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1、XHTCM/RD-1123-15病房运行住院病历质量自查表（内科系统）住院号诊断适应性诊疗计划辅助检查应用适宜性治疗适应性三级医师查房及时性与内涵质量会诊及时性及内涵质量病程记录及时性与内涵质量知情同意病案讨论及时性与内涵质量其他记录优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无评 价意 见 检查人： 检查日期： 年 月 日 备 注： 诊断适应性优秀：各项主要诊断的症状描述详细，有鉴别、物理学检查完整，诊断层次清晰，其名称与ICD相称； 诊疗计划优秀：有明确体现个性化、有层次、有内涵的诊疗方案； 辅助检查应用适宜性：检验
2、、影像、病理及特检应用适宜，对主要结果有分析； 治疗适应性优秀：三线抗菌药物应用有依据（应有细菌培养及药敏试验），用药对剂量、副作用、禁忌、过敏以及使用时限交代清晰，无不合理用药现象。其他非药物治疗应用有依据，无不合理治疗现象； 三级医师查房及时性与内涵质量优秀：严格执行三级医师查房制度，有详细的记录和内涵质量，有上级医师签字； 会诊及时性及内涵质量优秀：严格执行会诊制度，有上级医师签字，有详细的记录和内涵质量； 病程记录及时性与内涵质量优秀：病程记录内容依据充分，对病程主要进展描述无遗漏、无涂改，对临床诊疗分析指导有内涵、有个性特色，记录频率适宜，有签字； 知情同意优秀：向患者、家属病情交代
3、要点明确，并签字； 病案讨论及时性与内涵质量优秀：针对疑难、危重病情及时进行讨论，有详细的记录和内涵质量。XHTCM/RD-1123-16病房运行住院病历质量自查表（外科系统）住院号诊断适应性诊疗计划及手术方案辅助检查应用适宜性治疗适应性及手术批准三级医师查房及时性与内涵质量会诊及时性及内涵质量病程记录及时性与内涵质量手术知情同意麻醉知情同意术前讨论及时性与内涵质量手术、术后记录及时性与内涵质量优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无优秀一般差无评 价意 见 检查人： 检查日期： 年 月 日 备 注： 诊断适应性优秀：各项主要
4、诊断的症状描述详细，有鉴别、物理学检查完整，诊断层次清晰，其名称与ICD相称；诊疗计划及手术方案优秀：有明确体现个性化、有层次、有内涵的诊疗方案及适宜的手术方案； 辅助检查应用适宜性：检验、影像、病理及特检应用适宜，对主要结果有分析； 治疗适应性及手术批准优秀：三线抗菌药物应用有依据（应有细菌培养及药敏试验），用药对剂量、副作用、禁忌、过敏以及使用时限交代清晰，无不合理用药现象。其他非药物治疗应用有依据，无不合理治疗现象。手术按级别审核批准； 三级医师查房及时性与内涵质量优秀：严格执行三级医师查房制度，有详细的记录和内涵质量，有上级医师签字； 会诊及时性及内涵质量优秀：严格执行会诊制度，有上级
5、医师签字，有详细的记录和内涵质量； 病程记录及时性与内涵质量优秀：病程记录内容依据充分，对病程主要进展描述无遗漏、无涂改，对临床诊疗分析指导有内涵、有个性特色，记录频率适宜，有签字；手术及麻醉知情同意优秀：向患者、家属病情、术式、麻醉方法及并发症等交代明确，并签字；术前讨论及时性与内涵质量优秀：针对疑难、危重病情及一、二类手术及时进行讨论，有详细的记录和内涵质量；手术、术后记录及时性与内涵质量优秀：按时记录手术记录及术后记录，记录真实有内涵。XHTCM/RD-1123-17临床科申请单、医技科报告单质量管理互查记录表检查人： 日期： 年 月 日 检查日期科 别申请单或报告单名称，责任者姓名、病
6、案号或门诊号、床号申请单或报告单质量检查详细情况记录申请单或报告单书写合格情况报告单反馈及时情况/合格 不合格及时 不及时/合格 不合格及时 不及时/合格 不合格及时 不及时/合格 不合格及时 不及时/合格 不合格及时 不及时/合格 不合格及时 不及时/合格 不合格及时 不及时/合格 不合格及时 不及时/合格 不合格及时 不及时/合格 不合格及时 不及时/合格 不合格及时 不及时申请单报告单评分标准临床科申请单部分：1、申请单一般项目填写不完整、不准确，内容有缺项，；5分/处。2、申请目的未填或申请目的（理由）填写不充分；5分/处。3、未按申请单内容要求书写病史、查体、临床诊断和取标本大体情况
7、等内容；8分/处。4、申请单书写字迹潦草不清，书写不规范；2分/处。5、申请医师未签署全名或用印章代签名；5分/处。6、申请医师未填写申请时间或未按要求急诊申请填写具体时刻；5分/处。医技科报告单部分：1、报告单一般项目填写不完整、不准确，内容有缺项；5分/处。2、报告单漏报、错填检查结果；8分/处。3、未按报告单内容要求书写或报告内容术语不当、不正确，；8分/处。4、报告单书写字迹潦草不清，书写不规范、有涂改；2分/处。5、报告医师未签署全名或用印章代签名；5分/处。6、报告医师未填写报告时间或未按要求急诊报告填写具体时刻；5分/处。评分在95分以上（含）为合格申请单或报告单，申请单或报告单丢失为严重不合格（一般差错）。
