药品区别对待，并鼓励药品生产企业进行药品创新；加大财政投入，对全社会的流通设施进行改进；最后，还有必要参照美国等国家，成立独立的第三方组织，对药品流通过程进行监督。 参考文献：1 Michiel R.Leenders ，Harold E.Fearon .Purchasing and Supply Management. McGraw-Hill Education,1997,11th ed.2马海英等.美国药品
27、流通模式分析与启示J.沈阳药科大学学报，2006（5）324-327.3叶露，胡善联.药品价格及其管理政策的英国经验启示J.药物经济学，2005（9）：675-677.4杜钢建.国外药品规制与监管体制比较J. 国家行政学院学报，2003（1）：83-84.5陈恩东.中国医疗机构药品采购管理改革的目标模式研究D.浙江大学：社会医学与卫生事业管理专业，2003：52.6付俊文.国外药品价格管理简介J.价格月刊，2004（3）：40.7江一帆.日本如何定药价J.医药世界，2003（10）：33-35.8许进标，张新平.部分发达国家药品价格管制政策比较及启示J. 中国社会医学杂志2005（3）：114
28、-115.9沈望珊，鲁国平.对药品集中招标采购的思考与对策J.卫生经济研究，2003（7）：32-33.10刘娜.药品集中招标采购的制度经济学分析J.决策参考，2004（4）：186-187.11 李自良等.“隔离墙”能否阻断“回扣”？云南省宣威市“竞价采购，统一配送”调查.医药产业咨询，2006（7）：60-61.12庞国明.“宣威模式”：探索医改新方向J.当代医学，2006（6）：56-57.13曹波，邵蓉.医药药房过关难解药价虚高之疾J.卫生经济研究，2006（9）：41.14沙文茹.南京药房托管：让利让“理” J.中国药店，2006（9）：24-25.作者简介：曾敏刚：男，35岁，江西人，华南理工大学工商管理学院，副教授，研究方向：企业资源规划、物流管理、过程工业企业再生产的投资决策和供应链协调机制。地址：华南理工大学工商管理学院，邮编510640，联系电话：13316215568，电子邮箱：bmmgzeng。黄新谋：男，23岁，福建人，华南理工大学工商管理学院2006级管理科学与工程专业硕士研究生，研究方向：物流工程与管理，地址：华南理工大学工商管理学院物流与供应链管理研究中心，邮编510640，电话：13580509493，电子邮箱：hxm_1008。
