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1、 门诊处方用药情况调查表（月报表） 医院 日期：20 年 月 日 当日门诊成人普通处方总量： 张 序号年龄（岁）诊断药品品种数使用基本药物目录品种数注射剂有/无抗菌药处方使用情况处方金额（元）通用名 规格 数量金额（元）用法用量用药途径12345678910111213141516171819202122序号年龄（岁）诊断药品品种数使用基本药物目录品种数注射剂有/无抗菌药处方使用情况处方金额（元）通用名 规格 数量金额（元）用法用量用药途径23242526272829303132333435363738394041424344454647序号年龄（岁）诊断药品品种数使用基本药物目录品种数注射剂
2、有/无抗菌药处方使用情况处方金额（元）通用名 规格 数量金额（元）用法用量用药途径48495051525354555657585960616263646566676869707172序号年龄（岁）诊断药品品种数使用基本药物目录品种数注射剂有/无抗菌药处方使用情况处方金额（元）通用名 规格 数量金额（元）用法用量用药途径73747576777879808182838485868788899091929394959697序号年龄（岁）诊断药品品种数使用基本药物目录品种数注射剂有/无抗菌药处方使用情况处方金额（元）通用名 规格 数量金额（元）用法用量用药途径9899100合计注： 1每月16日（遇节
3、假或公休日时提前至节假或公休日的前一个工作日）门诊成人普通（除急诊、高干、传染、儿科、中药）处方中，随机抽样100张处方，设定为每病历一张处方。2成人是指：年龄16岁3.下列药品或制剂不列入注射剂使用统计范围：疫苗；各种溶剂；局麻用制剂；封闭用制剂；结膜下或球后注射用药品等，。4本表统计的抗菌药物，不包括皮肤科和五官科抗感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它抗菌药物的复方止泻药剂及含植物成分的抗菌药、抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药及抗真菌药物。5每日用药次数及每次用药剂量。 6口服； 肌肉注射； 静脉注射； 外用； 其他。填表人： 表4 门诊处方用药情况调查表（样式）（月报表） 医院
4、 日期：20 年 月 日1 当日门诊成人普通处方总量： 张 序号年龄诊断药品品种数使用通用名品种数注射剂2有/无抗菌药处方使用情况3处方金额（元）通用名 规格 数量 金额（元）用法用量4用药途径51299100合计注： 1每月16日（遇节假或公休日时提前至节假或公休日的前一个工作日）门诊成人普通（除急诊、高干、传染、儿科、中药）处方中，随机抽样100张处方，设定为每病历一张处方。2成人是指：年龄16岁3.下列药品或制剂不列入注射剂使用统计范围：疫苗；各种溶剂；局麻用制剂；封闭用制剂；结膜下或球后注射用药品等，。4本表统计的抗菌药物，不包括皮肤科和五官科抗感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它抗菌药
5、物的复方止泻药剂及含植物成分的抗菌药、抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药及抗真菌药物。5每日用药次数及每次用药剂量。 6口服； 肌肉注射； 静脉注射； 外用； 其他。填表人： （此表仅供监测网成员自己统计参考使用，不需要上报）_医院 年 月 日 100张处方统计分析：A（处方用药总品种数）B（平均用药品种数A/100）C（使用抗菌药物的品种数）D（就诊使用抗菌药物的比率C/A）100 % %E（使用注射剂的处方数）F（就诊使用注射剂处方的百分率E/100） %G（使用抗菌药物的处方数）H（就诊使用抗菌药物处方的百分率G/100） %I （处方总金额）J（处方平均金额I/100）K（使用抗菌药物的总金额）L（抗菌药物的总金额占处方总金额的比率K/I）100 % %M（使用抗菌药物的处方总金额）N（每张抗菌药物处方平均金额M/G）O（使用通用名的品种数）P（就诊使用通用名品种的百分率O/A）100 % %Q（使用抗真菌药物的处方数）R（就诊使用抗真菌药物处方的百分率Q/100） %S（100张处方占当日处方总量的比率100/当日处方总量）100 % %
