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1、主动脉夹层低灌注综合征的诊治策略,概述,主动脉夹层发病率：2.6-3.5例/10万人/年自然死亡率：6hr-22.7%；24hr-50%；1w-68%74%的死亡发生在夹层形成后的2周内Stanford A型TAD，主要死因：心包填塞、急性主动脉瓣关闭不全或冠状动脉开口受累等Stanford B型TAD，主要死因：内脏器官或下肢动脉血运受累引起的低灌注综合征（malperfusion syndrome，MPS）和夹层破裂,严重性,B型TAD中MPS的发生率31%，死亡率43-50%,Acta Chir Belg 2008;108(2)192-197.,下肢,肠道,肾脏,发生率,Massachu
2、setts General Hospital(MGH)and the International Registry of Acute Aortic Dissection(IRAD)experience,Circulation.2004;109:3014-3021.J Vasc Surg.1988;7:199-209.J Vasc Surg.2001;33:1185-1192.,急性AD患者中MPS发生率30%,发生率,Rutherford:Vascular Surgery,6th ed,1965-1999年512例主动脉夹层患者中MPS发生情况,靶血管受累低灌注综合征（临床症状）,病理生理机制
3、,MPS与夹层累及范围、靶血管起自真假腔情况以及远端破口大小等多种因素有关静态受累：夹层盲端扩展累及靶血管开口，动脉血栓形成或血流量降低，从而导致靶器官缺血的发生动态受累：受累动脉管腔结构相对正常，因真腔受压后血流量减少或夹层内膜瓣脱入靶血管开口引起,MPS患者中动态受累80%,MPS的诊断,MPS的早期诊治可降低其死亡率血管螺旋CT增强扫描可明确主动脉夹层累及范围、真假腔关系以及脏器缺血的病理生理机制在困难病例，可用血管腔内超声了解夹层真假腔，以及内膜瓣和分支血管的关系尽可能采用选择性内脏动脉分支的手推血管造影，高压注射器可能导致夹层真腔压力升高，而低估MPS的严重程度,IVUS&CTA,S
4、MA,MPS在TEVAR术后缓解,Pre-TEVAR,Post-TEVAR,TL,FL,FL,branch,flap,MPS在TEVAR术后未缓解,TEVAR术后远端主动脉真腔未能充分扩张靶血管起自夹层假腔，TEVAR术后夹层假腔血流量不足靶血管开口受累，或除动脉开口外，靶血管主干受累,FL,TL,branch,本中心数据,2000-2014年，本中心共实施TEVAR 2173例次MPS发生率15.0%（326/2173）下肢缺血 60.4%（197/326）肠缺血 19.0%（62/326）肾脏缺血 20.6%（67/326）TEVRA术后，MPS缓解率91.4%（298/326）加行靶血管
5、支架植入术 6.1%（20/326）加行靶血管旁路重建术 2.1%（7/326）药物治疗 0.3%（1/326）,TL,FL,FL,TL,abdominal aorta,Rt.ilac,Lt.ilac,病例1（远端真腔持续受压）,56岁男性，胸痛及双下肢5P症状24h就诊,entry,celiac,SMA,abdominal aorta occluded,renal A.,pre,post,valiant,abdominal&Lt.iliac improved,but bifur.&Rt iliac not,bifur.,Rt.iliac,abdominal stenting(Optimed)
6、,but Rt iliac malperfusion remained,Rt.iliac,contrast hand injection,Rt.iliac stenting(Luminexx),36M,2M,Dist.SINE,2nd TEVAR,distal aorta&bilateral iliac A.patent,FL,celiac trunk,SMA,bypass graft,病例2（内脏动脉起自假腔）,bypass inflow from the Lt.iliac(TL),TL,内脏血管旁路重建,血管旁路近端吻合口可选择主动脉或髂动脉自体静脉对于感染具有很好的抵抗力，存在肠坏死的情
7、况下，应选择自体静脉旁路人工血管材料具有防止旁路血管扭曲的作用，因此可选择用于肠管活力明确的患者,TEVAR,SMA stenting,Post-TEVARabdominal aorta resolvedSMA not,SMA resovlved,Pre-TEVARabdominal aorta&SMAischemia,病例3（SMA开口静态受累）,1Wk,Pre,FL,TL,TL,FL,FL,FL,TL,TL,病例4（SMA主干静态受累）,Pre,1Wk,SMA,SMA,celiac trunk,SMA,celiac trunk,SMA,SMA,celiac trunk,SMA,celiac
8、 trunk,起病时伴有弥漫性腹痛症状,TEVAR术后腹痛部分缓解但仍持续左侧腹痛,部分SMA分支起自血栓形成的夹层假腔,分析为夹层假腔供血的部分肠管缺血,即使SMA真腔植入支架亦不能有效改善,药物治疗后症状缓解,病例4（SMA主干静态受累）,治疗策略,锁骨下动脉或髂动脉受累引起的患肢缺血，因侧枝丰富，多能经药物治疗缓解，不需急诊手术肋间动脉受累引起的脊髓缺血常为一过性，是否需急诊手术存在争议（PS：有学者主张在没有永久性神经功能损害的患者行早期手术）肠系膜上动脉及肾动脉受累与夹层死亡率密切相关，缺血持续存在应及时行手术治疗,手术时机及方案,一期治疗 Vs 分期治疗静态缺血时先治疗MPS，待夹
9、层亚急性期再行腔内修复术动态缺血时需在夹层急性期TEVAR或内膜开窗开放手术血管旁路（人工血管&自体大隐静脉）腔内手术支架型人工血管修复术（动态型）金属裸支架成形术（静态型）,AD急性期行TEVAR覆盖近端破口MPS缓解率近90%,开放手术优点,彻底探查评估腹腔内脏器活力，切除坏死肠管直接重建主动脉分支血管,内脏动脉MPS 开放手术显著减少 腔内治疗显著增加Data from IRADJ Thorac Cardiovasc Surg.2015;149(4):1081-6.,腔内治疗优点,TEVAR术后夹层原发破口覆盖，假腔内压力降低，可能缓解动态缺血如果TEVAR术后真腔仍持续受压，受累血管近
10、远端存在明显压力梯度，可在降主动脉真腔内放置16-22mm裸支架成形静态缺血时可在主动脉分支血管放置支架成形为避免支架受压闭塞，首选自膨式支架,PETTICOAT技术,降主动脉近端支架型人工血管腔内修复+远端金属裸支架植入可促进术后真腔扩张，术后12个月胸段夹层假腔完全血栓形成率70.4%可降低主动脉远端并发症发生率,Ann Cardiothorac Surg.2014;3(3):223-33.,PETTICOAT技术,Ann Cardiothorac Surg.2014;3(3):223-33.,血管镜检查显示裸支架释放后，夹层内膜瓣重新贴附,总结,MPS显著影响AD患者预后，为预防不可逆的脏器损害，MPS需要准确及时的诊断和治疗在MPS的治疗中，腔内治疗是一种具有吸引力的治疗选择，多数MPS可在TEVAR后缓解对于TEVAR术后不能缓解的MPS，根据病理生理学及血流动力学特征，采取多种手术治疗策略为明确评估疗效，还需更多病例和长期随访,29/53,谢谢,
