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1、医院感染管理质量控制评价标准自查表（重症病室）科室： 科室自查人员签字： 自查日期： 年 月 日 一、组织制度建设监测文档管理（10分）分值扣分得分存在问题1.成立科室医院感染管理小组。12.有科室医院感染管理小组职责。13.有科室医院感染管理制度。14.参加医院感染监控管理知识培训人数2/3。15.掌握医院感染监控管理基本知识（手卫生、多重耐药菌、医院感染暴发、消毒隔离等知识）。16.有医院相关部门发布的医院感染相关文件资料和本科管理资料。17.消毒效果检测报告整洁、齐全。18.定期（每月）进行医院感染管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。19.严格执行各项医院感染管理标准操作规程。1二
2、、工作人员管理（10分）1.工作服：进入时必须穿专用工作服，换鞋。接触特殊病人如MRSA感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。12.口罩：接触病人时应戴一次性外科口罩或戴N95口罩，当口罩潮湿或有污染时应立即更换。13.手套：护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套；高危操作，应戴双层手套。14.工作帽：接触病人时，必须戴帽子，无菌操作或可能有体液喷溅时，须戴帽子。15.手卫生：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后必须洗手或使用速干手消剂。1
3、三、病人病房管理（10分）1.应将感染与非感染病人分开安置。12.对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。23.对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识，如房间不足，可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置，病人转科需有隔离交接记录。24.对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，建议分组护理，固定人员。15.每病床配一瓶速干手消剂。16. 如无禁忌证，应将床头抬高45。17.重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，用洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时一次。2四、访客管理（5分）1.严格探视制度，尽量减少不必要的访客
4、探视。22.人员进入重症病室需穿戴符合规定（清洁隔离衣、一次性口罩、重症病室内专用鞋或鞋套），进出均需洗手（或使用速干手消剂消手）。23.患有感染性疾病者不得进入。1五、物品管理（20分）1.每天1次用500mg/L含氯消毒剂擦拭呼吸机的外壳，按钮、面板用75%酒精擦拭，金属接头、湿化罐、呼吸机螺纹管、雾化器消毒处理。42.监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等与病人频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细用75酒精消毒。对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。43.护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床
5、头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75酒精擦拭消毒。遇有血迹或体液污染时，应立即使用2000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒后再用清水擦抹。44.便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：2000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。25. 勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。3六、环境管理（10分）1.空气：开窗换气每日23次，每次2030min；持续使用动态空气消毒器消毒（每天上下午夜间各2小时），有累计时间和强度监测记录，过滤网每周清洁一次有记录。2
6、2.墙面和门窗：应保持无尘和清洁，不允许出现霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立即用2000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。23. 地面：每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。有多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，必须采用消毒剂消毒地面，每日至少一次（2000mg/L含氯消毒剂）。地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，可用2000mg/L含氯消毒剂擦拭。不同房间使用的清洁工具，应分开放置，每天至少消毒1次。34. 禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。1七、医疗操作流程管理（15分）1.留置深静脉导管：置管时遵守最大限度的无菌操作要求，成人尽可能选
7、择锁骨下静脉。建议2洗必泰消毒穿刺点皮肤。更换穿刺点敷料的间隔时间为无菌纱布2d，专用贴膜可7d，每天评估能否拔除导管。52.留置导尿：尽量避免不必要的留置导尿。保持尿液引流系统的完整性，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口；保持尿道口清洁，大便失禁的病人需清洁加消毒；每天评估能否拔除导尿管。53.气管插管/机械通气：严格掌握气管插管或切开适应证。优先考虑无创通气。对气管插管者，吸痰时应严格执行无菌操作。呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时更换。湿化器添加水须使用无菌水，每日更换。螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道。每天评估是否可以撤机和拔管。5
8、八、消毒隔离措施管理（15分）1.治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，车上配有快速手消剂（须注明开启时间）。22.体温计清洁消毒到位（500mg/L含氯消毒剂）。23.使用中消毒液浓度符合规定标准。14.抽出的药液，启开的液体必须注明时间，2小时不得使用，溶酶24小时不得使用。25.无菌包、无菌槽有开启时间，24小时不得使用。26.无菌持物钳干保存每4h更换，同时灭菌容器。 27.碘伏消毒棉签/消毒棉球/注射用的碘伏酒精与瓶一周更换2次。28.病人出院应对床单位进行终末消毒处理；遇严重或特殊感染病人转科/出院时、病人死亡的，必须进行终末消毒（空气用紫外线照射，地面与物表用消毒液擦
9、拭，床单位严格消毒）。2九、监测任务（15分）1.协助院感科做好重症病室医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等常规监测，尤其是三种导管（中心静脉导管、气管插管和导尿管）相关感染。52.每月一次治疗室、病房空气培养、医务人员手培养，使用中消毒液、物品表面细菌培养。53.早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施，如严格执行手卫生标准、增加相关医疗物品和重症病室环境的消毒次数、隔离和积极治疗病人，必要时暂停接收新病人。5注：1.本表仅供有重症病室的科室自查专用，并于当月30日前对本科室院感质量进行自查（总分：100分）。2.本表满分为100分，采取倒扣分制，不符合一项，扣1分，并提出整改措施（填写持续改进记录表）。3.将自查表和整改措施以电子版形式通过OA发至医院感染管理科吕庆排，科室留存自查表和整改措施，并对整改情况进行追踪评价
