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1、中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）中华医学会重症医学分会一、概述1营养支持概念的发展：重症医学是对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科。在重症医学的综合治疗中，关键是保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应，即灌注与氧合。其目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢，而代谢的底物以及部分代谢过程的调理，营养支持是重要手段。早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充；现代临床营养支持已经超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重
2、要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。2危重患者营养支持的目的：供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症患者营养支持的总目标。应该指出，营养支持并不能完全阻止和逆转重症患者严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。患者对于补充的蛋白质的保存能力很差。但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。3危重患者营养支持原则：严重应激后机体代谢率明显升高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均0.51.0k岁d，机体营养状况迅速下降及发生
3、营养不良（体重丢失10%）是重症患者普遍存在的现象，并成为独立因素影响危重症预后。临床研究表明，延迟的营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。此外，营养摄人不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响重症加强治疗病房（ICU）患者的预后。对危重症患者来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要。在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机。此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点。存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施。应激性高
4、糖血症是ICU患者普遍存在的问题。近年来临床研究表明，任何形式的营养支持均应配合应用胰岛素控制血糖。严格控制血糖水平（6 .18.3） mmol/L可明显改善重症患者的预后，使机械通气时间、住ICU时间、多器官功能障碍综合征（MODS）发生率及病死率明显下降。推荐意见1：重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持（C级）推荐意见2：重症患者的营养支持应尽早开始（B级）推荐意见3：重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力（E级）4营养支持途径与选择原则：根据营养素补充途径，临床营养支持分为通过外周或中心静脉途径的肠外营养支持（parenteral nutrition, PN）和通过
5、喂养管经胃肠道途径的肠内营养支持（enteral nutrition,EN）两种方法。随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的EN。这种转换基于我们对营养及其供给方面的深人了解和认识。设计较好的随机对照研究（RCT）及有外科患者的荟萃分析结果显示，PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN患者感染的风险要比接受PN者低。有关营养支持时机的临床研究显示，早期EN可降低感染性并发症的发生率，缩短住院时间等。但并非所有重症患者均能获得同样效果。特别是在比较EN与PN对改善预后、减少住院时间与机械通气时间等方面，尚缺乏有力的证据。
6、这可能与多种因素有关，如所患疾病的情况、营养供给量及营养支持相关并发症等。有关外科重症患者营养支持方式的循证医学研究表明，80%的患者可以耐受完全肠内营养（TEN），另外10可接受PN和EN混合形式营养支持，其余的10无法耐受EN，仅可选择TPN。应该指出，重症患者肠内营养不耐受的发生率高于普通患者，有回顾性调查（MICU）显示仅有50左右接受EN的重症患者可达到目标喂养量（25 ealkg-1d-1）。对于合并肠功能障碍的重症患者，PN是其综合治疗的重要组成部分。研究显示，合并有营养不良，而又不能通过胃肠道途径提供营养的重症患者，如不给予有效的PN治疗，死亡危险将升高3倍。总之，经胃肠道途径
7、供给营养应是重症患者首先考虑的营养支持途径。因为它可获得与PN相似的营养支持效果，并且在全身性感染等并发症发生及费用方面较完全肠外营养支持（TPN）更具有优势。推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全应用，应积极采用肠内营养支持（B级）推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（C级）5危重患者能量补充原则：合理的热量供给是实现重症患者有效的营养支持的保障。有关应激后能量消耗测定的临床研究表明：合并全身感染的患者，能量消耗（REE/MEE）第1周为25，第2周可增加至40 calkg-1d-1。创伤患者第1周为30 calkg-1d-1，某些患者
8、第2周可高达55calkg-1d-1。大手术后能量消耗为基础能量需要（BMR）的1.251.46倍。但这并非是急性应激状态的重症患者的能量供给目标。不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的。应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症患者，能量供给在（2025）calkg-1d-1，被认为是大多数重症患者能够接受并可实现的能量供给目标。即所谓“允许性”低热卡喂养。其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。值得注意的是，对ICU患者来说，营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢
9、与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。肥胖的重症患者应根据其理想体重计算所需能量。对于病程较长、合并感染和创伤的重症患者，病情稳定后的能量补充需要适当的增加，目标喂养可达3035卡kg-1d-1，否则将难以纠正患者的低蛋白血症。由于重症患者肠内营养不耐受的发生率增高，常影响EN的有效实施而导致喂养不足，并使获得性血源性感染的发生率增高。近年来多中心研究证明，根据营养治疗管理方案，有助于使更多的患者达到目标能量供给，和提高肠内营养所占的比例以及保证EN的有效实施。推荐意见6：重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则(2025)calkg-1d-1；在
10、应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加(3035) calkg-1d-1（C级）二、肠外营养支持（PN）（一）应用指征不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症患者，应选择TPN途径。此类重症患者主要指：（l）胃肠道功能障碍的重症患者；（2）由于手术或解剖问题禁止使用胃肠道的重症患者；（3）存在有尚未控制的腹部情况者，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。对于肠内营养禁忌的重症患者，如不及时有效地给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。荟萃分析表明：早期PN支持（人ICU或创伤后24h以内）与延迟的EN相比，前者感染性并发症明显降低。PN是对合并有肠功能障碍患者的重要治疗手段。近年来，随着对PN认识的深人
11、，特别是对“过度喂养”危害的认识，使PN实施的安全有效性大大提高。对于胃肠道仅能接受部分营养物质补充的重症患者，可采用部分肠内与部分肠外营养（partial parenteral nutrition,PPN）的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。一旦患者胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止PN支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。存在以下情况时，不宜给予PN:（l）早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡；（2）严重肝功能衰竭，肝性脑病；（3）急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；（4）严重高血糖尚未控制。推荐意见7：一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过
12、渡（D级）（二）经肠外补充的主要营养素及其应用原则1碳水化合物：碳水化合物是非蛋白质热量（NPC）的主要部分，临床常用的是葡萄糖。葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每天需要量100g。其他如果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参与，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症。严重应激时胰岛素受体与葡萄糖载体（GLUT4）的作用受到抑制，导致其氧化代谢障碍和利用受限。胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点。PN时大量的补充葡萄糖加
13、重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险。过多热量与葡萄糖的补充，增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等。特别是对合并有呼吸系统损害的重症患者，且葡萄糖供给量对于CO2产生量的影响胜于葡萄糖：脂肪比例。总之，葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功能。随着人们对严重应激后体内代谢状态的认识，降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60：4050：50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症患者营养支持的重要策略之一。推荐意见8：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060%，应根据糖代谢状态进行调整（C级）2脂肪乳剂：脂肪
14、乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂的构成。脂肪可供给较高的非蛋白质热量。其中亚油酸（-6PUFA，必需脂肪酸）和-亚麻酸（-3FA）提供能量分别占总能量的1一2和0.5时，即可满足人体的需要。长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型（-6PUFA）。其浓度有10、20和30。LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。危重成年患者脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPC）的4050%,（1.01.5
15、）gkg-1d-1，高龄及合并脂肪代谢障碍的患者，脂肪乳剂补充量应减少。脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用。此外，脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用亦产生影响，研究表明脂肪乳剂输注速度0.12gkg-1d-1时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2a、TXA2）水平增加。关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture,TNA）应在24h内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12h。推荐意见9：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40%- %；摄入量可达（l .01.5）gkg-1d-1，应根据血脂廓清能力进
16、行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注（B级）3氨基酸/蛋白质：一般以氨基酸液作为PN蛋白质补充的来源，静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA与NEAA的比例为1：11：3。鉴于疾病的特点，氨基酸的需要量与种类也有差异。临床常用剂型有：为一般营养目的应用的配方平衡型氨基酸溶液，它不但含有各种必需氨基酸，也含有各种非必需氨基酸，且各种氨基酸间的比例适当，具有较好的蛋白质合成效应。有关伴全身严重感染患者的研究显示：尽管给予充分的营养支持，仍然不能阻止大量的、持续性的蛋白质丢失。在前10d，2/3丢失的蛋白来自于骨骼肌，以后则更多的来自于内脏蛋白。瘦体组织（无脂组
17、织群，LBM）的丢失速度从每天0.5到1.0。不同组织器官蛋白质合成与降解的反应是不同的，并在疾病时发生变化。稳定持续的蛋白质补充是营养支持的重要策略。ICU患者人体测量结果提示蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到（l .21.5）gkg-1d-1。高龄及肾功能异常者可参照血尿素氮（BUN）及肌酐（BCr）变化。重症患者营养支持时的热氮比可降至（150100）kcal：lgN。临床研究表明，强化支链氨基酸（BCAA）的复方氨基酸液有助于肝功能障碍患者调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病。有关手术创伤患者的研究显示，应用强化BCAA（36%）的复方氨基酸液的TPN支持，在节氮和促进蛋白质合成方面，均
18、未显示出特殊优势。推荐意见10：重症患者肠外营养时蛋白质供给量一般为（1.21.5）gkg-1d-1，约相当于氮（0.200.25）gkg-1d-1；热氮比（100150）kcal:1 gN（B级）4水、电解质的补充：营养液的容量应根据病情及每个患者具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整。连续性肾脏替代治疗（CRRT）时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质状况。每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷。营养支持时应经常监测。5微营养素的补充（维生素与微量元素）：重症患者血清抗氧化剂含量降低，PN和EN时可添加维生素C、维生素E和-胡萝卜素等抗氧化物
19、质。但目前对于微营养素在重症患者的需要量、生物利用度及补充后的效果尚未明确。推荐意见11：维生素与微量元素应作为重症患者营养支持的组成部分。创伤、感染及ARDS患者，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量（B级）（三）PN途径与选择原则PN途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持，如提供完整充分营养供给，ICU患者多选择经中心静脉途径。营养液容量、浓度不高和接受部分PN支持的患者，可采取经外周静脉途径。经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外周中心静脉导管（PICC）途径。锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于股静脉和颈内静脉途径，随着穿刺技术和管材质量的提高，机械性损伤的发
20、生并不比经股静脉高。PICC并不能减少中心静脉导管相关性感染（CRBI）的发生。对于全身脏器功能状态趋于稳定，但由于疾病难以脱离或完全脱离PN的ICU患者，可选则此途径给予PN支持。荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行PN，CRBI和导管细菌定植的发生率明显降低。两项级研究均提示：导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最大的感染源，因此中心静脉插管需要比外周静脉穿刺更高的无菌要求。敷料出现潮湿、松动或者污染时应予更换。穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布。推荐意见12：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（B级）三、肠内营养支持（EN）（一）EN的应用指征和禁忌证1EN应用指
21、征：胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予EN，只有EN不可实施时才考虑PN。多项临床研究得出PN能增加感染并发症，EN无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于PN。多项二级临床研究表明，与延迟EN比较，早期EN能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。同时尚有研究表明，通过优化的EN管理措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期EN是可行的。因此，重症患者在条件允许情况下，应尽早使用EN。通常早期EN是指“进入ICU 24h或48h内”，并且血流动力学稳定、无EN禁忌证的情况下开始肠道喂养。推荐意见13：重症患者在条件允许时应尽早开始
22、肠内营养（B级）2EN禁忌证：当重症患者出现肠梗阻、肠道缺血时，EN往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合征时，EN增加腹腔内压力，高腹压将增加反流及吸人性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下应避免使用EN。对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的患者，建议暂时停用EN。（二）EN途径选择与营养管放置EN的途径根据患者的情况可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃造口术（PEG）、经皮内镜下空肠造口术（PEJ）、术中胃/空肠造口，或经肠痰口等途径进行EN。1经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者
23、。优点是简单、易行。缺点是反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。2经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进人十二指肠或空肠，使反流与误吸的发生率降低，患者对EN的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。3PEG:PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置人胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者。4PEJ:PEJ是指在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置人空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症
24、外，也减少了反流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者。重症患者往往存在胃肠动力障碍，EN时容易导致胃储留、呕吐和误吸。与经胃喂养相比，经空肠喂养能减少上述情况与肺炎的发生、提高重症患者的热卡和蛋白的摄取量，同时缩短达到目标EN量的时间，但留置小肠营养管需要一定的设备和技术条件。因此，有条件的单位可常规经空肠营养，在条件受限的单位，建议对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症患者选择经空肠营养。这些情况包括：胃潴留、连续镇静或肌松弛、肠道麻痹、急性重症胰腺炎患者或需要鼻胃引流的患者。重症患者肠内营养途径选择见
25、图1。肠内营养途径 误吸危险有 无鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管时间长于6周经皮内镜下空肠置管(PEJ)经皮内镜下胃造口(PEG)图1 重症患者肠内营养途径示意图推荐意见14：对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠营养（B级）（三）EN的管理与肠道喂养安全性评估重症患者往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸及其相关肺部感染的可能性。经胃营养患者应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6h后抽吸一次腔残留量，如果储留量200ml，可维持原速度，如果潴留量100 ml增加输注速度20nk/h，如果潴留量200 ml，应暂时停止输注或降低输注速度。在EN输注过程中，以下
26、措施有助于提高患者对EN的耐受性：对EN耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的患者，可应用促胃肠动力药物；EN开始营养液浓度应由低到高；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于患者对EN的耐受。推荐意见15：重症患者在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度（D级）推荐意见16：经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量（E级）（四）常用EN的制剂选择3项二级研究比较了高脂/低糖营养与标准制剂的疗效，高脂低糖肠内营养制剂能降低呼吸功能衰竭患者的机械通气时间，并能很好控制重症患者的血糖，但在病死率、感染率或住院时间上无显著差异；1项研究比较了标准肠内营养
27、制剂和低脂肠内营养制剂对重症患者预后的影响，两者对预后的影响无显著差异，但低脂制剂能显著减少重症患者肺炎的发生率；l项二级研究比较了高蛋白营养制剂和低蛋白营养制剂对颅脑外伤患者的疗效，两组间病死率无显著差异，高蛋白营养的患者有较高的细菌感染率，高蛋白组的氮平衡较高，但差异均无统计学意义。因此，尽管高脂配方有利于血糖控制，但其安全性有待进一步证实；目前尚无证据表明哪一种特殊的肠内营养制剂更适合重症患者。重症患者EN营养制剂的选择方式见图2；常用的不同配方EN制剂的特点及其适用患者情况见表1。表1 不同配方EN制剂的特点及其适用患者配方主要营养物组成特点适用患者碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方双糖完整
28、蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者预消化配方糊精短肤或短肤氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酞胺、鱼油等创伤患者、大手术后患者匀浆膳蔗糖牛奶、鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能组件膳植物油单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上热量适合糖尿病、通气功能受限的重症患者高能配方双糖完整蛋白植物油热量密度高适合限制液体摄入的患者膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维
29、适合便秘或腹泻的重症患者经口进食(可摄入80%以上的营养)患者能否经口进食 能 否肠外营养胃肠有无功能 无 有肠内营养整蛋白配方消化吸收功能是否正常 是 否预消化配方特殊疾病配方腹泻或便秘膳食纤维配方高血糖低糖配方高血脂低脂配方容易摄入受限高热卡配方图2 重症患者EN营养制剂的选择示意图四、不同危重症的代谢特点与营养支持原则（一）脓毒症和MODS患者的营养支持1脓毒症和MODS患者的代谢特点：脓毒症患者处于高代谢状态，且代谢途径异常：对外源性营养底物利用率低，主要靠分解自身组织获取能量，其中对蛋白的消耗增幅最大，可在短期内导致蛋白一能量营养不良。对严重脓毒症患者的研究中发现，LBM的丢失速度为
30、每天0.5一1.0。在前10 d,2/3的氨基酸利用来自骨骼肌，以后更多地转向内脏。即使提供充足的营养，也不能完全阻止LBM的分解。2脓毒症和MODS患者的营养支持：脓毒症与MODS患者营养支持中非蛋白质热量与蛋白质的补充应参照重症患者营养支持的原则。以应激性高血糖为突出的代谢紊乱及器官功能障碍，常常限制营养素的补充。有研究显示，接受PN的脓毒症患者，静脉补充1.5 g . kg-1.d-1蛋白质可以使蛋白分解代谢减少70%；给予2.2g kg-1d-1蛋白质时，蛋白分解代谢却明显增加。还应注意的是，当病情发展到较严重阶段，能量消耗反会降低，如发生器官衰竭和感染性休克时。推荐意见17：严重脓毒
31、症与MODS患者，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至（80130）kcal:lgN（D级）BCAA有促进蛋白质合成、抑制蛋白质分解的作用，肌肉中合成谷氨酰胺（Gln）和丙氨酸的氮源主要由BCAA提供，因此补充BCAA有重要的意义。相关 研究证实，脓毒症患者静脉补充强化BCAA的氨基酸液（45%BCAA）可明显降低病死率；额外补充BCAA有助于改善氮平衡，减少肌肉蛋白质的分解代谢。但目前尚无充分依据推荐常规给予高BCAA配方。 Gln是免疫细胞的营养底物，研究表明补充外源性Gln可以改善脓毒症患者免疫细胞（单核细胞、巨噬细胞、多形核细胞）功能。Gln在增强免疫
32、细胞功能的同时不会增加促炎细胞因子的产生。另外，还能促进肌肉蛋白的合成，改善氮平衡。一项前瞻、随机、多中心、双盲临床研究表明，在EN中添加精氨酸、Gln、抗氧化剂、。-3脂肪酸的患者与未添加这些物质的患者比较，其住院时间、住ICU时间、机械通气时间、感染率和病死率等方面均无显著差异。另一项前瞻、随机、对照的多中心临床研究显示，严重脓毒症的患者人ICU后48h内实施免疫增强型EN（添加精氨酸、维生素E、-胡萝卜素、锌和-3脂肪酸）治疗，其ICU内的病死率高于对照组（普通静脉营养）。一项荟萃分析也显示，脓毒症患者应用免疫增强型EN使病死率增加。也有临床研究表明，与标准的EN相比，添加精氨酸的EN使
33、严重感染的重症患者病死率明显增加。推荐意见18：对于严重脓毒症患者，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂（C级）（二）创伤患者的营养支持严重烧伤对胃肠屏障功能的损害十分严重，EN对维护患者的胃肠黏膜屏障功能具有特殊意义和重要性。回顾性研究显示，EN较PN显著降低烧伤患者肺部感染的发生率。一项对比TEN和肠内、肠外联合营养（PN+EN）的随机临床研究证明，PN+EN组的病死率明显高于TEN组，TEN的患者较合并PN的患者能从肠内接受更多的热卡。研究表明，烧伤后6h内给予EN是安全、有效的，能够更快地达到正氮平衡。一项回顾性研究显示，伤后15h内给予胃内营养的患者在第72h有82的患者达到了目标热卡
34、；而延迟到伤后18h再开始给予EN组，大部分患者不能达到目标热卡。另一项回顾研究显示，伤后24h内给予EN的患者较24h后给予EN的患者脓毒症的发生率显著下降。推荐意见19：与其他重症患者相比，烧伤患者有胃肠功能时宜尽早开始EN（C级）虽然EN能更好地维护肠道黏膜屏障的完整性，但由于颅脑创伤患者的胃瘫发生率较高，在这类患者的营养途径选择时应考虑到这一问题。一项研究指出，大多数脑外伤患者在一周内均有胃排空延迟，半数以上患者在伤后第2周内仍有胃排空延迟，直至16d后所有患者才能耐受足量EN。有鉴于此，试图在早期对颅脑创伤患者进行TEN有时是困难的，而且应用不当可增加吸人性肺炎的发生。有两项研究证明
35、，对颅脑损伤患者实施PN和EN在维持血浆白蛋白水平、感染的发生率、氮平衡等方面并没有显著差异。所以，颅脑创伤患者营养支持的时机要比营养支持的途径重要得多。虽然颅脑损伤可以导致胃瘫，但对空肠功能似乎没有太大影响。一项随机、对照的临床研究显示，颅脑损伤患者可以较好地耐受空肠营养，在受伤的第3天，空肠内营养的患者可达到的70目标喂养量，第6天则可达到90%，而胃内喂养的患者第3天仅达到30%，第6天达到55。推荐意见20：对重度颅脑创伤患者，宜选择经空肠实施肠内营养（C级） （三）急性肾功能衰竭（ARr）患者的营养支持 1.ARF代谢变化：ARF是指肾脏排泄功能的可逆性的急剧恶化，发展过程中出现多种
36、代谢改变，影响机体容量、电解质、酸碱平衡，以及蛋白质与能量的代谢。已经存在的或医院获得性营养不良是导致ARF高病死率的一个重要因素。因此营养支持被认为是其治疗的一个重要部分。以最大限度的减少蛋白分解，减缓BUN、BCr升高，有助于肾损伤细胞的修复和再生，提高ARF患者的生存率。由于ARF的复杂性和差异性，营养支持的很多重要问题仍然没有获得共识。总的来说，ARF患者营养支持的基本目标和其他代谢性疾病是一致的，营养支持不应该受到肾功能异常的限制，但对于未接受肾脏替代治疗的ARF患者，应注意血清必需氨基酸非必需氨基酸比例失衡，肾替代治疗对营养支持没有显著的不良影响。2.ARF患者的营养支持：尿毒症本
37、身和由急性疾病引起的应激反应可以引起营养底物利用的明显变化。在营养支持过程中必须考虑蛋白质（氨基酸）、碳水化合物、脂代谢异常以及电解质、液体负荷、酸碱平衡等改变的规律。目前基本认为ARF本身对能量代谢没有直接影响，热卡需要量更多的决定于基础疾病和患者当前状态。ARF患者体内蛋白分解增加，蛋白合成也受到抑制，如何遏制这种状态一直是营养支持的一个重要方面。蛋白的供给量需要考虑分解程度和是否接受肾替代治疗。越来越多的证据表明给予充分的蛋白摄人对于促进正氮平衡、减少负氮平衡具有重要意义。ARF期氨基酸代谢异常，体内氨基酸谱发生改变，但目前没有充分的证据表明单独补充必需氨基酸和特殊配方氨基酸有更多的益处
38、。所以ARF时的氨基酸的摄人仍然建议应用含非必需氨基酸和必需氨基酸混合配方。接受肾替代治疗的患者，超滤液中可丢失一部分氨基酸和蛋白质，有研究表明，高流量血滤与透析，高通量滤膜均增加氨基酸的丢失。尽管如此，增加单位时间氨基酸补充量仍可使接受肾替代治疗的患者获得正氮平衡。ARF期间常伴有糖耐量下降和胰岛素抵抗，而且糖异生增加并对糖负荷的负反馈作用不敏感。血糖的控制对重症患者非常重要，同时还必须考虑到肾替代治疗过程中含糖透析液导致的额外糖负荷及其对血糖的影响。ARF时脂代谢也受到明显影响。主要表现在脂蛋白酯酶活胜下降，导致脂肪降解过程及脂肪颗粒的清除受到抑制，但脂肪酸的氧化过程并没有受到影响。ARF
39、期，体内微营养素也发生明显的改变。电解质紊乱是临床常见的并发症。主要包括钾、磷酸盐、钙和酶等浓度改变。在进行肾替代治疗过程中由于丢失增加可以发生低磷血症，多种原因可以导致血钙的波动。l,25-二经骨化醇的活性下降导致的肠道吸收钙下降和骨骼对甲状旁腺素抵抗等可能是主要原因。制动、透析液钙浓度过高、恶性肿瘤和高甲状旁腺素血症等均可导致高钙血症。高镁血症发生率比较低，一般继发于摄入的增加。低镁血症发生的频率更高些。环抱素A、顺铂等药物可以导致低镁，另外肾替代治疗可以引起镁的额外丢失，应引起注意。微营养素的另一个方面是维生素的代谢。水溶性维生素通过肾替代治疗丢失是其体内含量下降的主要影响因素。维生素B
40、l和维生素B6的缺乏可以影响能量代谢并导致乳酸中毒。补充水溶性维生素很少导致过量中毒，但维生素C过量补充可能导致继发性草酸盐病。在肾替代治疗过程中应维持100ml/d。除了维生素K以外，脂溶性维生素常常缺乏，尤其是维生素D因肾脏羚化作用下降而更为明显。微量元素代谢和补充的数量仍然不是非常清楚。微量元素对免疫调节、抗氧化作用等均起重要作用。有试验证实CVVH超滤液中含有铜、铬、锰、硒和锌等。所以在进行肾替代治疗过程中需要适当补充上述微量元素。推荐意见21：接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭患者，应额外补充丢失的营养素（C级）（四）肝功能不全及肝移植围手术期的营养支持1肝功能不全患者的代谢特点：肝脏是
41、营养物质代谢的中心器官，随着慢性肝病的病情进展，蛋白质能量营养不良逐渐加重，在肝功能代偿期发生率为20%，而在肝病失代偿期的发生率达60%，营养不良使肝病患者腹水、出血、感染及肝性脑病的发生率增加，并影响肝脏功能，加速疾病进程。合理的营养干预能减缓患者全身衰竭的进一步发展并改善肝细胞代谢。肝脏在碳水化合物代谢中的作用为储存糖原及进行糖异生。肝功能不全时肝糖原储存减少，且因胰高血糖素增高及胰岛素抵抗使糖氧化供能发生障碍，机体对糖耐受下降，易出现血糖紊乱，糖作为能源物质供能减少，脂肪成为主要能源物质，且糖异生增加。肝脏在脂肪代谢中的作用为脂肪、肉毒碱、酮体合成及脂肪酸氧化，肝功能不全患者胆汁分泌减
42、少，使脂肪吸收发生障碍导致，必需脂肪酸（亚油酸和-亚麻酸）缺乏，且脂肪氧化供能比例增加，体脂肪消耗，其程度与营养不良的严重程度及肝病严重程度相关。肝脏在蛋白质代谢的作用为合成蛋白，分解芳香族氨基酸及将氨转化为尿素，肝功能不全的患者其蛋白质合成减少和分解增加，导致低蛋白血症，使器官功能障碍、免疫力下降和腹水增加，加速肝功能不全的进展，此时积极的蛋白补充与合理的营养支持在一定程度上能改善氮平衡，减缓营养不良的进展。肝功能不全发展至肝性脑病时，氨基酸代谢产物氨在肝脏转化障碍，导致血氨浓度增加，且芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）在肝内分解发生障碍，BCAA（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）在肝外分解
43、增加，血中BCAA/芳香族氨基酸比例失衡，促进肝性脑病的发生。肝功能不全时食欲下降伴消化吸收不良使维生素吸收障碍，胆盐分泌减少使脂溶性维生素的吸收障碍更为明显，易出现维生素A、D、E、K的缺乏。2肝功能不全患者营养支持原则：（l）营养物质的供给：约有1520的肝硬化患者表现为代谢率增高，2530患者表现为代谢率下降，其能量消耗实测值个体差异大，与Harris-Benedict（H-B）公式预测值相关性差。如无条件实测能量消耗量，肝硬化患者代偿期能量供给可为（2535）kcalkg-1d-1，合并营养不良时可酌情增加，合并肝性脑病时应降低能量供给。由于糖利用障碍，脂肪氧化增加，碳水化合物提供热卡
44、的比例宜减少，约6070的热卡由碳水化合物提供，3040的热卡由脂肪提供。中链脂肪乳剂不需要肉毒碱参与可直接进人线粒体氧化代谢，对肝功能及免疫功能影响小，因此，肝功能不全患者宜选用中/长链脂肪乳剂。过多的碳水化合物或脂肪将加重肝脏负担，导致或加重黄疸及转氨酶、血糖增高，血脂廓清障碍，以及免疫功能下降。在早期肝硬化患者，蛋白质分解增加，低蛋白血症加速了肝细胞损害及肝功能不全的进展，此时补充蛋白质（氨基峻）能促进正氮平衡而不导致肝性脑病，可根据肝功能代偿情况给予蛋白质（l .31.5）gkg-1d-1。在肝病终末期，增加蛋白的摄取可能导致血氨增加，加速肝性脑病的发生，蛋白摄入量可减至（0.51.0
45、）gkg-1d-1。对于儿童，即使肝性脑病，蛋白摄入不必过多限制，原因是分解代谢亢进和生长发育对蛋白的需要，蛋白质摄入量可（2.5g3.0）gkg-1d-1。富含BCAA的氨基酸液能纠正肝衰患者血浆BCA灯芳香族氨基酸比例的失衡，有证据表明补充BCAA能改善肝脏蛋白合成，减少分解代谢，减轻肝性脑病。肝功能不全合并大量腹水时，需限制钠盐摄人及提高摄入热卡的密度以减少机体水分潴留。需特别注意补充脂溶性维生素及微量元素。（2）营养途径的选择：肝功能不全患者早期能耐受正常饮食，合并中至重度营养不良时，需通过口服或管饲加强肠内营养，一日进食次数可增加至47次以降低营养的不耐受、减少低血糖的发生，但在肝功
46、能不全并食道静脉曲张出血时，放置肠内营养管时应注意防止食管黏膜的损伤和诱发消化道出血，但并非绝对禁忌。合并肝硬化腹水患者行开腹胃空肠切开置管可导致腹膜炎及腹水渗漏，故应慎重。当肝功能障碍患者食欲下降且消化吸收障碍导致严重营养不良时，可通过PN补充能量与氨基酸、微生素和微量少元素。推荐意见22：合并肝功能不全的重症患者，营养支持时应增加BCAA的供给，并降低芳香族氨基酸的比例（C级）推荐意见23：合并肝功能不全的重症患者，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂（C级）3肝移植术后营养代谢特点：尽管肝脏移植解决了肝脏代谢的紊乱，但肝移植患者术前多伴营养不良，术后又处于严重应
47、激后的高分解状态，积极的营养支持仍非常必要。手术后应激反应及大量皮质激素的使用导致高血糖症更为明显，糖的利用减少。但过多的脂肪供给可导致脂肪廓清障碍，机体免疫抑制及网状内皮系统对内毒素清除障碍。因此，营养支持时需加强代谢及肝功能等的监测。肝移植术后早期电解质紊乱较常见，胃液引流、胆汁引流和腹腔引流使电解质丢失增加，大量使用利尿剂使血钾、磷、镁迅速下降，大量血制品输人、激素、环孢霉素和FK506可导致高钾和其他电解质紊乱（如高钠），环孢霉素还可加重镁和磷的丢失，另外移植术后患者食欲改善重新进食使血钾、磷、镁进一步下降，必须严密监测血清电解质的浓度。4肝移植术后营养支持原则：多数研究表明积极的营养支持有助于改善肝移植术后氮平衡，减少ICU停留时间，减少医院消费，减少移植后感染的发生，尤对于接受肝移植的儿
