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附表：药品经营许可证(零售)GSP证书延期申请表企业名称经营地址仓库地址经营方式经营 范围经济性质开办时间职工人数上年销售额（万元）证书名称药品经营许可证证书号证书有效期年 月 日 年 月 日GSP证书号证书有效期年 月 日 年 月 日申请 延期至2014年 月 日计划申报 认证日期 年 月 日延期申请 本单位按新修订药品GSP进行了内审，在以下 方面未达到新修订药品GSP要求，需要进行改造：一、二、三、四、因不能在有效期内完成改造，特申请延期。改造完成后将按规定及时申报药品GSP认证，若不能按时认证，将自觉停止经营。 企业法定代表人或负责人（签名）： 年 月 日（公章）县市食品药品监督管理局意见审查意见 经办人： 审查人： 年 月 日审核意见（公章） 分管领导： 年 月 日市食品药品监督管理局意见审查意见经办人：审查人： 年 月 日审批意见（公章） 分管领导： 年 月 日
