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1、病历环节质量和终末检查制度为了进一步提高病历质量，使我院病历质量在制度上得到保证，从而提高医疗质量，保障医疗安全，根据病历质量全程监控、评价、反馈制度、医疗质量责任追究制度制定本制度，要求各级医务人员必须高度重视、严格执行，使我院医疗质量提高到一个新水平，严格控制乙级病历，杜绝丙级病历，确保甲级病历率90%。一、病历环节质量检查1、书写时效性检查：质控科将根据电子病历系统自动质控检查结果，每月通报一次未按时完成病历及病程记录书写情况。2、病历质量检查由业务副院长领导，医务科、质控科组织，不定期抽调各临床科室主任2-3人下科室抽查。每月随机抽查各临床科室运行病历2-5份，对病历书写质量、上级查房
2、记录、手术前讨论、疑难病历讨论、麻醉前后访视记录、手术记录、术后病程记录、输血同意书、知情同意书等内容进行检查。3、奖惩：对存在的问题及时通报，并整改;检查结果将作为职称评聘、绩效分配的主要依据。未及时完成病案记录者，按病历质量全程监控、评价、反馈制度扣发主管医师绩效工资30元/份；质控科发出整改通知三天后，仍未整改将给予三倍处罚。二、终末质量检查；1、每月5、15、25日上交上一旬归档病历。2、每季度一次归档出院病案质量检查。由业务副院长领导，医务科、质控科组织，抽调部分临床科室科主任参与抽查病历。抽查对象：每季度抽查各科室初、中级医师（含已取得副主任医师资格未聘任的主治医师）病历每人各一份
3、。抽查方法：随机抽查为前提，要求具有以下条件：住院7天以上（含7天）；实施手术病历；输血病历；发生院内感染病历；医疗费用超过“两费”控制标准；抗生素使用违反“抗生素专项整治”相关规定的病历；住院期间被投诉或发生医疗纠纷病历。检查方法：由业务副院长将抽查的病历送上级医院专家评审；由医务科、质控科组织，抽调部分临床科室科主任参与评审。检查结果将给予通报并公示，对通知相关人员进行整改，并对不合格病历进行处罚。3、奖惩未及时归档病历按医疗质量责任追究制度扣发主管医师绩效工资50元/份；3份以上年度考核不能评优评先；10份以上者，年度考核为不合格、职称降一级。抽查结果甲级病历得分将按得分排序，得分前三名
4、分别给予奖励300元、200元、100元。出现乙级病历主管医生扣除绩效工资300元/份，上级医师100元/份。出现丙级病历主管医生扣除绩效工资1000元/份，上级医师500元/份，科主任100元/份。每年归档病历抽查中出现乙级病历两次的，主管医生取消当年度评先评优资格；丙级病历一次的，主管医生取消当年度评先评优资格、职称顺延一年评聘；出现两次丙级病历的，主管医生取消当年度评先评优资格、职称降一级。4、全年度病历质量评比。由业务副院长领导，医务科、质控科组织，各科室主任参加。每年12月份进行评比。优秀科室的评比方法：按各科室本年度检查结果计算甲级率（甲级率相同者平均分高者优胜），甲级率第一给予奖励科室绩效1000元；甲级率85%（出现一份丙级病历视为甲级率85%），给予通报批评，取消科室当年度评先资格，并扣除科室绩效2000元。三、本制度所定归档病历质量检查的结果，将进入个人“业务技术档案”，作为衡量专业技术水平、评定专业技术职称的依据之一。附：有以下情况之一者直接视为丙级病历，将初筛不送外检查：1、 缺入院记录2、 手术患者缺手术或麻醉记录3、 输血未签知情同意书及未进行输血前检查的4、 传染病5、 手术患者缺手术同意书或无患者、家属、医师签字6、 死亡病历缺死亡讨论
