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1、肝癌合并门静脉癌栓的介入治疗,背 景,1.中晚期肝癌常合并门静脉癌栓 肝癌是常见恶性肿瘤之一，其发病率和病死率居我国恶性肿瘤第二位，肝癌患者中门静脉癌栓发生率为44.062.2；2.肝癌合并门静脉癌栓在治疗上十分棘手 I、型门静脉癌栓可以手术切除；型和型门静脉癌栓是目前治疗的难点，各项指南均采用姑息治疗。,不同期别HCC的BCLC C推荐治疗指南,消融术,0期PST 0,ChildPugh A级,极早期（0）1 HCC 2cm原位癌,早期(A)1个 HCC或3个结节3cm，PST 0,晚期(C)门脉侵犯，N1,M1,PST 12,终末期(D),肝移植,TACE,手术切除,根治疗法,姑息疗法,相
2、关疾病,有,无,3 个结节 3cm,升高,正常,1个 HCC,门脉压力/胆红素,D期PST 2,ChildPugh C级,HCC,中期(B)多结节，PST 0,AC期PST 02,ChildPugh AB级,索拉非尼,Bruix J,et al.Hepatology.2011 Mar;53(3):1020-2.,一、门脉癌栓分级,日本肝癌研究会的分类方法1-2将PVTT分为4型：,Kondo K,et al.J Gastrointest Surg.2009 Jun;13(6):1078-83.Liver Cancer Study Group of Japan.Jpn J Surg.1989 J
3、an;19(1):98-129.,PVTT局限于二级分支以远的门静脉分支,VP1,VP2,PVTT累及门静脉二级分支,VP3,VP4,PVTT侵犯门静脉主干或对侧一级分支,PVTT累及门静脉一级分支,5,subtypes,A.a：癌栓累及3级及3级以上门静脉分支 b：癌栓累及2级门静脉分支,B.a：累及1叶1级门静脉分支，即右支或左支 b：累及2叶1级门静脉分支，即右支和左支,C.a：累及门静脉主干、左-右支汇合部以下，不超2cm b：累及门静脉主干、左-右支汇合部以下，超过2cm,D.a：癌栓累及肠系膜上静脉 b：癌栓累及下腔静脉,程树群,李楠,吴孟超.门静脉癌栓分型与治疗选择.中国普外基础
4、与临床杂志,2012,19:240-242.,二、TACE vs 保守治疗,TACE治疗与保守治疗相比，TACE能提高HCC合并PVTT患者半年、1年、2年生存率(P0.0001)。针对不同分型的PVTT，其中I型效果较其它类型效果最好，、型有一定疗效，其中II型疗效较III型好，型疗效最差。,TECA With TACE in 61-Year-Old Male With Unrespectable HCC and PVTT(Vp3).Yang B.et al.Hepat Mon.2016;16(8):e37584.,男，47y，HCC 合并PVTT（Vp4）,癌栓滋养动脉DSA,癌栓滋养动脉
5、栓塞后碘油沉积,Tips,1.肿瘤滋养供血栓塞超选择性栓塞；2.减少或不用颗粒性栓塞材料；3.Lp不能用量太大。,患者，男，42 岁，2011.6.18上午突然出现右上腹部剧烈疼痛不适，行上腹部MR检查提示：“右肝巨块型肝癌，腹腔淋巴结肿大”，2011.06.20上腹部CT增强扫描提示:1.肝脏占位性病变，考虑肝癌伴门脉右支癌栓可能。2.下腔静脉前方淋巴结肿大，考虑转移瘤可能。,术前肝功能情况：谷丙转氨酶 52 IU/L，谷草转氨酶 43 IU/L，碱性磷酸酶168 IU/L，谷氨酰转酞酶186 IU/L，总胆红素13.1 mol/L mol/L，直接胆红素6.2 mol/L，间接胆红素6.9
6、 mol/L 白蛋白38.1g/L,2011.06.20,2011.06.20,TACE术中情况：肝右动脉增粗、末梢分支增多紊乱，实质期右肝内见大团块状肿瘤染色，延迟后见门静脉右支充盈缺损，经导管注入“吡柔比星40mg+奥沙利铂0.1+碘化油 23 ml”的混悬乳剂栓塞，又以直径约1-2mm明胶海绵颗粒加强栓塞；,病例一,2011.06.22,碘化油 23ml，又以直径约1-2mm明胶海绵颗粒加强栓塞,术后患者腹胀、乏力、黄疸、纳差进行加重，2011.8.2（40d）再次入院。CT增强扫描见肝脏广泛低密度梗死区，增强后肝实质内低密度区不强化，仅周边强化，门静脉内见碘油沉积影。肝功能：谷丙转氨酶
7、 63 IU/L，谷草转氨酶89 IU/L，总胆红素 309.0 mol/L，直接胆红素 247.9 mol/L，白蛋白31.1g/L 护肝、退黄治疗2周无效自动出院,2011.08.03,术前,三、门静脉支架联合TACE,介人放射学杂志，2011；20（12）：968-973.,62例，采用对照、非随机力一法分为治疗组和对照组，对照组30例单接受TACE治疗;治疗组32例先接受PTPVS再行TACE治疗，其中2例病例放置门静脉支架未成功。治疗组中位总生存期为6.5个月，对照组中位总生存期为4.5个月(P=0.037)；治疗组30例患者在3,6,12和18个月积累生存率分别为70%、56.7%
8、、10%和3.3%。,四、TACE联合125I粒了植入,Wang Hui et al.报告了125I例 肝癌合介并门静脉癌栓患者行TACE联合125I粒子植入，TACE治疗1周后行粒子植入。结果显示：临床有效率为75%，半年、1年及2年的总生存率分别为91.6%,75%,33.3%。,2 m 后,五、TACE联合血管内植入碘1 粒子条,60例HCC合并MPVTT患者(男52例，女8例，平均年龄53岁)进行随机分组。A组在门脉内植入支架及”5I粒子条，B组仅在门脉内植入支架，每组30例。分别对两组患者进行生存期、支架通畅率及相关不良事件的分析。,技术成功率为100；A组和B组患者的中位生存期分别
9、为335天及142天(P=0002，HR=2683）；支架的中位通畅期分别为340天及190天(P=0038，HR=2252)。,六、联合,男，56岁，肝癌合并门脉癌栓，2012-03-24 TACE术前,2012-03-2 TACE,2012-05-07 1st TACE 45 d 复查,2012-05-10 RFA,2012-09-29 RF后110 d,小结,1.肝癌合并门静脉癌栓是影响患者预后的重要因素2.TACE及癌栓滋养供血动脉栓塞传统而经典3.125I粒子植入和粒子条植入有待多中心研究和长期随访观察；4.Vp1,2 癌栓-射频/TACE?以控制肿瘤为目的？5.Vp3,4癌栓-粒子条+支架 or 粒子支架？以开通血流为目的？,THANKS,
