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1、丙戊酸预防性治疗周期性呕吐综合征疗效探讨5l6ChineseJournalofWomanandChildHealthResearch,2010,Ve1.21No.4可能.Acs等研究发现,母亲孕期患急性盆腔炎是子代患先天性血管畸形的高危因素.此外,多指(趾),总唇裂两病的发生率一直处于较高水平,其主要受遗传因素的影响,并与孕早期不良因素关系密切.因此应在孕期对高危人群进行重点筛查,不断提高产前诊断率.世界卫生组织(WHO)提出了出生缺陷的三级预防概念,尽力防止出生缺陷的发生及出生,对分娩的缺陷儿则尽可能的进行治疗.中国卫生部与残联印发的中国提高出生人口素质,减少出生缺陷和残疾行动计戈0(200
2、22010)中也提出了具体的要求.积极实现出生缺陷预防模式的转变:从产前一围产保健预防模式转变为孕前一围孕保健预防模式-o.通过开展多种形式的健康教育活动,普及优生知识;不断提高产前诊断技术和围产期保健质量,避免各种有害因素对胎儿的不良影响;加强对出生缺陷工作的管理及对基层妇幼保健人员的业务培训;做到早发现,早诊断,早干预,以减少出生缺【医学荟萃】陷儿的发生.参考文献】1任爱国.美国一基金会发布全球出生缺陷报告J.中国生育健康杂志,2006,17(2):6364.2何珊茹,余强,李松子.出生缺陷监测结果分析J.出生缺陷监测结果分析,2004(5):589-590.3夏颖丽,郑卫红,陈颖,等.北
3、京地区流动人口对出生缺陷发生率及检出率的影响J.中国优生与遗传杂志,2008,16(6):99100.4ChervenakFA,MaculloughLB,SkupskiD,eta1.EthicalissueinthemanagementofpregnanciescomplicatedbyfetalanomaliesJ.ObstetGynecolSurvey,2004,58(7):478483.5AcsN,BhnhidyF,Puh6EH,eta1.Possibleassociationbetweenacutepelvicinflammatorydiseaseinpregnantwomenandc
4、ongenitalabnormalitiesintheiroffspring:Apopulation-basedcase-controlstudyJ.BirthDefectsResearchPartA:ClinicalandMolecularTeratology,2008,82(8):563-570.6宋新明.中国出生缺陷预防策略的思考J.中国生育健康杂志,2006,132(10):583-586.专业责任编辑:史晓薇丙戊酸预防性治疗周期性呕吐综合征疗效探讨陈红兵,黄国玲(重庆三峡中心医院儿童分院,重庆万州404000)摘要目的探讨丙戊酸预防顽固性周期性呕吐的疗效.方法对1998年1月2009
5、年1月在重庆三峡中心医院用丙戊酸预防顽固性周期性呕吐综合征的27例病例资料进行回顾性分析.治疗组患儿男17例,女10例,发病年龄3l4岁,平均年龄8.2岁;丙戊酸的使用剂量为l8.332mg?kg-?d一,平均为23.2mg?kg?d,口服起始剂量为51On?d,每天2次,逐渐增加,一般不超过3040rag?kg?d.患儿自入组接受治疗起的下年1月始定点随访,根据疗效判定后续治疗,待发作控制3年后,丙戊酸缓慢减停.结果3年后随访时,20例仍在继续丙戊酸治疗,5例已成功停药,而2例换药治疗;24例(88.9%)发作次数控制>50%,17例(63%)完全控制,9例(33.3%)体重增重>
6、;10%,无人出现肝功异常.结论临床上对于阿米替林,赛庚啶,普萘洛尔预防周期性呕吐综合征无效的患者,可考虑用丙戊酸预防.关键词周期性呕吐综合征;丙戊酸;儿童;疗效doi:10.3969/j.issn.16735293.2010.04.046中图分类号R725.7文献标识码A文章编号16735293(2010)04051603AclinicalobservationofpreventiveeffectofsodiumvalproateforrefractorycycHevomitingsyndromeCHENHongbing,HUANGGuoling(ChildrensBranchHospita
7、lofChongqingThreeGorgesCentralHospital,ChongqingWanzhou404000,Ch/na)Abstract0bjecfiveToobservepreventiveeffectofsodiumvalproateforrefractorycyclicvomitingsyndrome(CVS)ofchildren.MethodsTheclinicaldataof27children(17malesand10females.aged314years,meaJlage:8.2yearsold)withrefractorycyclicvomitingsyndr
8、omewhowerevensodiumvalproateforpreventingrefractoryCVSinChildrensBranchHospitalofChongqingThreeGorgesCentralHospitalinaperiodfromJanuary.1998toJanuary,2009wereretrospectivelyanalyzed.A1lchildrenhadbeenfailedinpreventionofrefractoryCVSwithamitriptyline.cyproheptadineand/orpropranololbeforesodiumvalpr
9、oatetherapy.Theaveragedosageofsodiumvalproatewas23.2?kg_.?d-.(range:18.332n1g?d-1),出eoralinitialdosagewas510nag?kg?d,twiceaday,thereafter,thedosagewasincreasedgraduallyandthemflximulneouldntexceed30a0mg?kg?d_.Thefollow.upstartedfromJanuaryofthenextyear.andaftertreatmentwasdeterminedaccordingtotheeff
10、iciency.rIlledosageofsodiumvalproatewasdecreasedslowlyandstoppedeventuallyat3yearaftertheillnesshadbeencontrolled.ResultsInthelastfollow-up.20patientsremainedsodiumvalproatetherapy,5patientswereweanedoffsodiumvalproatewithongoingefficacy,and2patientshadceasedduetoinefficacyforotherdrugs.24patientsmo
11、rethan5O%ofonsetfrequencieswerecontrolled(88.9%),andonsetof17children(20.8%)wasfullycontrolled.Theweightgainof9patients(33.3%)wasmorethan10%oforiginalb0dyweightandnoabnormalliverfunctionwasfound.ConclusionInclinic,sodiumvalproateisanoptionforCVSinchildrenwhenthedrugssuchasamitriptyline,cyproheptadin
12、eand/orpropranololisineffective.Keywordscyclicvomitingsyndrome(CVS);valproicacid;children;therapeuticeffect周期性呕吐综合征(cyclicvomitingsyndrome,CVS)又称再发性呕吐综合征(recurrentvomitingsyndrome,RVS),是一种功能性胃肠道疾病,以不能遏制的顽固性恶心,反复呕吐,发作呈”开一关”样突发突止且3次为特征,每次发作可持收稿日期20100224作者简介陈红兵(1966一),男,副主任医师,主要从事儿童消化系统疾病的临床工作.中国妇幼健康研
13、究2010年第2l卷第4期5l7续数小时到数天,发作间期可无任何症状而呈健康状态L1j.CVS症状特异性差,无生物学标志及病理改变,无器质性病变,诊断相对困难,目前对其治疗的相关报道亦较少,现依旧以经验性综合治疗为主:发作期避免光和强声刺激,纠正水电紊乱和酸碱失衡,可对症应用中枢镇吐剂,5-HT3拮抗剂,粘膜保护剂及抑酸剂.发作问期的常用预防性药物有抗偏头痛药,抗组胺药,抗抑郁药,8一受体阻滞剂等.我院儿科自1998年1月至2009年1月用丙戊酸预防性治疗周期性呕吐综合征患儿共27例,现分析如下.I资料与方法1.1一般资料从1998年1月2009年1月于重庆三峡中心医院儿童分院使用丙戊酸预防周
14、期性呕吐的27例患儿被纳入本研究.27例患儿中男17例,女l0例;年龄314岁,平均8.2岁.所有病人已使用塞庚啶,阿米替林及普萘洛尔治疗无效.入组患儿均达到1994年CVS国际研讨会达成的诊断标准及2006年推出的罗马标准.国际诊断标准:剧烈恶心,反复呕吐,发作/>3次,呕吐持续数小时至数天;实验室,影像学,内镜检查均阴性,呕吐原因不明,无器质性病变;有长达数周至数月的无症状期.罗马标准:剧烈恶心和反复呕吐发作I>2次,每次发作可持续数小时至数天;有持续数周至数月呈无症状状态的间歇期.1.2临床表现及相关检查临床表现:所有病例均为急性发作性起病,发病前存在明确诱因者l9例(其中感
15、染因素14例,精神因素,进食过多5例),无明显诱发因素者8例;7例患儿的三代以内亲属中存在偏头痛病史,5例有严重的晕车史;发作周期长短不等,每个月1次9例,每23个月1次14例,每年12次者4例;发病情况:发作时每天呕吐数次至数10次,发作持续时间为115天.呕吐物主要是胃内容物,含咖啡样物13例,黄绿色胆汁7例,咖啡样物及胆汁皆有者7例.发病时伴腹痛7例,发热l4例,血压增高8例,流涎,多汗3例,头痛2例,脱水8例,患儿中有2例出现发育迟缓.相关检查:所有患儿血,尿,粪三大常规检查均正常,血糖,血淀粉酶,血脂肪酶,肝肾功能均正常,电解质紊乱7例,代谢性酸中毒4例.头颅磁共振正常18例,存在枕
16、叶软化灶4例,4例有上颌窦炎,1例存在透明隔囊肿.内窥镜检查慢性浅表型胃炎11例,食管炎4例,消化道钡餐造影与内窥镜检查结果一致.脑电图异常10例,表现为双半球波和(或)B波慢波增加,均未见痫样放电.经颅多普勒脑血流检查8例异常,表现为血管痉挛,血流速度增高.使用丙戊酸治疗1个月后,检查肝功及丙戊酸谷血浓度,未发现肝功异常,且丙戊酸谷血浓度维持在61.283.7pg,/mL,平均为76.3g/mL.1.3治疗方法及评价标准治疗急性发作期均可予以静脉补液,纠正水电解质紊乱和酸碱失衡,维持内环境稳定,并根据具体情况适当加用:H2受体拮抗剂(如:法莫替丁),促胃动力药(如:多潘立酮),5-HT3受体
17、拮抗剂(如:格拉司琼)及氯丙嗪,苯巴比妥等以期缓解症状,缩短发作期.在预防性治疗期,本研究27例患儿均已使用阿米替林,赛庚啶,普萘洛尔治疗无效,再使用丙戊酸治疗,丙戊酸的使用剂量为18.332mg?kg?d,平均为23.2mg?kg?d一,与文献推荐的剂量,用法一致,口服起始剂量为510mg?kg一?d,每日2次,逐渐增加,一般不超过3040mg?kg?d,每日2次.患儿人组时均是两种药物联合治疗(丙戊酸和前面3种药物的1种),并于下年1月定点随访(见表1).如果发作控制350%以上即可考虑单药治疗;而无效患者则换妥泰等药物治疗;发作控制<50%的病人可考虑丙戊酸加量.在发作控制3年后,
18、考虑丙戊酸缓慢减停.有参考资料疗效判断标准为:发作频率,周期基本无变化,记为治疗无效;患者的发作期缩短而无症状期延长,发作频率下降表示病情好转,记为发作控制;其中1年以上无发作者可记为100%控制.1.4统计学分析描述性综合分析患儿的一般资料,临床表现,辅助检查,包括肝肾功能,电解质,内窥镜,脑电图,脑CT和MRI检查情况,对丙戊酸预防性治疗效果及随访作回顾性分析.2结果2.1用药情况及治疗效果截止2008年底,8例患儿联合用药,l9例单药治疗,在8个联合用药病人中,5例病人联合赛庚啶,3例联合普萘洛尔治疗.直至2009年1月,所有病人中有20例仍在继续使用丙戊酸治疗,5例(18.5%)病人已
19、完全停药且未再发作;17例(63%)完全控制,其中使用丙戊酸后3月内完全控制者7例(25.9%),1年内完全控制12例(44.4%),两年内控制者5例(18.5%);24例(88.9%)发作次数减少了50%;2例病人因发作次数没有改变已换用妥泰治疗.丙戊酸口服治疗后嗜睡,食欲增加,眩晕等不良反应主要出现在最初服药的1个月,后逐渐耐受,未出现肝功异常或因不良反应停药,见附表.2.2随访时间患儿人组后于下年1月定点随访,随访时间达10年者1例,随访达9年者2例,8年者3例,7年者2例,6年者3例,5年者2例,4年者3例,3年者3例,2年者2例,1年者3例,2例于2008年新人组,于2009年1月始
20、随访.截止2008年底,无失访病例.附表每年病人的数量,用药情况及疗效/1(%)TableNumberofpatients,medicationandtherapeuticeffectsin2yearsn【%)(转下表)518ChineseJournalofWomanandChildHealthResearch,2010,Vo1.21No.4注:为下年1月随访的用药情况,如果已停药则记为单药治疗;为下年1月随访时评价的病人疗效;如果因发作控制而停药记为100%控制.3讨论CVS最早由SamuelGee于1882年描述,可发生于各种性别,年龄及种族人群.已报道的年发病率为3.15/10万,为仅次
21、于胃食管反流病的能够引起儿童反复呕吐的第2大疾病,CVS诊断相对困难,故有相当数量患儿不能得到及时诊断,正确治疗而使病情迁延不愈.CVS的治疗分为发作期支持治疗和发作间期的药物预防治疗.临床上将CVS分为4个阶段,即:发作间期;前驱期;催吐期;恢复期.后三期又统称为发作期.但发作期毕竟是短时间的,因此发作间期的药物预防就起着重要作用.当发作频率>1次/月或每次发作持续时间达37天时,应进行预防性用药治疗.目前CVS发作间期预防药物主要有:三环类抗抑郁药(阿米替林),抗组织胺类药物(赛庚啶),B受体拮抗剂(普萘洛尔),抗癫痫药物(如丙戊酸),促胃肠运动药(如乙琥红霉素).前三者在国内外已广
22、泛被接受,而后两者则使用较少.近一年多来,很多国内外学者已开始关注丙戊酸预防CVS的疗效H,丙戊酸多用于与其它药物联合治疗,如已报道:与阿米替林联合治疗,阿米替林的疗效为9l%时,丙戊酸的控制率可超过50%;与赛庚啶联合治疗时,赛庚啶疗效为83%时,丙戊酸的控制率可超过50%;与普萘洛尔联合治疗时,普萘洛尔的疗效为79%时,丙戊酸的控制率可超过50%.在一丙戊酸钠预防l3例儿童周期性呕吐的回顾性研究中,报道85%的病人有发作频率的减少.国内的一篇研究显示,丙戊酸,多赛平和赛庚啶三联预防性长期治疗,控制发作有效率可达85%以上J.以上数据为联合用药下丙戊酸的控制率,但仍有一部分病人对使用阿米替林
23、,赛庚啶,普萘洛尔等药物不敏感,对这一部分病人如何正确进行预防性用药,尚缺乏统一意见,相关研究亦较少.本研究收治了阿米替林,赛庚啶,普萘洛尔治疗无效的患者27例,使用丙戊酸单药预防性治疗,经过l0年的观察随访,就控制率进行了相关的回顾性分析.本研究中,患儿入组时均是两种药物联合治疗(丙戊酸和前面3种药物的一种),发作控制5O%以上即可考虑丙戊酸单药治疗.研究显示于19982008年问收治的27名患儿截止2008年底,有l9例(70%)发作控制达到50%以上,其中17名患儿可达100%完全控制,占总数的63%.数据显示,丙戊酸单药治疗的控制率(70%)与文献报道中联合用药情况下丙戊酸的控制率(8
24、5%)相比,虽有差距,但仍可达到50%以上,且63%可达到100%完全控制,其中18.5%病人已完全停药且未再发作,疗效基本令人满意,初步证实了丙戊酸具有良好的预防性治疗作用,给CVS的治疗带来新的希望.就发挥疗效的作用时间来讲,使用丙戊酸后3个月内完全控制者达25.9%,1年内完全控制者达44.4%,两年内控制者达18.5%,数据显示大部分患儿都可于1年内得到控制,这一结果初步证实丙戊酸单药治疗在时间上具有较好的生效性.且通过对受试对象的观察,此疗法的不良反应轻微,受试者均可在1月内耐受.综上所述,本研究结果不仅有助于对周期性呕吐综合征预防性联合用药的选择,且提示对于常用预防性用药(阿米替林
25、,赛庚啶,普萘洛尔)治疗无效或效果甚微的CVS患儿,可选择丙戊酸单药治疗,以期获得更佳疗效.未来关于丙戊酸预防CVS的研究,可倾向于前瞻性比较阿米替林,赛庚啶,普萘洛尔及丙戊酸的疗效及作用机制方面.参考文献1DrossmanDA.FunctionalgastrointestinaldisordersandtheRomeprocessJJ.Gasnoenterology,2006,130(5):13771390.2董梅,李正红,李刚.d,JL周期性呕吐综合征41例报告J.中华儿科杂志,2008,46:450-453.3FitzpatrickE,BourkeB,DmmmB,ela1.Theinci
26、denceofcyclicvomitingsyndromeinchildren:PopulationbasedstudyJ.AmJGastroentcrol,2008,103:991-995.4NakazatoY,TamuraN,ShimazuK.AnadultcaseofcyclicvomitingsyndromesuccessfullyrespondingtovalproicacidJ.JNeurol,2008,255(6):934-935.5AmakataK,NakamotoN,HikitaT,eta1.ValproatesodiumiseffectiveasprophylactictherapyforcyclicvomitingsyndromeinacaseJ.NoToHattatsu,2008,40(2):156?158.6HikitaT,KodamaH,NakamotoN,eta1.EffectiveprophylactictherapyforcyclicvomitingndromeinchildrenusingvalproateJ.BrainDev,2009,31(6):411-413.专业责任编辑:史晓薇
