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1、急性左心衰患者处理流程一、 急性左心衰的抢救流程包括：由我科护士接诊，登记患者生命体征，医生收集资料，确定病人是否为急性左心衰病人。如果是急性左心衰，评估患者病情严重程度，予以监护，并要对病情的演进和变化有足够的认识和预判，按照处理流程所示进行紧急处理。同时充分做好与患者家属沟通工作，详细告知患者家属病情。请心内科及相关科室会诊收住院治疗。 医生负责：询问病史；进行一般体格检查。明确心衰诊断后，按照处理流程进行抢救治疗，同时开立辅助检查项目，追访检查结果。明确诊断后请心内科及相关科室会诊，依据原发病收住相关科室，进一步针对性治疗。 护士负责：接诊病人，登记患者生命体征。有生命体征不稳定的患者，
2、通知医师紧急处理，同时开通经脉输液通道，接心电监测仪，辅助抢救治疗。 急诊处理流程：诊断要点：1、有心脏病史和心衰的诱因 2、急性发作：端坐呼吸困难，面色苍白或紫绀，咯粉红色泡沫痰 3、心脏向左扩大，心率快，奔马律，双肺湿罗音1、 半坐卧位，两腿下垂2、高流量鼻导管给氧或面罩给氧3、 吗啡5-10mg皮下或肌肉注射4、 速尿20-40mg静注（收宿压100mmHg）5、 硝酸甘油0.5mg舌下含服1、建立静脉通道2、 监护3、 监测血清电解质，血细胞计数4、 血气分析5、 维持气道通畅（准备气管插管）6、 记录每小时尿量1、 血管扩张剂（在严密血压监测下）1）、硝普钠：12.5-25ug/mi
3、n,ivgtt，（收宿压100左右）2）、硝酸甘油：10ug/.min,ivgtt3）酚妥拉明：0.1-1mg/min,ivgtt2、 快速利尿速尿20-60mg静脉注射（必要时）3、 强心甙（心梗24h内慎用）西地兰：首次0.4-0.8mg静注，必要时2h可再给0.2-0.4mg1、 BP90mmHg可加多巴胺10-40ug/min2、 严重支气管痉挛氨茶碱0.125-0.25加50%GS20ml缓慢静推3、四肢轮流结扎三肢，减少回心血量（宽橡皮，肩以下10cm，腹股沟下15cm，每次结扎三个肢体，每肢体15-20分钟，压力稍低于收宿压，应可扪及脉搏请相关科室会诊，进一步住院治疗二、 抢救（
4、一）急性左心衰竭的一般处理1、 体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。2、 四肢交换加压：四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间只绑扎三肢，每个1520min轮流放松一肢。血压计袖带的充气压力应较舒张压低10mmHg，使动脉血流仍可顺利通过，而静脉血回流受阻。此法可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。3、 吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显（尤其指端血氧饱和度90%）。可采用不同的方式：（1）鼻导管吸氧：低氧流量（12/min）开始，如仅为低氧血症，动脉血气分析未见CO2潴留，可采用高流量給氧68L/min。酒精吸氧可使肺泡内的泡沫表面张力减低而
5、破裂，改善肺泡的通气。方法是在氧气通过的湿化瓶中加5070%酒精或有机硅消泡剂，用于肺水肿患者。（2）面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。4、 做好救治的准备工作：至少开放2根静脉通道，并保持通畅。必要时可采用深静脉穿刺置管，以随时满足用药的需要。血管活性药物一般应用微量泵泵入，以维持稳定的速度和正确的剂量。固定和维护好漂浮导管、深静脉置管、心电监护的电极和导联线、鼻导管或面罩、导尿管以及指端无创血氧仪测定电极等。保持室内适宜的温度、湿度，灯光柔和，环境幽静。5、 饮食：进易消化食物，避免一次大量进食，不要饱餐。在总量控制下，可少量多餐（68次
6、/d）。应用攀利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量，以避免低钠血症，导致低血压。利尿剂应用时间较长的患者要补充多种维生素和微量元素。6、 出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度，对无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者的每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天水出入量负平衡约500ml/d，以减少水钠潴留和缓解症状。35d后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡，逐渐过渡到出入水量平衡。在水负平衡下应注意防止放声低血容量、低血钾和低血钠等。（二）、急性左心衰竭的药物治疗1、 镇静剂：主要应用吗啡（a类，C级）：用法为2
7、.55.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜应用大剂量，可促使内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶50100mg肌肉注射。2、 支气管解痉剂（a类，C级）：一般应用氨茶碱0.1250.25g以葡萄糖水稀释后静脉推注（10min），46h后可重复一次；或以0.250.5mg.kg-1.h-1静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱0.250.5g静脉滴注，速度为2550mg/h。此类药物不宜用于冠心病如急
8、性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者（b类，C级），不可用于伴心动过速或心律失常的患者。3、 利尿剂（类，B级）：1.应用指征和作用机制：适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为攀利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药。临床上利尿剂应用十分普遍，但并无大样本随机对照试验进行评估。2.注意事项：（1）伴低血压（收缩压110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90110mmHg之间的患者
9、应谨慎使用；而收缩压90mmHg的患者则禁忌使用。6、 正性肌力药物：此类药物适用于地心排血量综合征，如伴症状性低血压或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血流供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。（三）、非药物治疗1、 机械通气：急性心衰患者行机械通气的指征：（1）出现心跳呼吸骤停而进行心肺复苏时；（2）合并型或型呼吸衰竭。机械通气的方式有两种：1.无创呼吸机辅助通气：这是一种无须气管插管、经口/鼻面罩给患者供氧、由患者自主呼吸触发的机械通气治疗。分为持续气道正压通气（CPAP）和双相间歇气道正压通气（BiPAP）两种模式。2
10、.气管插管和人工机械通气：应用指征为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。2、 血液净化治疗（a类，B级）：适应证：本法对急性心衰有益，但并非常规应用的手段。出现下列情况之一可以考虑采用：（1）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对攀利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；（2）低钠血症（血钠500umol/L或负荷急性血液透析指征的其他情况。3、 外科手术：明确有手术指针的，尽快手术治疗原发病。（四）急性心衰处理要点： 确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。 初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、攀利尿剂（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。 初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。 病情严重或有血压持续降低（30%，提示治疗有效，预后较好。 要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。
