急危重症病情观察指引.doc

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1、第二章 第四节 急危重症病情观察指引3、胸腺瘤及重症肌无力术后病情观察指引重症肌无力（MG）一种神经肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病。一、 ICU主要收治的胸腺瘤及重症肌无力术后类型（1） 术后出现危象患者（2） 术中大出血的患者（3） 重症肌无力IIB型（中度全身型）术后患者；（4） 重症肌无力III型（重度激进型）术后患者（5） 重症肌无力IV型（迟发重症型）术后患者（6） 重症肌无力V型（肌萎缩型）术后患者二、手术方式1扩大范围胸腺切除术2胸腺切除+前纵膈脂肪清扫术三、术后护理（一）观察内容：1生命体征、神志。2伤口敷料渗血情况，引流管是否通畅，引流液的量、颜色和性质。3肌力情况：吞咽

2、握拳，咳嗽，四肢肌力是否有力，眼睑下垂程度，呼吸音，痰量，性质，颜色，是否有力咳出，是否有腹痛腹泻，肠鸣音亢进。瞳孔大小，有无复视。4伤口疼痛情况。（二）护理要点：1按各种麻醉后护理，清醒后予半坐卧位2保持引流管通畅，严密观察引流液的性质，量，颜色。3定时服用吡啶斯的明，观察肌力情况4痰多不能咳出着予雾化吸入稀释痰液后，协助拍背咳出，必要时使用吸痰机5气管插管患者的护理：（1）气道护理使用气管插管的患者，保持呼吸道通畅，按需吸痰，严格无菌操作，注意气道湿化，定时更换消毒呼吸机管道，避免医源性感染的发生，控制湿化罐内的温度 ，每日更换75第二章 第四节 急危重症病情观察指引湿化罐内的蒸馏水，控制

3、湿化罐内的温度为45C 50C从而减轻对气道的刺激。（2）密切观察自主呼吸变化 重症肌无力危象患者在机械通气及药物治疗过程中，随着肌无力症状的逐渐恢复，自主呼吸会从弱到强，此时应仔细观察患者自主呼吸恢复情况，及时调整呼吸机参数及工作模式，以免发生人机对抗（3）脱机的准备及指征在患者自主呼吸恢复过程中，应适应地从控制呼吸模式向同步间歇指令呼吸模式过渡，从而为尽早脱机做好准备。脱机前，应在SIMV模式下，呼吸机工频率，待降至2次/min，却无异常，方可脱机。根据MG疾病晨轻幕重的特短，最好选择在上午撤机。此时，患者精神、体力处于较好的状态有利于完成撤机训练。撤机前先彻底吸净呼吸道分泌物，继续保持机

4、械通气，待低氧纠正、呼吸平稳再停机。撤机时，经导管吸氧，吸氧浓度与机械通气一致或略高，并将气管套囊放气，放气前要再次吸净套囊以上气管及咽喉部分泌物，防止放气后分泌物逆流入呼吸道引发肺部感染。（4）脱机后护理观察患者的咳嗽反射、咽反射是否灵敏。如患者咳嗽反射尚未完全恢复，拔管后很容易导致呼吸道痰液无法排出，引起呼吸道堵塞及进食时误吸，脱机拔管后，应注意观察咳嗽反射、咽反射是否正常，要做好气道的护理，适度市花，及时吸痰，保持呼吸道的通畅。如有异常，及时报告医生作处理。（5）禁用中枢神经系统抑制剂，如吗啡，杜冷丁，氯丙嗪，大剂量苯巴比妥等。（6）忌用中枢神经肌肉传递阻滞药物如：链霉素，庆大霉素，丁胺

5、卡那霉素，多粘霉素，心得安等，以免加重肌无力。（7）如无法脱机，科实业血浆置换治疗。（8）预防感染，避免产生危险诱因。76第二章 第四节 急危重症病情观察指引四、主要并发症的观察和护理1.肌无力危象和胆碱能危象的观察比较肌无力危象和胆碱能危象的观察比较比较肌无力危象胆碱能危象原因抗胆碱物质（新斯的明）不足抗胆碱药物过量瞳孔明显缩小分泌物不多，痰少、舌喉干燥眼泪、唾液、呼吸道分泌物大量增加（胆碱中毒样表现）肌肉颤动（）（+）腹痛及肠鸣音无，腹部胀气有，亢进心率加快减慢2.危象处理肌无力危象：1.口服给药 2.注射新斯的明 3.应用激素或免疫抑制剂胆碱能危象：肌注阿托品。77第二章 第四节 急危重

6、症病情观察指引4.腹主动脉瘤破裂术后病情观察指引腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm,AAA）是因为动脉中层结构破坏，动脉壁不能承受血流冲击的压力而形成的局部或者广泛性的永久性扩张或膨出。腹主动脉瘤破裂是一种极其危险的外科急症。病死率高达50%80%。典型的腹主动脉瘤破裂具有以下三联征：突然出现的中腹部或弥散性腹痛，低血压乃至轻度至重度的失血性休克及搏动性的腹部肿块。一。手术方法肾上型腹主动脉瘤治疗：开腹动脉瘤切除及人工血管置换术，以及相关动脉如肾动脉、肠系膜上动脉。腹腔动脉腰动脉等重要动脉重建。肾下型腹主动脉瘤治疗有二种：第一种：开腹行动脉瘤切除及人工血管置换术第二

7、种：腔内腹主动脉瘤修复二。术后护理（一） 观察内容：1 生命体征、神志、面色2 腹痛的部位、性质、强度和持续时间。气管插管患者有无痛苦表情、烦躁、冷汗。麻醉未醒或昏迷患者有无面色苍白、皮肤湿冷。3 有无皮肤湿冷、脉搏浅快、少尿或无尿、CVP低于正常值等休克表现。4 观察腹部伤口敷料渗血情况，腹腔引流液的颜色、性质、量。注意腹部有无膨隆、揉面感、移动性浊音、肠鸣音亢进等。5 观察有无肢端麻木、皮色苍白、皮温降低，胫后动脉及足背动脉搏动减弱或消失等（二） 护理要点1 按各种麻醉后护理，术侧下肢根据需要制动。清醒后予半坐卧位。2 保持引流管通畅。3 定时测量腹围、4 做好解释工作，防止患者情绪激动，

8、避免用力咳嗽、下肢活动过猛。5 维持稳定的血压，不宜过高或过低。给予镇静、止痛及有效降压药物。疑瘤体破裂，立即迎腹带加压包扎，在积极抗休克的同时，送手术室急救。 78第二章 第四节 急危重症病情观察指引 三、术后早期并发症的观察和护理 1 栓塞：栓塞部位位于肠系膜血管，出现剧烈的腹痛和血便，继而表现为低血压和休克，以及全腹的腹膜刺激症状。栓塞至肾动脉，表现为剧烈的腰痛和血尿。栓塞至下肢主要动脉时，出现相应肢体的疼痛，脉搏减弱以至消失，肢体运动障碍，脸色苍白感觉异常等。2 下肢缺血：足背动脉减弱或消失，皮肤苍白，皮温降低，术后早期合理使用抗凝、扩血管药物。3 人工血管的闭塞：多发生于术后48小时

9、内，特别是术后6小时。使用溶栓药物，必要时再次手术。4 急性肾功能衰竭：及早透析疗法。5 出血：采血监测红细胞、血红蛋白、出凝血时间、纤维蛋白原及红细胞的体积。观察血压变化。引流量每小时大于200ml，及时通知医生。79第二章 第四节 急危重症病情观察指引5高位截瘫病情观察指引一定义截瘫叫下肢不遂。是由于脊髓横贯性病变引起的综合症，以下身运动功能丧失为主要临床表现。脊髓是中枢神经的一部分，位于脊髓骨组成的椎管内。由上而下分为颈段、胸段、腰段、骶段和尾段。高位截瘫是指横贯性病变发生在脊髓较高水平位上，医学上一般将第二胸椎以上的脊髓横贯性病变引起的截瘫称为高位截瘫。 二病情观察内容1严密观察患者意

10、识、呼吸、血氧饱和度、脉搏、血压、神经反射是否恢复、肌力有没改善。当患者意识由清醒变为嗜睡或昏迷，脉搏大于100次/分或低于60次/分要报告医生。2手术患者要严密观察患者伤口渗血情况。渗血过多每小时200ml以上要报告医生。3观察患者截瘫平面以下的感觉及运动障碍程度、大小便障碍等。4停留尿管患者按医嘱予膀胱冲洗及一天两次会阴抹洗，注意观察患者是否有泌尿系统感染与结石的发生。5预防褥疮的发生，加强皮肤观察及护理，予“”字型翻身。6观察患者有没有足下垂情况。保持患者四肢各关节置于功能位，保持踝关节90度位，预防足下垂畸形。7管或气管切开患者接呼吸机辅助呼吸者要保持呼吸机正常工作，注意患者血氧饱和度

11、，保持呼吸道通畅，及时湿化气道及吸痰。出现反常呼吸、血氧饱和度低于92%要报告医生。80第二章 第四节 急危重症病情观察指引6、脊柱侧弯术后的病情观察指引一、生命指征的检测术后2448h内严密检测意识、持续心电、血氧饱和度监测并记录，悔死应注意尿量的变化。由于手术创面大、剥离深，且有金属植入物，易有死腔形成，所以出血量多，易发生血容量不足。患者往往病史较长，部分患者畸形明显，术中切除肋骨，可使其肺脏的通气功能受到明显限制；插管、全麻及手术中内脏神经组织受牵拉也可引起反射性呼吸异常，因此术后要严密观察呼吸情况，保持呼吸道通畅。二、脊髓神经功能的观察因术中脊髓的过度牵拉及血肿的压迫，容易造成损伤，

12、麻醉清醒后要密切观察双下肢运动、感觉情况及大小便功能，并与术前作比较。若术后发现肢体感觉减退或感觉障碍加重，可能术中有脊髓损伤或急慢性硬膜外血肿，要立即报告医生给予处理，并注意有无神经根受损的临床表现。要经常询问患者胸腰部有无麻木感及束带感。根据医嘱及时使用脱水剂，早期预防反应性脊髓水肿。三、切口及基础体温的观察负压吸引的观察 此种手术常规放置负压引流管4872小时，要保持引流通畅，防止扭曲、受压、脱落，密切观察引流的量、颜色，若引流量过少，要查明原因，及时排除阻碍引流的因素；若引流量24h超过500ml，且敷料渗血，要注意血压变化，及时补充血容量，通知医生采取止血措施，若引流量大，质清晰，色

13、透明，有发生硬脊膜破裂脑脊液漏的可能，需及时报告医生。四、胸腔引流管的观察留置胸腔引流管时应保持管道的密闭和无菌，妥善固定，维持引流通畅；观察引流瓶内水柱波动及引流液的颜色、量，防止引流管打折、受压；保持正确的体位，利于胸腔引流液的排出，促进肺复张。一般在术后3d一5d引流量明显减少时，即可拔出引流管。术后72h体温略高，大多为吸收热，若体温超过38.5C，且切口有红、肿、波动感、跳痛、剧痛，预示着有感染的可能。五、取骨处的观察对严重后凸脊柱侧弯进行前路凹侧支撑，根据所需支撑长度取自体胫骨内侧皮质长形骨条（宽1.0cm,长1525cm），在支撑融合区嵌插植入。术后取骨的下肢给予弹力绷带包扎，8

14、1第二章 第四节 急危重症病情观察指引抬高20cm。观察取骨处有无渗血，肿胀的程度，指导患者活动脚趾，不要负重。六、消化道症状的观察严重后凸型脊柱侧弯患者，由于后路矫形术中长时间俯卧位胃肠压迫过久、术中出血量多集一定度数的后路矫正，使脊柱前软组织由原来的松弛状态变为紧张，使Treitz韧带上移，造成十二指肠受压，引起一过性腹胀，术后镇痛泵使用产生恶心，呕吐等不良反应，术后一般需要禁食68小时u，如手术3日后出现恶心呕吐，呕吐频繁呈喷射状，呕吐物为胆汁，应警惕肠系膜上动脉综合症，如有应采取：（1）头低脚高位；（2）禁食水；（3）行胃肠减压补液治疗。必要时可采用持续胃肠减压七、体位的护理脊柱侧弯的

15、患者肋骨隆起处易发生褥疮，长期卧床骶尾部也易发生褥疮，应加强这两个部位的按摩，使用气垫床，翻身应一条直线，角度为45 90。八、全身营养状况的观察患者需行两次手术，卧床时间长，蛋白质消耗多，如术后不重视患者全身营养状况的评估，易导致营养不良低蛋白水肿，影响切口的愈合及机体的康复。因此，护士应加强对此类患者的营养评估：每日询问患者的进食量及种类，给予饮食指导。询问患者大便是否通畅，对便秘患者及时处理对进食量少，发热，出汗多。乏力的患者，评估全身营养情况，进行血生化检查，早期给予营养支持。了解患者的睡眠情况，对于每天睡眠少于4小时的患者，给予心理疏导和药物治疗。因为充足的睡眠有利于蛋白质的合成，促

16、进机体的修复。82第二章 第四节 急危重症病情观察指引7、心肺复苏成功后的病情观察指引心肺复苏成功使用心脏骤停患者的循环、呼吸功能得以重建，但复苏成功后患者的病情观察及护理可以有效的减少患者并发症，提高患者生命质量及远期存活率。1.心电监护：持续心电监护，以便及时发现和处理心率失常，防止再次发生心跳骤停。并准备好抢救药品和抢救器械以备急用。2.脑损害的观察及护理：部分患者获心肺复苏成功，但终因不可逆性脑功能损坏而导致死亡或遗留有严重的后遗症，因此脑复苏至关重要。首先降温，降低体温可降低颅内压和脑代谢，提高脑组织对缺氧的耐受性，减轻或预防水肿，因此降温宜尽早实施。以头部降温为主，可用冰帽或冰袋物

17、理降温或加用冬眠药物，一般以将至32为宜，不能低于31，以免诱发室颤。在降温过程中要注意，（1）要观察患者是否出现寒战反应，并防止发生冻疮。（2）每小时测体温一次，并详细记录。（3）病情稳定，可逐渐复温。（4）在使用冰袋时要注意有无漏水而浸泡患者现象，如有漏水，应及时更换床单，保持干燥。脱水疗法：遵医嘱应用20%甘露醇（12g），联合使用呋塞米。脱水治疗时应严密观察尿量、血压、防止脱水过度造成血容量不足，维持血压稳定。保持眼睛和密切观察脉搏及心率，要观察两侧瞳孔是否等大，神志有无模糊，或昏迷情况。同时要注意观察有无心率失常，如有瞳孔或障碍，则提示脑部损伤严重，脑水肿未解除，应及时报告医生处理、

18、轻的脑损害自主呼吸均在30min内恢复，随之意识约在数小时内恢复，较重的脑损害。其中枢神经系统功能恢复减慢，可达数日至十余日，同时出现惊厥或不自主动作。严重脑损害表现反射消失，四肢痉挛，并可产生失语、失明、麻痹、痴呆或癫痫等，应注意观察。3.泌尿系的护理，急性肾衰竭的观察心脏骤停后，科并发急性肾功能衰竭，如观察24小时出入量，对于了解肾脏损坏程度有重要意义。留置导尿管者应按医嘱每日用生理盐水冲洗24次，每周更换尿管一次，严格遵守无菌操作规程，防止因冲洗或更换尿管而引起尿路感染。同时应做好记录，如记录冲洗时间，所用的溶液量和排出量相等。如心功能和血压正常但每小时尿量30ml，应用呋塞米40100

19、mg静脉注射，处置后仍无尿或少尿，提示肾衰竭。由于已使用大剂量脱水剂和利尿剂，临床可表现为尿量正常甚至更多，但血肌83第二章 第四节 急危重症病情观察指引酐升高，表示属非少尿型肾衰竭，通知医生按急性肾衰竭处理。4血压观察和护理：严密监测血压，应用升压药时要严格控制滴数，使血压维持在正常或稍高，做好记录。调节输液量和输液速度，血压每15分钟监测一次，使血压维持在80mmHg以上，如血压偏低可酌情调快输液速度，可根据中心静脉压补液。5呼吸观察与保持呼吸道通畅：当出现呼吸深大、表浅双吸气、点头样呼吸及潮式呼吸，喂中枢缺氧性损害、呼吸系统不畅、肺部感染、代谢紊乱、脑水肿引起呼吸功能不全。无自主呼吸是由

20、于缺氧、脑水肿影响延髓呼吸中枢的结果。呼吸困难、面色发绀为呼吸系统阻塞症状，肺部感染而致。保持呼吸道通畅的方法是反复吸痰，清楚呼吸道分泌物。6.感染的预防：复苏后的整个病程中常并发感染，最常见的是肺部感染、泌尿系感染、气管切开口感染、口腔炎，无力咳出及昏迷者给予吸痰，加强口腔护理保持口腔清洁，预防感染和合并症的发生，防止口腔粘膜干燥机溃疡，并应注意取下义齿。7.保持皮肤干燥和预防褥疮发生：由于患者身体局部长期受压，致使局部血液循环发生障碍，局部组织缺血而营养不良，使皮肤失去正常机能而抵抗力降低，因而轻者皮肤出现水泡，重要组织坏死或形成褥疮。所以要经常给患者更换体位，在翻身时需要注意受压部位的皮

21、肤变化。局部按摩可促进皮肤血液循环，增强抵抗力，如用温开水或红花油按摩受压骨突出部位，然后擦干涂上滑石粉以减少摩擦，每24小时一次，如患者消瘦，可于骨突出部位置以棉垫、气圈、海绵垫等，以减少局部压力，此外保持床单清洁平整干燥。8.心理护理抢救成功患者清醒后，有一种紧张、恐惧心理，担心自身安全有潜在危险，护士应针对患者的心理状态，进行安慰、疏导，减轻心理负担，使患者积极配合，度过危险期，缩短病程。9.预防并发症：预防在于认真细致的观察及对患者搞得的责任心。在护理工作中要注意针对发生的原因进行预防。发现任何并发症的先兆应立即报告医生，采取相应的急救措施。84第二章 第四节 急危重症病情观察指引8.

22、腹部大手术术后病情观察一、腹部大手术的特点： 腹部大手术所涉及的范围包括腹部消化道器官，脾及腹膜后间隙组织。这些器官和组织发生的肿瘤，炎症或结构性疾病及腹部外伤常常需要施行腹部大手术。腹部大手术主要具有一下特点：（1）手术侵袭范围大，术中渗血多；（2）腹内脏器组织切除范围大或组织破坏多；（3）手术中失血多； (4)手术时间长，术野水分蒸发多； (5)全身反应强烈，对重要脏器，如心、肺、肝、肾的功能影响大；（6）麻醉时间长；（7）功能性细胞外液的细胞内转移，使细胞外液容量减少。二、腹部大手术患者施行ICU监护的指征（一）患者的年龄：一般体质差，抵抗力低的老年人及小儿；（二）患者手术前的状态：如患

23、者术前处于严重感染、休克、大出血及恶液质状态，一般术后需要进行ICU监护。（三）患者术前伴随疾病的种类及程度：如患者伴随有心血管、肺部、肝和肾等器官较严重的疾病。（四）腹部手术创伤的范围，一般手术创伤范围越大，对患者重要器官的影响越大。（五）根据手术引起的并发症：如术后患者出现严重的感染，肠瘘，吻合口瘘、膈下感染、消化道出血或多器官衰竭等并发症。三、腹部大手术后护理（ 一）一般外科护理常规1.向麻醉师了解麻醉方式，术中情况，手术性质及部位，输液，输血量和特殊情况和处理等。2.患者回病室时，搬动患者应防止各种管道脱出及增加伤口张力，注意保暖；3.全麻患者去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐时，呕吐物

24、误吸进气管；4.各种引流管要保持通畅，防止扭曲、受压，密切观察引流液性质、颜色、量，腹部85第二章 第四节 急危重症病情观察指引伤口有无渗血，渗液等，敷料湿时，随时给予更换。5、保持输血、输液通畅，根据医嘱及病情，合理安排输液顺序及滴速。6、每天做好生活护理7、腹部大手术常见的并发症 （1）急性大出血 （2）呼吸功能衰竭 （3）严重感染 （4）吻合口瘘（二）ICU的术后监护1、监护项目：（1）连续监测生命体征，平稳后，每小时记录一次；（2）24小时监测血氧饱和度，带气管导管患者定时查动脉血气；定时监测中心静脉压，了解血容量，以便调节补液速度；（3）全麻患者注意神志变化，记录清醒时间；（4）记录

25、24小时出入量，如胃液量、尿量、各种引流液的量（5）经常检查心肺和腹部的体征，观察腹部有无腹胀，必要时监测腹围；（6）反复检查生化。2、带气管导管的患者的护理（一般是麻醉未清醒伴有严重肺部感染，年纪大伴有慢支及肺气肿）（1）观察患者使用呼吸机后，神志、血压、脉搏、呼吸、特别是血氧饱和度是否得到改善。（2）正确使用呼吸机，注意潮气量是否适当，气管气囊是否漏气，检查呼吸机每个环节有无漏气，保持呼吸机正常运作。（3）呼吸道吸痰应严格无菌操作，吸痰钱后给患者3分钟纯氧；（4）保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸和咳痰，使用雾化吸入。3、注意维持水、电解质和酸碱平衡，每天查生化。4、术后镇静止痛的处理：大手术

26、的患者常感疼痛，精神紧张及烦躁，加上各种导管和引流管带在身上不舒服，除带有硬外镇痛或静脉镇痛外，术后可适当给予患者镇静、止痛，保证患者休息；对极度恐惧、情绪激动的患者应适当约束；5.术后营养支持：一般使用深静脉营养，还可以使用肠内营养；86第二章 第四节 急危重症病情观察指引6、术后正确使用抗生素 7、做好心理护理 （1）患者麻醉清醒后，发现自己处于陌生的环境，要用亲切的语言向患者介绍ICU的环境，如患者发现家属不在场而恐惧紧张时，应向患者解释我们的探视制度；（2）仔细观察患者情绪，主动与患者亲切交流，对于气管插管患者，可利用纸笔，手势等方法，教会患者与我们互相交流。（3）多向患者列举同类患者

27、治愈的病例，以增加信心。（4）进行有创治疗与护理操作时，需耐心解释，说明操作意义，消除其紧张心理，操作动作轻柔熟练，使患者产生安全感。（5）避免给患者造成恶性刺激，如抢救患者或料理尸体时用屏风或布妥善避挡，不要在患者面前谈论他的病情或其他患者的病情。（6）保持环境安静，减少外界不良刺激。如室内灯光柔和，适当调节监护仪测压时间，及时处理各种仪器的报警，当班医护人员，讲话声音尽量减小，避免对患者造成噪音刺激。（7）向患者介绍目前先进的医术，告诉患者保持平静、乐观的心态能促进疗效。87第二章 第四节 急危重症病情观察指引9围手术期的低体温的病情观察指引低体温是指患者的中心温度低于35，一般分为轻、中

28、、重三度。机体TC3534为轻度，TC34而32为中度，TC32则为重度。一、围手术期低体温发生的原因1麻醉对体温的影响 麻醉剂是使用既影响中枢温度调节，又能影响周围温度调节，尤其全身麻醉阻断了身体大部分的神经传导，使体温调节系统错误的判断，使阻滞区皮肤温度异常升高，从而出现了无寒战的低体温。2室内风流的影响 使用层流通气设备可使对流散热的比例升高到61%，而蒸发散热为91%，3室温的影响 当室温小于21时患者散热增多，室温调节不当或不及时会使手术室内温度相对较低，而影响患者体温。4患者手术野的身体暴露 麻醉下的患者，手术视野长时间暴露，通过传导，辐射，对流蒸发形式使身体热量散发，体温下降，据

29、统计下降可达0.61.75输血，输液及大量胸腹腔冲洗液应用的影响 大量快速输注冷晶体或库血可使体温下降，据观察在室温下输入1单位4冷库血或1L冷晶体可使体温下降0.25，大量冷盐水冲洗胸腹腔，可使机体热量丢失致低体温。6手术视野消毒的影响 手术视野碘酊，乙醇溶液属挥发性消毒液，大范围使用，带走机体大量热量，使患者散热增加，造成患者体位下降。7手术时间长短对体温影响 当室温24，手术时间超过4h，体温下降幅度增大，手术时间越长，机体在低室温下累积散热增多，全身代谢体温下降呈线形减低，每下降1，代谢率降低6%9%。8年龄对体温的影响 小儿体温调节中枢发育不健全，体温易随室温下降而下降，老年人基础代

30、谢率低，体温调节功能差，体温下降发生率也增高。二、围手术期低体温对机体的影响 1寒战 低温引起寒战可显著增加氧耗和二氧化碳生成，寒战引起的肌肉活动增加使氧耗增加48.6%，可增加患者不适感，以及引起伤口疼痛。88第二章 第四节 急危重症病情观察指引2增加伤口感染率 低体温可通过直接损害免疫功能，尤其是降低中性白细胞的氧化杀伤能力和机体对感染的抵抗力降低。3影响凝血功能 轻度体温减低使循环中血小板数减少，降低血小板功能，降低凝血因子的活性，并且激活凝血纤维蛋白溶解作用系统，从而导致出血时间延长。4增加心血管并发症 术中低体温使交感神经张力增高，外周血管收缩，循环阻力增加和血液粘稠度增高，引起肺血

31、管阻力增高，心动过速，血压下降和心脏传导阻滞。低温可引起低钾，而且一定范围内体温的降低与血清钾的减低成正比，低钾是导致室速、室颤等心律失常的重要原因，严重时还可能引起心衰。5。延缓术后恢复，延长住院时间 低体温使多数药物的代谢速度减慢，患者康复慢，从而延长患者住院时间。三、围手术期低体温的护理1加强体温监测 经常观察患者的皮肤温、湿度及颜色等情况，并及时测量体温。2调节室温 室温维持在2426，相对湿度50%60%。3输血、输液加温 将输入液体和库血加温至3236，此方法既防止体温下降又可使红细胞不被过多破坏。4注意保暖 可适当增加盖被厚度，放置电热毯或热水袋，但是，升温应缓慢，轻度低温以每小

32、时3，避免对低温肢体末梢快速升温，引起模式血管扩张，进而使用含有乳酸的血液回流入心脏，引起心律失常。在体温表复温时要注意（1）热水袋内水温最好不宜超过50，袋内灌热水1/31/2满，温度在50以内，并以多层毛巾包裹，以免接触皮肤引起烫伤。应经常巡视观察患者皮肤颜色，如发现皮肤潮红，应立即停止使用，并在局部涂凡士林以保护皮肤。(2)在中心部位复温时，决不能先将四肢复温，以免外周冷血回流至心脏引起心室纤颤；（3）绝不能复温过高或过快，防止发生反应性高热。（4）呼吸器加温，用干燥、寒冷的空气进行通气时，经呼吸道可带走约10%左右的代谢热量。因此，热化气体，利于呼吸蒸发器加热吸入氧气，预防呼吸道散热，

33、可减少深部温度继续下降。89第二章 第四节 急危重症病情观察指引三、内科危重症病情观察指引1、急性左心衰的病情观察指引【护理评估】 突发呼吸困难，尤其是夜间阵发性呼吸困难明显，患者不能平卧，只能端坐呼吸。呼吸急促，频繁可达3040次/分，同时患者有窒息感，面色灰白、口唇发绀、烦躁不安、发汗淋漓、皮肤湿冷、咳嗽，咳出浆液性泡沫痰，严重时咳出大量红色泡沫痰。甚至出现呼吸抑制、窒息、神志障碍、休克、猝死等。【护理措施】1.立即停止运动，避免情绪激动。让患者取坐位，双下肢下垂，减少回心血量及减轻腹腔脏器对于肺脏的压迫。低血压或休克者，应选择半卧位。经历让患者体位舒适，以减少体力消耗。2.同时通知医生。

34、推急救车到场。3.吸氧，大于5升/分，给予30%50%酒精湿化的氧气半小时。还可采用面罩给氧。4.同时间迅速建立静脉通道5.镇静“遵医嘱给以吗啡静脉或皮下注射，可迅速扩张体静脉，减少静脉回心血量，降低左房压；减轻烦躁不安和呼吸困难，降低周围动脉阻力，从而减轻左室后负荷，增加心排量，密切观察血压的变化。禁忌：呼吸衰竭、支气管哮喘。6.血管扩张剂：舍下或静脉使用硝酸甘油，可迅速降低肺契嵌压或左房压；静脉使用硝普钠，可扩张动脉和静脉，尤其适用于血压升高的左心衰。使用输液泵或微泵调控速度，密切观察药效和注意生命体征的变化特别是血压的变化。7.利尿剂：遵医嘱静脉注射速尿。8.氨茶碱：静脉注射时注意速度要

35、慢，大于10分钟。可解除支气管痉挛，减轻呼吸困难；增强心肌收缩，扩张周围血管，降低肺动脉和左房压。9.强心苷：西地兰0.2mg静脉注射，注意速度要慢，大于10分钟，密切观察心率的变化。10.处理后严密观察患者神志、面色、呼吸、心律、心率、血压、血氧饱和度和周围循环变化，症状有无改善，记24小时出入量。【护理评价】 评价患者活动耐受力，心衰发作是否频繁，患者是否了解本病有关知识，是否配合治疗护理。90第二章 第四节 急危重症病情观察指引2、心肌梗死的病情观察指引【护理评估】心肌梗死先兆：突然发生或出现较以往更剧烈而频繁的心绞痛，心绞痛持续时间较以往长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，心绞痛发作时伴有

36、恶心、呕吐、大汗、心动过缓、急性心功能不全、严重心律失常或血压有较大波动等，都可能是心肌梗塞的先兆（梗塞前心绞痛）。如此时心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高，更应警惕近期内发生心肌梗塞的可能。1.疼痛 是最先出现的症状，疼痛的部位和性质与心绞痛相同，但常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，患者烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死之感。2全身症状 主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收引起。一般在疼痛发生后2448h出现，程度与梗塞范围常呈正相关，体温一般在38上下，很少超过39，持续一

37、周左右。3胃肠道症状 月1/3有疼痛的患者，在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排量降低组织灌注不足等有关；肠胀气也不少见，重症者可发生呃逆。4心律失常 见于75%95%的患者，多发生于起病后12周内，尤其24小时内。5低血压和休克 疼痛期中血压下降常见，可持续数周后再升，且常不能恢复的水平，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压低于80mmHg,患者烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。6心力衰竭 主要是急性左心衰竭，可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克好转阶段出现。发生率约为20%48%，为梗塞后心肌收缩力显著减

38、弱和顺应性降低所致，患者出现呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等，严重者可发生肺水肿或进而发生右心衰竭的表现，出现颈静脉怒张、肝肿痛和水肿等。右心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭的表现。【护理措施】 1休息，发病第一周应卧床休息，允许床上翻身，作被动运动，训练床上大小便，协助做好生活护理，保持病室安静，减少探视时间，防止不良刺激，保证充足的睡眠。2吸氧，中流量可间歇或持续37天。3严密监护，此患者应进监护病房，注意心电图、血压、呼吸、心功能和尿量的变化。 91第二章 第四节 急危重症病情观察指引4,。镇静止痛吗啡的应用，510mg皮下注射，必要时刻重复，注意呼吸。杜冷丁50100mg肌肉注射，46

39、小时可重复。NG含服，注意P和BP。5饮食和输液：宜清淡、易消化、低盐、低脂饮食，发病4小时内禁食，之后进流质或半流，避免过冷、过热、过饱、少量多餐，禁烟酒，适当增加粗纤维食物防止便秘，便秘者可用开塞露和缓泻剂，一般2天内持续补液，保持静脉管路通畅，起到补充营养、用药和急救作用，每天10002000ml为宜，2030滴/分，但要根据患者而定。6休克者及时采取措施，补充血容量，应用升压药等，避免脑缺氧，保护肾功能，要随时备好急救物品、药品、仪器。7控制心律失常，出现室性心律失常应及时处理，利多卡因50100ml iv一次，必要时510分钟重复一次，再改用静脉点滴，速度13mg/分，稳定后再心律平

40、口服。出现室颤，立即采用非同步直流电除颤，缓慢心律失常者可用阿托品。8心衰的处理。9溶栓疗法，常用尿激酶，链激酶，治疗中应注意有无出血倾向。10经皮腔内成形术重建冠脉血流。11与患者仪器制定活动计划。12,。用药指导，告知坚持服药的重要性，及相关药物的副作用，用药前注意均一一讲解。【护理评价】评价患者活动耐受力，是否继发心肌梗死，患者是否了解本病有关知识，是否配合治疗护理。92第二章 第四节 急危重症病情观察指引3.心律失常的病情观察指引【护理评估】 1窦性心律失常窦速可无表现或有心悸感，窦缓可有头晕、心绞痛等。窦性心律不齐可致心悸、头晕，长时间窦停搏可致眩晕，短暂意识丧失，甚至抽搐。（窦速）

41、心率100次/分，或心率60次/分（窦缓）。2期前收缩有心悸或心跳暂停感，发作频繁时可有乏力，头晕，甚至昏厥。心律不规则，期前收缩第二心音减弱，只能听到第一心音，桡动脉触诊有脉搏减弱或缺失。3异位心动过速发作时症状不一，可有心悸、焦虑、心绞痛、心衰、晕厥、休克等，严重室性心动过速可引起猝死。阵发性心动过速第一心音强度不一致，心律绝对规则。室性心动过速心律轻度不规则，第一、心音分裂。4.心房扑动和房颤房扑和房颤心室率不快者，患者无自觉症状，心室率快时可诱发心绞痛和心衰。房颤较房扑有发生体循环栓塞的危险。房扑可见快速的颈静脉搏动，房颤第一心音绝对不一致，心律极不规则，心室率快时发生脉搏短绌。5室扑

42、和室颤临床上可出现意识丧失、抽搐、呼吸停止、甚至死亡。心音消失，脉搏触不到，血压测不出。6房室传导阻滞I度无症状，II度可有心悸与心搏脱漏，III度可出现疲倦、乏力、眩晕、心绞痛及心衰，完全性传导阻滞可出现意识丧失、抽搐等阿-斯综合症，甚至死亡。I度第一心音减弱。II度I型第一心音减弱并有心搏脱漏。II度II型间歇性心搏脱漏，但仍一心音强度恒定。III度第一心音强弱不一，第二心音正常或反常分裂，有时听到响亮清晰第一心音（大炮音）。7预激综合征本身不会引起症状【护理措施】1心理护理，患者因害怕而产生焦虑、抑郁，护士应鼓励、安慰患者，并在心律失常发作时陪伴患者，并向患者作相关知识及药物不良反应的宣

43、教。2心电监护，严重心律失常患者，应进加强监护病房，密切观察有无引起猝死的心律失常的发生，协助医生采取急救措施，如电复律、心肺复苏等。93第二章 第四节 急危重症病情观察指引3心律失常药物的治疗和护理，应用抗心律失常药物时，静脉给药应缓慢，心电监护下进行，经常监测血压、心电图，并观察患者意识、呼吸，如出现严重不良反应，应配合医生及时处理。4人工心脏起搏器，应掌握适应症，严密观察有无感染、心肌穿孔、血栓栓塞等并发症。5介入性导管消融术，应做好术前术后护理，告知患者治疗目的，以消除顾虑、紧张情绪，并做好穿刺部位皮肤护理。6饮食指导：忌刺激性食物，戒烟、酒、咖啡等。7休息、活动指导，根据病情决定活动量。8用药指导：告知按时服药的重要性和相关药物不良反应。【护理评价】评价患者心律失常发作是否频繁，严重程度，患者是否了解本病有关知识，是否配合治疗护理。94