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1、社会医疗改革：我国药品集中招标采购的公共政策分析?342?环境与职业医学2006年8月第23卷第4期JEnvironOccupMed,Aug2006Vo1.23No.4文章编号:10063617(2006)04034203中图分类号:R197文献标识码:A社会医疗改革:我国药品集中招标采购的公共政策分析陈李强摘要:药品集中招标采购作为我国从计划经济向市场经济转轨过程中对药品流通体制推出的一项重大改革,改变了过去几十年来业已形成的药品产,供,销等各方面的利益分配格局,关系到医疗卫生事业,医药经济发展和社会医疗保障管理体制的大局.目前,该项政策在实施过程中暴露出药品零售价格中医疗机构利润虚高不下,
2、招标成本转嫁等种种缺陷.基于这样的背景,本文运用公共选择理论中特殊利益集团和政府失灵理论分析问题产生的成因,评价这项政府政策行为的实施效果,力求从建立合理的分配机制,调动和保护各方面积极性的角度,提出合理的改进建议.关键词:药品集中招标采购;公共政策分析;公共选择AnalysisonthePolicyofCentralizedBiddingforMedicinePurchaseofinChinaCHENLiqiang(AuditBureauofShanghai,shanghai200010,China)Abstract:Centralizedbiddingformedicinepurchase
3、isanimportantreformationinthemedicinenegotiationsystemwhileintheprocessoftransformationfromplannedeconomytomarketeconomy.Thereformationhaschangedtheinterestdistributioninmanufactures,supplyandsaleofpharmaceuticalswhichhadbeenformedinthepastfewdecades,anditaffectsdevelopmentsofhealthcare,economyofpha
4、rmaceuticalsandthesystemofsocialmedicalinsurance.Intheprocessofimplementation,somedefectsarerevealed,i.e.thepriceofmedicineathospitalskeeptoohighforthereasonofprofit;hospitalspassbiddingcoststothecustomer,etc.Basedonthesituation,thetheoryofspecialinterestgroup,thegovernmentfailureinthepublicchoiceth
5、eoryandtheprincipleofpubhcpolicywereusedtoanalyzethepolicyofcentralizedbiddingformedicinepurchase.Theauthorprovidessomereasonableandpracticablesuggestionsforthepolicytoadjustthesystemandmakeactivetoallpartnersinthesystem.KeyWords:Physicpurchaseofcentralizedbidding;technicalanalysisonthepolicy;public
6、choice为规范医疗机构药品采购行为,遏制医疗机构药品购销中的不正之风,确保采购药品质量,降低采购成本,挤掉药品价格”虚高”水分,让利于民,2000年,国务院纠风办,卫生部,国家计委,国家经贸委,国家药监局,国家中医药管理局,国家工商行政管理总局等部门联合制定了医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定.2001年,又进一步制定了医疗机构药品集中招标采购规范(试行)及医疗机构药品集中招标采购监督管理暂行办法等多项文件,用以指导,推动,监管医疗机构药品集中招标采购工作的顺利进行.各级地方政府亦积极响应,不遗余力地加以贯彻落实.目前该项采购政策已经实施了7年,实施效果如何,各方面反响很不一致.药品
7、生产商,销售商,医疗机构认为自身的利益由于该政策的实施遭受了损失,用药者也未感到受益,而政策的制定和实施者政府相关职能部门则认为该政策的制定与实施是成功的.仁者见仁,智者见智.笔者认为,药品集中招标采购是政府调控社会各方利益关系的一项政策行为.正确认识政府政策行为的效应,对于正确评估政府政策行为的效果和政府正确地选择政策策略都具有重要意义【1作者简介:陈李强(1969一),男,硕士,审计师,研究方向:公共经济作者单位:上海市审计局,上海2000101我国药品招标采购政策实施现状及深层次原因分析1.1我国药品招标采购政策实施现状药品集中招标采购政策自1999年试点实施至今,许多地方药品招标采购的
8、预期目的并没有达到,反而出现了诸多问题.主要表现在以下8个方面:1.1.1政企不分,主体错位招标机构多由卫生行政部门亲自出面组织,有的还是卫生行政部门与招标代理机构联合组织招标,背离了独立招标的指导原则.1.1.2巧立名目,乱收费用医药企业参加投标承担了标书工本费,投标品种保证金,中介机构服务费等多项不合理费用.而有的医院利用招标之机私自出台招标政策,滥收所谓的”门槛费”,”赞助费”,也增加了投标单位的负担.1.1.3手续繁琐,劳民伤财企业参加投标,被要求提供各类文件,材料繁多,造成了社会财富的极大的浪费.1.1.4招标行为,缺乏公正医疗机构对医药企业是买方市场,对患者是卖方市场,药品集中招标
9、采购更强化了医疗机构的垄断地位,导致诸多不平等,不公正,不合理的行为.1.1.5医院药价,很少降低药品生产企业为求获利,变换产品规格,绕过评标路径进入评标通道,提高药品的供货价格.药品集中招标采购,扩大了医疗机构的利润空间,用药者并没有享受到相应的实惠.1.1.6竞相压价,后果严重以低价位作为评标的标准,进一环境与职业医学2006年8月第23卷第4期JEnvironOccupMed,Aug2006Vo1.23No.4?343?步加剧了医药企业的恶性竞争.有些药品生产企业为了抢占市场,以低于成本的价格参与竞争,不仅扰乱了市场,更引发国家计委对多数药品大幅降价,致使医药生产企业无力组织生产,一些百
10、姓常用药断档脱销.1.1.7投标方与中标方不信守合同药品中标后,招标方与中标方签定购销合同,双方理应受到合同的约束,但有的投标方认为个别品种赚钱少或供货不及时或干脆不供货;有的招标单位不按时给供货单位付款甚至不采购合同项下的中标品种.有的药品中标后,医院表面上购进药品,但由于缺少”动力”,医生却不开处方,搁置一段时间再向厂方退货.1.1.8该政策的实施还导致药品差价收益的分配格局不合理,不利于新药的研发据原国家经贸委的统计数据,每100元药品利润中,医院占73.11%,工厂占25.53%,流通企业占1.36%,而百姓并没有真正享受到药品降价的实惠.由于药品差价收益的分配不合理,阻碍了新药研发,
11、影响了药品质量和医药企业的创新和发展,损害了百姓的长远利益.国外大的药厂研发投人为销售额的17%至20%,而中国制药行业的新药研发投入只占销售额的1%_2.1.2药品招标采购政策存在问题的深层次原因分析1.2.1药品流通机制方面药品市场的流通环节多,没有经营资质的隐性交易主体多,暗箱操作的情况多.药品从生产到销售终端一般要经过6-9个环节,进入药品流通的交易主体不计其数,巨额利润大都被隐性交易者所瓜分.药品分销的集中度低,规模化程度低,物流配送水平低,药品现代物流配送体系尚未建立,流通费用高昂.1.2.2药品定价机制方面现行定价方法存在如下问题:定价依据难以测定:现行药品定价依据是社会平均成本
12、,但当前不同所有制企业药品生产成本构成不同,社会平均成本难以计算,致使药品定价缺乏科学依据,随意性很大;无法掌握企业的真实成本:由于成本价格信息明显不对称,政府定价部门对生产企业虚列成本,多计费用缺乏有效的审查和监管手段,直接造成经政府价格主管部门审定的价格或制定的最高限价,常常高于市场成交价,留下了过大的价格空间.尤其表现在,政府对生产企业投资的药品巨额广告赞助费和销售费用缺乏必要规制;采取顺加作价的定价原则拉长了流通链条;还没有找到发现市场价格,参考市场成交价确定最高限价的有效机制_3.药品定价机制方面的问题也表现在药品集中招标采购中,招标药品的定价仍不尽合理.从2002年7月某市物价局发
13、布的中标药品最高零售价格计算公式中,作者看到医疗机构的利益在药价制定中得到了最大程度的考虑,其实际获利是药品最高零售价格减去中标价格(含差别流通差率)的30%至40%;而招标药品零售价的下降部分主要由药品生产企业和经营企业承担,对医疗机构进销差价的实际影响并不大,甚至出现部分中标药品医院的进销差价反而增加.1.2.3我国医疗机构的补偿机制首先,政府对公立医院的正向投入明显不足,医院依靠市场(业务收入)获得补偿的比重较大.调查表明,1990年以来,财政拨款占医院总收入的比重逐渐缩减,1991年,1996年,2000年分别为11.9%,7.5%和6.9%.政府财政投入的数量已经远不能满足医院正常运
14、行的要求,更不能满足医院的建设和学科发展等方面的需要.其次,医院的业务收入结构不合理.目前,药品差价利润仍是医院的重要补偿途径,以药养医现象严重.医疗收费价格不合理,劳务性收费价格偏低,难以体现医务人员的劳动价值j.政府投入不足直接导致公立医疗机构趋利动机明显,注重规模扩张式的发展.由于医疗服务供需双方的信息不对称,医院基于趋利动机多开药,开贵药,增加床位,多开项目,多上设备,导致医疗费用上涨,引发社会矛盾.2药品招标采购政策制定实施的公共政策分析公共选择理论是西方经济学中以经济方法研究政治问题的一个重要理论流派,是经济分析工具在政治领域的应用和延伸,是研究非市场决策的理论,是对政府决策过程的
15、经济分析_5.根本目的是通过对政府决策行为的研究,使政府缺陷尽可能降到最低程度,从而达到以政治市场领域的和谐运转去弥补经济市场运转不足.公共选择理论主要包含有利益集团,寻租和政府失灵理论.从经济学的角度理解利益集团,利益集团被定义为具有同样嗜好的个人群体.利益集团在公共选择中发挥作用的途径主要有两个方面:通过与立法机关和行政机关的联系.利益集团的存在对社会福利会产生什么影响?回答这个问题的关键是理解寻租行为.公共经济学将利益集团或者个人通过影响公共选择和决策为己谋利的行为定义为寻租行为.现代社会中寻租活动赖以存在的前提是政府权力对市场交易活动的介入,寻租活动会使政府决策和运作受利益集团或个人所
16、摆布.由于政府的各项经济决策往往以某种公共利益需要为解释而为某利益集团服务,特殊的利益集团为谋求政府保护,逃避市场竞争,实现高额垄断利润,往往进行各种”寻租活动”,而为了获得这种经济租金,政府官员会想方设法地去利用种种特权寻求租金,这就是所谓的“政治创租”或”抽租问题”.寻租活动导致”政府失灵”,因为它导致经济资源配置扭曲,或说它是资源无效配置的一个根源6.药品招标采购政策,实际上是政府对药品供应和价格的变相管制,在政府看来就是以很少的直接成本对公众关心的问题作出了反应.然而,立法会把巨大的成本强加在别人身上.我国现有的大型医疗机构基本定位是非营利医疗机构,既然是非营利的机构,那么其收费收入和
17、成本支出应实行严格意义的收支两条线管理,即其正常的收费全额上缴,正常经费开支应由国家全额划拨.收支差额应由政府财政全额作为福利补贴.事实情况是,政府对医院的拨款仅相当于医院全年收入的6%7%,甚至不足以发放医院全部职工一个月的奖金.在这种情况下,医院为生存和发展,势必向其上级卫生主管部门施加压力,以谋求在药品和检查中取得更多,更大的利益,国家原则要求医院药品毛利率控制在15%左右,而几乎所有的医院均大大超过这一底线.政府不出钱,又要保障医院生存与发展,只有靠制定倾向于医院利益的政策进行调节.这里就存在着较明显政府行政权利的寻租动机.再者,一直以来,我国医疗卫生行政管理部门始终存在着管办不分的问
18、题.政府卫生管理部门实际充当了国有独资医院的”总院长”,既管医院又办医院,和医院的各种利益纠葛捆绑?344?环境与职业医学2006年8月第23卷第4期JEnvironOccupMed.Aug2006Vo1.23No.4在一起.一些政府卫生管理部门为维护医院的行业利益,代表医院招标采购等有经济利益的事抓的很具体,而对于解决”以药补医”,”以药养医”等体制问题,对于维护患者权益,救助弱势群体问题,对于代表政府保障医疗服务的社会公平与公正问题,对于加强对医院的有效监管等问题,尚未真正从公共经济管理的角度,从根本上拿出系统解决的方案,管理上严重错位.仔细分析药品招投标政策,也是由各地方卫生主管部门负责
19、实施,监督执行,在利益上卫生管理部门和医院是一致的,这也存在着典型的政府行政职权的寻租问题.更为关键的是,目前我国很大一部分条例,法规的制定,实际上是由行业主管行政部门拟定,报相关部门批准,这些部门在法规,条理的制定过程中不可避免都会维护自身集团的利益.药品集中招标采购政策和实施规范实际上都由卫生部起草拟定,报国务院和国家计委通过而已,在这种情况下要求政策公平和高效率,显然是不太可能的.通过上述分析,我们不难看出政府,卫生行政主管部门,医疗机构利益方向是一致的,在某种意义上,药品销售商利益得到限定,通过招标将药品价格降下来,药品生产厂商的利益表面看是受损的,但药品生产企业为弥补损失,或改头换面
20、加价,或根本不生产,从一定的角度讲,药品生产企业,医疗机构的利益也存在一致性,因为只有药厂药品销售越多越贵,医院的利润也就越多越大,药品生产企业减少的利润(或增加的成本)完全可以通过药品的销售转嫁给病人和消费者.至此,在药品招标采购的购销体系中,惟一处于弱势地位的只能是病人和消费者,轰轰烈烈的为民谋福利的”阳光政策”到头来老百姓实际并不获利,完全背离了政策制定的目的和初衷.同时,由于该政策在制定过程中存在一定程度的政府行政主管部门行政权利的寻租行为,导致了政府政策的失灵.3完善我国医疗机构药品采购政策的建议借鉴公共选择理论以及西方发达国家药品采购管理的成功经验,结合我国药品采购政策实施现状,提
21、出建议如下:3,1理顺医疗机构的补偿机制政府对医院定位应与政策配套相结合.公立医院的基本特征是公益性及非营利性,针对这样的定位,政府应在资金投入,医院规模,医疗设施等级,服务标准等各方面给予公立医院明确的政策导向,从而保证人民群众最基本的医疗需求得到满足.物价部门应加强对医院药品的定价管理,将药品的加成率控制在适当的水平,使药品招投标采购带来的药品进价下降真正为患者带来实惠.医院应细化成本核算,调整收入结构.通过细化各项收入的成本核算,根据成本确定合理的收费标准,使各项医疗收入调整到合理的水平,从根本上改善医院医疗服务收不抵支的状况.3.2进一步完善药品集中招标采购制度,为建立第三方药品电子交
22、易体系创造条件第一,改变医疗机构主导目前药品招标的现状,把招标采购工作尽快交给独立的第三方招标代理机构承担;第二,减少招标层次,力图实现一个全省(市)范围内的统一招标;第三,加快药品信息化标准的制定,推动招标采购工作的电子化进程;第四,尽快制定发展第三方药品电子交易系统的政策和相应的规章制度.33加快相关制度改革,逐渐削弱医疗机构在药品销售中的垄断地位医疗机构产权制度改革是根本之举,药品招标要达到的根本目的就是实现医院药品采购过程的”阳光化”,遏止行业腐败,必须痛下决心改革现有官办医疗单位的产权,产权决定管理体制,体制约束行为.实施医药分业,从体制上解决”以药养医”问题医药分开,是欧,美等发达
23、国家通行的医药管理方式.只有医药分开,才能充分体现竞争机制带来的市场规范;只有医药分开,才能在市场竞争中降低药品价格,提高服务质量,给消费者带来真正的实惠.3.4完善药品价格管理体系,建立科学的完善的药品定价,备案及价格听证制度在充分考虑整个市场环境及各个行业利润的基础上,建立科学的药品定价,备案及价格听证制度,完善招标药品的定价规则,客观,准确地评估药品研发,生产,质控,销售成本,严格定价,在药品集中招标采购工作中,应在维护国家利益的前提下,兼顾药品生产企业,经营企业,医疗机构和病人的四方利益,引导合理报价,防止恶性报价.3.5加强监管制度建设,防止医疗机构,药品生产与销售企业的不正当竞争行
24、为要进一步完善医疗机构药品集中招标采购办法,建立科学,合理,易于操作的药品定价体系;降低药品集中招标采购中间环节费用,合理确定中标服务费,减轻药品生产企业和经营企业负担;对企业和医疗机构的一些不利于市场公平竞争的行为,政府相关监管部门需要进一步加强监管,切实落实招标采购中的”三公”原则和市场规范,使药品招标的价格和让利真正落到实处.3.6建立消费者利益保护组织形成消费者利益保护团体,保证患者利益,促进社会公平与社会福利增加.可将消费者协会等团体列入医疗体系监督者之列,有效发挥其维护消费者利益的作用.参考文献:1樊勇明,杜莉,着.公共经济学M.上海:复旦大学出版社,2001.7l一78.2王锦霞
25、.对药品招标,降价政策的思考与建议N.经济参考报,20o50508.3陈文玲.对药品价格问题的调查研究与思考N:.中国经济时报,20050ll1.4上海市卫生情景分析课题组.上海市卫生政策情景分析报告R.上海市卫生政策研究,2002.5657.5彼得M.捷克逊,主编;郭庆旺,译.公共部门经济学前言问题M.北京:中国税务出版社,北京滕图电子出版社,2000.163.6唐兴霖,编着.公共行政学M.广州:中山大学出版社,2003.463-478.7舍曼富德兰,艾伦c.古德蔓,迈伦斯坦诺,着;王建,孟庆跃,译.卫生经济学.第3版M.北京:中国人民大学出版社,2004.(收稿日期:20060413)(英文编辑:贾晓东;校对:吴德才)
