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放射性药品及其原料转让审批表申请文号： 受理编号： 批准文号： 转入单位填写转出单位填写单位名称(盖章)： 证书编号： 通讯地址：邮编:经办人： 电话/传真：单位名称(盖章)： 证书编号： 通讯地址：邮编:经办人： 电话/传真：转入理由： 销售 使用 其他 附件： 1.转入单位许可证 2.转出单位许可证 3.转让协议 4.放射性废物处理方案 5.其他 放射性药品及其原料清单序号核素总活度（Bq）频次（ 次/年）用途转入单位所在地省级环保部门审批意见: 同意转入 不同意转入（另附理由） (盖章) 经办人： 日期： 有效期至：注意对齐方式，改为首字对齐 可选择年份，如2015等年12月31日填表说明：1本表一式4份，转入单位、转出单位及各自所在地的省级环境保护部门各1份，有效期为自然年末。2本表格式与内容不得擅自更改，清单容量不够的，审批表分多页打印，并加盖转入和转出单位公章。3转出单位应在其单次转让活动完成之日起20日内，向所在地省级环境保护部门备案，所有转出备案必须在次年1月15日前完成；转入单位应每年向所在地省级环境保护部门备案一次，所有转入备案应于次年1月15日前完成。共 页 第 页
