PCI患者随访手册.doc

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1、基本信息 ID号： 病历号: 姓名: 性别 出生日期： 民族: 身高： cm 体重： Kg 入院血压： / mmHg 入院心率: bpm出生地: 省（区、市） 市 职业: 身份证号: 联系人姓名: 关系: 家庭住址: 联系电话: 发病时间： 年 月 日 时 分 入院时间： 月 日 时 分 手术时间 月 日 时 分 出院时间: 月 日入院症状 持续剧烈胸痛 1、无 2、10分钟以下 3、10分钟以上 4、30分钟以上 5、60分钟以上心源性休克 1、是 2、否 心律失常 1、是 2、否其他（请简要描述）： 临床诊断 不稳定型心绞痛 非ST段抬高心肌梗死 ST 段抬高性心肌梗死 其他主要诊断： 糖

2、尿病 高血压 高脂血症 肾功能不全 既往史 陈旧性心肌梗死 PCI术后 CABG术后 是否复查CAG（上次CAG时间 年 月） CAD家族史（1、早发 2、一般） 吸烟（ 支/日，戒烟 年） 短暂性脑缺血发作 脑梗死 脑出血 外周血管疾病 肿瘤 消化性溃疡其他重要病史: 心功能不全 NYHA 级或 Killip 级血常规（术前）WBC: 109/L Hb: g/L PLT: 109/L 红细胞压积(HCT): 参考值 生化检查(术前)1）TC: mmol/L HDL-C: mmol/L LDL-C: mmol/L TG: mmol/L参考值 2）Cr: umol/L BUN: mmol/L N

3、T-proBNP: pg/ml eGFR: 参考值 3）空腹血糖: mmol/L 餐后2h血糖: mmol/L HbA1C: % hsCRP: mg/L参考值 4） cTNI: ng/ml CK: U/L CK-MB: U/L 参考值 5） ALT: U/L AST: U/L TBIL: mol/L ALP: U/L 参考值: 心电图： 心脏超声检查 术前 术后LVEF(%): LVEDD(mm): 室壁瘤: 否 是 真性 假性 冠脉造影结果 左主干 单支 双支 三支 病变干预部位1: 置入支架，名称: 个数: 干预部位2: 置入支架，名称: 个数: 干预部位3: 置入支架，名称: 个数: 院

4、内随访手术医生： 手术日期: 主管医生： 主要心血管不良事件（MACE） 否 是急诊重建术： CABG 再次PCI 脑血管事件： 出血 缺血 死亡支架内血栓： 否 是 心绞痛复发： 否 是 急性心肌梗死： 否 是 心力衰竭： 否 是 死亡： 否 是 其他不良事件 肌痛 否 是 无力 否 是 肌肉痉挛 否 是 如出现上述症状，CK: U/L CK-MB: U/L时间： 术后 入院 天 小时如出现严重不良事件请填写严重不良事件记录表出院带药：名 称剂 量用 法名 称剂 量用 法阿司匹林ACEI/ARB氯吡格雷阿托伐他汀替格瑞洛其他-受体阻滞剂CCB出院1个月随访记录随访日期: 术后时间: 天随访方

5、式： 电话 门诊 造影血压 / mmHg 心率 次/分 心律 窦性 房颤吸烟情况： 无 已戒 吸烟主要心血管不良事件（MACE） 否 是急诊重建术： CABG 再次PCI 脑血管事件： 出血 缺血 死亡支架内血栓： 否 是 心绞痛复发： 否 是 因心血管事件住院： 否 是 急性心肌梗死： 否 是 心力衰竭： 否 是 死亡： 否 是 其他不良事件肌痛 否 是 无力 否 是 肌肉痉挛 否 是 如出现上述症状，CK: U/L CK-MB: U/L不良事件出现时间： 术后 天 小时 如出现严重不良事件请填写严重不良事件上报表 生化检查：1）TC: mmol/L HDL-C: mmol/L LDL-C:

6、 mmol/L TG: mmol/L2）Cr: umol/L BUN: mmol/L eGFR: 3）空腹血糖: mmol/L HbA1C: % 4）CK: U/L CK-MB: U/L hsCRP: mg/L5） ALT: U/L AST: U/L TBIL: mol/L ALP: U/L 药物处方：阿司匹林 是 剂量 mg/日； 否，原因 氯吡格雷 是 剂量 mg/日； 否，原因 阿托伐他汀 是 名称： ，剂量 mg/日； 否，原因 ACEI/ARB 是，名称 ，剂量 mg/日； 否，原因 受体阻滞剂 是，名称 ，剂量 mg/日； 否，原因 CCB 是，名称 ，剂量 mg/日； 否，原因

7、其他药物： 预约随访时间：出院3个月随访记录随访日期: 术后时间: 月随访方式： 电话或信访 门诊 造影血压 / mmHg 心率 次/分 心律 窦性 房颤吸烟情况： 无 已戒 吸烟主要心血管不良事件（MACE） 否 是急诊重建术： CABG 再次PCI 脑血管事件： 出血 缺血 死亡支架内血栓： 否 是 心绞痛复发： 否 是 因心血管事件住院： 否 是 急性心肌梗死： 否 是 心力衰竭： 否 是 死亡： 否 是 其他不良事件肌痛 否 是 无力 否 是 肌肉痉挛 否 是 如出现上述症状，CK: U/L CK-MB: U/L不良事件出现时间： 术后 天 小时 如出现严重不良事件请填写严重不良事件记

8、录表生化检查：1）TC: mmol/L HDL-C: mmol/L LDL-C: mmol/L TG: mmol/L2）Cr: umol/L BUN: mmol/L eGFR: 3）空腹血糖: mmol/L HbA1C: % 4）CK: U/L CK-MB: U/L hsCRP: mg/L5）ALT: U/L AST: U/L TBIL: mol/L ALP: U/L 心脏超声（心梗患者） LVEF(%): LVEDD(mm): 药物处方：阿司匹林 是 剂量 mg/日； 否，原因 氯吡格雷 是 剂量 mg/日； 否，原因 阿托伐他汀 是 名称： ，剂量 mg/日； 否，原因 ACEI/ARB

9、是，名称 ，剂量 mg/日； 否，原因 受体阻滞剂 是，名称 ，剂量 mg/日； 否，原因 CCB 是，名称 ，剂量 mg/日； 否，原因 其他药物： 预约随访时间：严重不良事件（Severe Adverse Event）记录表严重不良事件 有 无药物临床试验批件号： 药物编号：报告类型首次报告 随访报告 总结报告报告时间： 年 月 日医疗机构及专业名称电话申报单位名称电话试验用药物名称中文名称：英文名称：药物类型中药 化学药 新生物制品放射性药 进口药 其它临床研究分期药代动力学 生物等效性试验 安全性评价 剂型：受试者情况姓名：性别：民族：出生年月：疾病诊断SAE情况导致住院 延长住院时间 伤残 功能障碍 导致先天畸形 危及生命或死亡 其它SAE发生时间 年 月 日SAE反应严重程度：轻度中度重度对试验用药采取措施继续用药 减少剂量 药物暂停后又恢复 停用药物SAE转归症状消失（后遗症 有 无） 症状持续死亡（死亡时间： 年 月 日）SAE与试验药的关系肯定有关 可能有关 可能无关 无关 无法判定SAE报道情况国内：有 无 不详 国外：有 无 不详SAE发生及处理的详细情况：报告单位名称： 报告人职务/职称： 报告人签名：研究医师（签名）： 日期: 201年月日门诊化验单粘贴处