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1、产后大出血伴休克的抢救及护理作者：吴永娥单位：262300 山东五莲，五莲县妇幼保健院【关键词】 产后大出血 休克 抢救 护理 产后大出血是产妇分娩期严重的并发症，是导致我国孕产妇死亡的首要原因。其预后随失血量、失血速度、产妇体质及能否及时有效地控制出血不同而异。若短时间内大量失血可迅速发生失血性休克，而危及患者生命。因此成功地控制产后出血是降低其发病率和死亡率的关键。2005年1月至2007年12月山东省五莲县妇幼保健院发生产后大出血伴休克10例，经过及时抢救和护理，取得了满意的效果，现总结如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 10例产后大出血伴休克患者，经产妇1例，初产妇9例。年龄233
2、3岁，平均28岁。其中宫缩乏力5例，胎盘因素（胎盘残留、胎盘粘连、胎盘滞留）3例，宫内死胎1例，凝血功能障碍1例。均为单纯性产后出血。 1.2 结果 保全子宫9例，1例行子宫次全切除术。所有患者均痊愈。 2 产后大出血的原因 2.1 子宫收缩乏力 由于产程延长或难产后产妇体力衰竭，精神过度紧张或临产后使用过多镇静剂、多胎、巨大儿及患有全身慢性疾病等，使子宫纤维过度伸展，子宫肌纤维有退行性变，子宫肌壁水肿等异常改变使子宫肌肉收缩不良，血窦不易关闭而产生产后大出血。 2.2 胎盘因素 胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和胎膜残留均会引起出血。 2.3 软产道裂伤或子宫
3、破裂伤 多见于胎儿过大，胎儿娩出过快或手术产，产时用力过猛或用力不当都可使会阴、阴道子宫撕裂伤，甚至发生子宫壁撕裂或破裂伤，而引起不同程度的出血。 2.4 凝血功能障碍 有妊娠合并凝血功能障碍性疾病和妊娠并发症导致凝血功能障碍两类。前者如白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血及重症肝炎、肝硬化等引起产后出血；后者有胎盘早剥、妊娠中毒症、宫内死胎滞留过久及羊水栓塞等影响凝血功能，发生弥漫性血管内凝血，继而发生产后大出血。 3 抢救 抢救原则是针对出血原因迅速止血、补充血容量、纠正休克及防治感染。 3.1 立即止血 由于90%的产后出血是因子宫收缩乏力而引起，故一旦发生第三产程大量出血时需立即按
4、摩子宫，以刺激子宫收缩，从而使子宫壁血窦闭合。或者采取子宫动脉结扎、栓塞及宫腔纱布条填塞等方法，以减少出血，防止休克继续加重。并检查胎盘胎膜是否完整，若发生缺损应行宫腔探查。迅速建立23条静脉通道，并用12号或16号套管针穿刺，以保证能快速输液输血，用2040 u缩宫素加入1 000 ml生理盐水中，以250500 ml/h速度持续静脉滴注，麦角新碱0.2 mg肌肉注射，可引起强直性子宫收缩，压迫终末血管达到很好的止血作用，可与缩宫素合用，以维持长时间药效；也可根据需要每隔24 h重复用药，用药不超过1周。高血压、妊高征患者禁用。因麦角新碱可引起短暂但明显的血压升高。 3.2 其他护理 吸氧、
5、保暖，并安置尿管，以观察尿量，了解肾血流量及重要器官血流灌注情况。 3.3 补充血容量 首选平衡液，林格氏乳酸钠溶液其电解质容量与细胞外液相近，可有效补充因急性出血而丢失的细胞外液，特别是在来不及输血时可有效补充血容量，输入量一般为失血量的2倍。也可选用血浆增容剂如右旋糖酐、羟乙基淀粉等，与血浆效果相似，可改善微循环。 3.4 输血 最好输新鲜全血，以补充丢失的红细胞、白细胞、血小板、血浆及其他凝血因子。如白细胞比容（HCT）≤0.30可输压积红细胞。输血前静脉注射10 mg地塞米松，防止输血反应发生。 3.5 纠正酸中毒 及时补充血容量，恢复组织灌注是抢救休克的关键，根据病情适当补液，
6、使尿量保持在30 ml/h以上，严重酸中毒时可给予5%的碳酸氢钠100200 ml，24 h后根据病情及酸碱监测酌情补充。 3.6 血管活性药物的应用 失血性休克早期原则上禁用血管活性药物，因血容量未补足时使用血管活性药物，会加重组织缺血而诱发多器官衰竭。如患者血压下降明显，来不及扩容，可静脉注射麻黄素1530 mg，使收缩压升至10.7 kPa，然后加快扩容以缓解休克。经上述处理血压仍不回升，患者面色苍白，四肢发凉，可用多巴胺2040 mg加入5%的葡萄糖注射液500 ml中静脉滴注，输液速度根据血压而定，一般为20滴/min。 3.7 糖皮质激素的应用 可用氢化可地松或甲基强地松龙加入5%
7、葡萄糖注射液中静脉滴入。休克发生46 h内应用效果最好。有活动性出血者禁用。 3.8 抗生素的应用 由于大量失血、贫血使患者抵抗力下降，可选用广谱抗生素预防感染。 3.9 预防心功能不全 由于休克时心肌缺氧及酸中毒，可使心肌收缩无力，心输出量减少，如心率超过120次/min或出现心衰征象，可给予西地兰0.4 mg加入25%葡萄糖液20 ml缓慢静脉注射，必要时46 h可重复用药。 3.10 预防肾功能不全 如血容量基本纠正，尿量仍少于17 ml/h，可给予速尿40 mg静脉滴注，或20%甘露醇250 ml静脉滴注，30 min内滴完。以防肾衰竭。 4 护理 4.1 产妇去枕平卧、吸氧、保暖 安
8、置尿管，留置导尿，记出入量、尿量，每小时尿量30 ml以下说明血容量不足，20 ml/h说明血容量严重不足，需加快补液速度，并随时报告医生做出相应处理。 4.2 立即配血 抽取血样标本行血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血功能及血pH值、血气分析、二氧化碳结合率测定。备好急救物品，配合医生进行抢救。抢救过程中，医生的口头医嘱应及时记录，以免遗漏。护士应保持镇静，操作熟练，有条不紊。 4.3 严密观察生命体征的变化 神志、面色、子宫收缩及阴道流血量，注意尿量及尿液的性质、静脉充盈程度等，准确测量出血量，并做好记录。根据病情正确掌握输液、输血速度，注意观察产妇的自觉症状，以免输液过多过快而发生急
9、性肺水肿。输血过程中密切观察，防止输血反应发生。 4.4 做好心理护理 大多数产妇对出血存在恐惧心理，应在抢救及护理的同时，关心安慰病人，做好解释工作，对病人细心热情，解除其紧张心理，保持镇静，积极配合治疗。对子宫切除的患者，应敏锐地意识到产妇的情绪变化，做好安慰解释工作，用医务人员特有的温暖抚慰其创伤，同时做好家属的心理护理，要求他们协助医护人员做好产妇的心理支持，避免产妇出现心理上的问题。 4.5 做好基础护理 （1）病室定时通风换气，保持室内空气新鲜，环境整洁、安静。（2）保持床单位平整无碎屑，协助翻身，预防褥疮。（3）每日用0.1%新洁尔灭及双氧水口腔护理2次，保持清洁，预防感染的发生
10、。（4）做好会阴部的护理，每天消毒、擦洗尿道口、外阴2次，动作轻柔，及时更换中单，保持尾骶部的干燥。（5）留置尿管要固定好引流尿管，防止倒流逆行感染，每日更换无菌尿袋一次，及时倾倒尿液，准确测量尿量。（6）给予高蛋白、高维生素、高能量饮食，以增加营养和抵抗力，及时纠正贫血，促进早日康复。 5 小结 产后大出血，是产科常见的危重疾病，其发病急而凶险，观察不及时或处理不当，则严重危害产妇生命安全。因此对产后大出血的患者要及时发现和采取有效措施，不可忽视每一个观察环节，如交接班查对、接生时出血量多少、胎盘是否完整、生命体征的变化等，根据病情制订详细的护理计划，严密监测，仔细观察，熟练掌握本病的症状体征，随时掌握产妇情况，并及时向医生报告，使每一个产后大出血病人能得到及时、有效合理的抢救、治疗和护理，以保证产妇早日康复。申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。
