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第二人民医院院内会诊申请单 急 普患者姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 职业： 过敏史： 床号： 住院号： 邀请科室： 受邀请科室： 受邀医师： 会诊时间： 年 月 日 时 分简要病史：目前诊断：诊疗经过：申请会诊的目的（需会诊科室协助解决的问题）：申请人： 上级医师： 科室主任： 申请时间： 年 月 日 时 分送达时间： 年 月 日 时 分 会诊单接收人： 会诊经过：会诊诊断：处理意见：会诊科室： 会诊医师： 会诊完成时间： 年 月 日 时 分
