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1、普通病房医院感染管理质量考核标准病区： 得分： 检查日期： 年 月 日考核项目考核内容考核方法得分扣分原因组织制度及培训 （10分）1、科室医院感染管理小组职责分工明确。2、有结合科室特点制定的医院感染预防、控制计划及制度，措施落实到位，有总结分析，质量改进有记录。 3、积极参加各类院感知识培训、会议，每人每年6学时。科室负责对病区卫生员、护工、配属探视及病人进行基础卫生学及消毒隔离知识学习培训，培训有记录。1、查科室“医院感染预防控制制度”、“消毒隔离制度”、“抗菌药物临床应用管理制度”、“多重耐药菌预防控制制度”等制度，无制度不得分；缺一项扣2分；无落实措施及持续质量改进记录扣2分；各种登
2、记记录不及时，一项扣2分。2、查各级各类人员职责，一人职责不明扣2分。3、查科室医院感染知识培训记录，无学习、活动记录扣2分，培训学时不达标扣2分。医院感染病例 监测（30分）1、住院病人监控率100%，“院内感染调查表”填写及时、准确、不空项，并在病史中记载。2、医院感染发病率10%，医院感染漏报率10%。登记及时，每月5日前上报上月度医院感染病例汇总表。3、医院感染散发病例24小时内上报及时率100%，医院感染流行暴发趋势时立即上报，及时查找原因，采取措施控制感染。4、医院感染现患率调查时查率96%，医院感染现患率10%1、抽查现病历510份，一份填写不合格扣2分；医院感染病例在病程记录不
3、明确或无记载扣2分。2、医院感染病例上报不及时，超过24小时1例扣1分，漏报一例扣1分；“医院感染病例登记本”无登记扣2分，汇总表迟报1次扣 1分。3、遇流行暴发不及时报告扣5分，未采取控制措施扣5分，造成病情蔓延等严重后果的当月院感管理质量不得分，同时扣科室管理分5分。并接受相应处罚。4、查科室医院感染现患率调查落实情况，未按规定时限完成调查扣2分，调查内容缺项一份病例扣2分，实查率96%扣 2分。抗菌药物管理（5分）1、抗菌药物使用率50%，治疗用药病原菌送检率60%。2、医院感染病例及时留送病原学检查，送检率50%，根据药敏结果选择抗菌药物。1、抽查现病历，一项指标不符合要求扣2分。2、
4、送检率不达标扣2分，未根据药敏结果选择抗菌药物1人次扣2分。重点项目管理（10分）1、做好呼吸机相关性肺炎、导尿管所致尿路感染、导管所致血流感染、手术切口感染的预防控制工作，落实卫生部三个技术性标准。2、清洁手术切口感染率1.5%。3、特殊感染病人及多重耐药菌感染病人安置、管理符合规定，落实各项预防治疗及隔离措施，使用隔离标识。1、 现场查看相关预防干预措施落实不到位1人次扣2分。2、 抽查病例，清洁手术切口感染率超标扣2分。3、现场查看特殊感染病人及多重耐药菌感染病人，未落实隔离措施或措施执行不到位1人次扣 2分； 未使用隔离标识1人次扣1分。若造成多重耐药菌科内交差感染,院内传播的当月院感
5、管理质量不得分，同时扣科室管理分5分。消毒隔离（30分）1、 病区流程合理，分区明确，标识清楚。2、 患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开；同类感染病人相对集中；特殊感染病人单独安置。3、医护人员严格执行无菌技术操作规范，及器械、器具的消毒灭菌技术规范。4、使用中消毒剂及盛装容器定期更换，浓度准确；酒精、爱尔碘等消毒剂一经打开,在7天内使用，注明开启时间，瓶盖严密。5、环境及物体表面消毒符合管理要求。6、物品消毒符合管理要求。7、重复使用的医疗器械使用后交到CSSD集中处理。8、紫外线灯管清洁无灰尘，每2周用酒精棉球擦拭一次，使用、保养有记录。空气消毒机使用保养按照厂家说明书执行，记录齐
6、全。9、手术病人（除急诊）术前应做HBV、HCV、HIV等相关检查，阳性要采取必要消毒隔离措施。10、无菌物品管理符合要求，有效期内使用。11、一次性使用无菌医疗用品管理符合国家管理规定，不得重复使用。12、按规范要求进行各种消毒灭菌效果及环境卫生学监测，消毒设备性能检测，监测结果符合要求，不合格结果应查找原因并有记录。13、依法进行传染病管理，按规定时限上报法定传染病，严格执行隔离技术规范，HBV、HIV等传染病病人，应采取相应的隔离措施，做好隔离标记。1、流程不合理，分区不明确、标识清楚扣2分。2、患者安置不符合要求扣2分。3、发现医务人员违反无菌操作者1人次扣1分；违反消毒灭菌技术规范者
7、1人次扣1分。4、监测消毒液浓度不合格1次扣2分；未按要求使用扣2分。 5、现场查看未按要求做好环境及物体表面消毒1次扣1分。6、各类诊疗、护理用品及器具消毒不符合管理要求1次1项扣2分。7、重复使用的医疗器械未集中到CSSD处理扣2分。8、紫外线灯管及空气消毒机无运行记录扣2分；未按要求进行清洁保养扣2分。9、择期手术病人术前未做相关传染病指标检查1人次扣1分。10、无菌物品储存不符合要求扣2分；有过期物品扣5分；无灭菌标识扣5分。11、一次性使用无菌医疗用品证件不全扣1分，使用后处理不正确扣1分；重复使用扣1分。12、未按要求进行监测扣2分；生物监测不合格一次扣2分；对不合格结果无追踪处理
8、措施的扣2分。13、传染病迟报、报卡填写不合要求各扣1分；漏报一例扣2分，同时扣科室管理分2分，接受相应处罚。未根据传播途径采取相应的隔离措施扣2分；未做隔离标记扣2分。手卫生(5分)1、 手卫生设施符及用品配备合手卫生规范要求，不得使用固体肥皂。2、 治疗室、治疗车、换药车、查房车等配有速干手消毒剂。医务人员认真落实手卫生措施。1、手卫生设施不符合要求扣1分。2、未按要求配备、使用手卫生用品的扣1分。3、手卫生用品消耗量不达标扣1分。标准预防(5分）1、医务人员掌握标准预防知识，预防措施执行到位。2、防护用品配备齐全，医务人员能够正确使用。 3、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。1、标准预防知识不掌握扣1分。2、防护用品使用不正确扣1分。3、应急处理措施不掌握的扣1分。医疗废物管理（5分）医疗废物处置符合规范要求1、 未按规范分类，处置流程不正确扣2分；造成医疗废物流失、泄露、扩散事故当月院感管理质量不得分，扣科室管理分5分。接受相应处罚。2、 交接登记项目不全，资料保存不符合要求扣2分。
