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1、一、论述题（每小题25分，共100分）1论述抗精神分裂症药物的常见不良反应、不良反应产生机制及不良反应的处理答：鉴于抗精神病药物具有许多药理作用，所以副作用较多，特异质反应也常见。处理和预防药物的不良反应与治疗原发病同等重要。1.锥体外系反应系统统抗精神病药物治疗最常见的神经系统副作用，包括4种表现：(1)急性肌张力障碍（acutedistonia）：出现最早。男性和儿童比女性更常见。呈现不由自主的、奇特的表现，包括眼中翻、斜颈、颈后倾、面部怪相和扭曲、吐舌、张口困难、角弓反张和脊柱侧弯等。常去急诊部门就诊，易误诊为破伤风、癫卓、癔症等，服抗精神病药物史常有助于确立诊断。处理：肌注东莨菪碱0.
2、3mg可即时缓解。有时需减少药物剂量，加服抗胆碱能药苯海索，或换服锥体外系反应低的药物。(2)静坐不能（akathisia）：在治疗12周后最为常见，发生率约为20%。表现为无法控制的激越不安、不能静坐、反复走动或原地踏步。易误诊为精神病性激越或精神病加剧，故而错误地增加抗精神病药剂量，而使症状进一步恶化。处理：苯二氮卓类药和受体阻滞剂如普萘洛尔（心得安）等有效，而抗胆碱能药通常无效。有时需减少抗精神病药剂量，或选用锥体外系反应低的药物。(3)类帕金森症（Parkinsonism）：最为常见。治疗的最初12月发生，发现率可高达56%。女性比男性更常见，老年病人常见并因淡漠、抑郁或痴呆而误诊。表
3、现可归纳为：运动不能、肌张力高、震颤和自主神经功能紊乱。最初始的形式是运动过缓，体征上主要为手足震颤和肌张力增高，严重者有协调运动的丧失、僵硬、佝偻姿势、慌张步态、面具脸、粗大震颤、流涎和皮脂溢出。处理：服用抗胆碱能药物盐酸苯海索，抗精神病药物的使用应缓慢加药或使用最低有效量。没有证明表明常规应用抗胆碱能药物会防止锥体外系症状发展，反而易发生抗胆碱能副作用。如果给予抗胆碱能药物。应该在几个月后逐渐停用。常用的抗胆碱能药物是盐酸苯海索（安坦），剂量范围2mg12mg/月。(4)迟发性运动障碍（tardivedyskinesia,TD）：多见于持续用药几年后，极少数可能在几个月后发生。用药时间越长
4、，发生率越高。女性稍高于男性，老年和脑器质性患者中多见。TD是以不自主的、有节律的刻板式运动为特征。其严重程度波运不定，睡眠时消失、情绪激动时加重。TD最早体征常是舌或口唇周围的轻微震颤。处理：尚无有效治疗药物，关键在于预防、使用最低有效量或换用锥体外系反应低的药物如氯氮平。抗胆碱能药物会促进和加重TD，应避免使用。早期发现、早期处理有可能逆转TD。2.其他神经系统不良反应(1)恶性综合征(malignantsyndrome)：是一种少见的、严重的不良反应。临床特征是：意识障碍、肌肉强直、高热和自主神经功能不稳定。最常见于氟哌啶醇、氯丙嗪和氟奋乃静等药物治疗时。药物加量过快、用量过高、脱水、营
5、养不足、合并躯体疾病以及气候炎热等因素，可能与恶性综合征的发生、发展有关。可以发现肌磷酸激酶（CPK）浓度升高，但不是确诊的指征。处理是停用抗精神病药物，给予支持性治疗。可以使用肌肉松弛剂硝苯呋海因和促进中枢多巴胺功能的溴隐亭治疗。(2)癫卓发作抗精神病药物能降低抽搐阈值而诱发癫卓，多见于氯氮平、氯丙嗪和硫利达嗪治疗时。氟哌啶醇和氟奋乃静等在治疗伴有癫卓的精神病人中可能较为安全。3.自主神经的副作用抗胆碱能的副作用表现为：口干、视力模糊、排尿困难和便秘等。硫利达嗪、氯丙嗪和氯氮平等多见，氟哌啶醇、奋乃静等少见。严重反应包括尿潴留、麻痹性肠梗阻和口腔感染，尤其是抗精神病药物合并抗胆碱能药物及三环
6、类抗抑郁药物治疗时更易发生。肾上腺素能阻滞作用表现为：体位性低血压、反射性心动过速以及射精的延迟或抑制。体位性低血压在治疗的头几天最为常见，氯丙嗪肌肉注射时最容易出现。患者由坐位突然站立或起床时可以出现晕厥无力、摔倒或跌伤。嘱咐病人起床或起立时动作要缓慢。有心血管疾病的患者，剂量增加应缓慢。处理：让病人头低脚高位卧床；严重病例应输液并给予去甲肾上腺素、阿拉明等升压，禁用肾上腺素。4.代谢内分泌的副作用催乳素分泌增加多见，雌激素和睾丸酮水平的变化也有报道，妇女中常见溢乳、闭经和性快感受损。吩噻嗪可以产生妊娠试验假阳性。男性较常见性欲丧失、勃起困难和射精抑制。生长激素水平降低，但在用吩噻嗪或丁酰苯
7、维持治疗的儿童中未见生长发育迟滞。抗利尿激素异常分泌也有报道。氯丙嗪等可以抑制胰岛素分泌，导致血糖升高和尿糖阳性。体重增加多见，与食欲增加和活动减少有关。机制较复杂，包括组胺受体阻断以及通过下丘脑机制中介的糖耐量和胰岛素释放的改变。患者应节制饮食。氟哌啶醇的体重增加作用较吩噻嗪类少。5.精神方面的副作用许多抗精神病药物产生过度镇静，这种镇静作用通常很快因耐受而消失。头晕和迟钝常是由于体位性低血压引起。哌嗪类吩噻嗪、苯甲酰胺类和利培酮有轻度激活和振奋作用，可以产生焦虑、激越。药物对精神分裂症患者认知功能的影响与疾病本身的认知缺陷交织在一起。镇静作用较强的吩噻嗪类倾向于抑制精神运动和注意，但一般不
8、影响高级认知功能。如果加上抗胆碱能药物，记忆功能可能暂时受影响。抗精神病药物是否能引起抑郁目前尚不清楚。不论是否用药，精神分裂症患者都可以出现明显的情感波动。精神分裂症发病初期和恢复期均可出现抑郁症状，自杀在精神分裂症中并不少见。锥体外系副作用，如运动不能可能被误认为是抑郁。抗胆碱能作用强的抗精神病药物如氯氮平、氯丙嗪等较易出现撤药反应，如失眠、焦虑和不安，应予注意。6.其他副反应抗精神病药物还有许多不常见的副作用。抗精神病药对肝脏的影响常见的为谷丙转氨酶(ALT)升高，多为一过性、可自行恢复，一般无自觉症状，轻者不必停药，合并护肝治疗；重者或出现黄疸者应立即停药，加强护肝治疗。肝汁阻塞性黄疸
9、罕见，有时可以同时发生胆汗性矸硬化。其他罕见的变态反应包括药疹、伴发热的哮喘、水肿、关节炎和淋巴结病。严重的药疹可发生剥脱性皮炎，应立即停药并积极处理。粒细胞缺乏罕见，氯氮平发生率较高，氯丙嗪和硫利达嗪有偶发的病例。哌嗪类吩噻嗪、硫杂蒽和丁酰苯未见报道。如果白细胞计数低，应避免使用氯氮平、氯丙嗪、硫利达嗪等，并且应用这些药物时应常规定期检测血象。吩噻嗪尤其是硫利达嗪易产生心电图异常，可能是改变心肌层中钾通道的结果。尤其在老年人中，药物引起的心律失常会危及生命。氯丙嗪等吩噻嗪可以在角膜、晶状体和皮肤上形成紫灰色素沉着，阳光地带和女性中多见。7.过量中毒精神分裂症患者常常企图服过量抗精神病药物自杀
10、。意外过量见于儿童。抗精神病药物的毒性巴比妥和三环类抗抑郁剂低，死亡率低。过量的最早征象是激越或意识混浊。可见肌张力障碍、抽搐和癫卓发作。脑电图显示突出的慢波。常有严重低血压以及心律失常、低体温。抗胆碱能作用（尤其是硫利达嗪）可使预后恶化；毒扁豆碱可用作解毒药。由于过量药物本身的抗胆碱能作用，锥体外系反应通常不明显，治疗基本上是对症性的。大量输液，注意维持正常体温，应用抗癫卓药物控制癫卓。由于多数抗精神病药物蛋白结合率较高，血液透析用处不大。抗胆碱能作用使胃排空延迟，所以过量数小时后都应洗胃。由于低血压是和肾上腺素能受体的同时阻断，只能用作用于受体的升压药如阿拉明和去甲肾上腺素等升压，禁用肾上
11、腺素。2. 论述急性缺血性脑血管病药物治疗策略答：1扩管扩溶治疗常用的扩张脑血管药物有罂粟碱、碳酸氢钠、脑益嗪、尼莫地平、环扁桃酯等，可促进侧支循环，增加缺血区的血流量。常用的扩溶剂有低分子右旋糖酐，706代血浆，白蛋白，水解蛋白及冻干血浆等。对扩管药物的应用，目前仍有争议。一般认为在缺血性脑血管病的急性期不用。其理由是根据病理生理学研究，脑梗塞后可表现局部充血和局部缺血等不同表现。局部缺血型一般发生在缺血的急性期，如发病3日内，39%表现局部缺血，该病变部位的血管处于麻痹状态。这时使用扩管药，对病变区的血管不发生反应。而且由于正常部位的血管扩张，使病变区的血液流向正常脑组织，病变区的血流量更
12、少，即所谓盗血综合征。故认为在脑梗塞的急性期，应用扩管剂非旦无益，反而有害。对扩管药物的应用时间，应根据病人入院时的不同情况而定。如果脑缺血症状较轻，无意识障碍及颅内压增高的表现，CT扫描证实病灶较小，无梗塞后出血，起病后即可应用；而对中重度脑梗塞，入院时有意识障碍及颅内压增高表现者，CT显示脑梗塞面积大，占位效应明显者，必须先行脱水治疗，待病情稳定，症状好转方可应用，一般可掌握在发病23周。2抗血小板聚集治疗常用药物有潘生丁和肠溶阿斯匹林。血小板具有粘附、聚集和释放反应等生理特点，在生理上有助于止血和修复损伤的血管内皮；在病理上可促进动脉硬化和血栓形成。肠溶阿斯匹林和潘生丁，在体内能抑制血小
13、板的很多功能，包括ADP等释放反应，故常用于治疗缺血性脑血管病。常用剂量：肠溶阿斯匹林50100毫克，每日1次；潘生丁2550毫克，1日3次。对二者联用，是否能增加协同作用，尚有争议。3抗凝治疗在缺血性脑血管病的急性期，是否适用抗凝治疗，目前认识也不一致。但有些学者认为，在严密观察出、凝血时间，凝血酶原活动度和时间的条件下，可用超小剂量肝素10001500u/小时连续静滴，持续72小时，然后口服双香豆素，首次300毫克，维持量150毫克，还可能会有益的。但若不具备化验条件，抗凝剂最好不用。藻酸双酯钠(PSS)是一种新的类肝素药物，能使纤维蛋白原降低，凝血酶原时间明显延长，并能使全血粘度、血浆粘
14、度降低，血脂降低，延长血小板的聚集时间，抑制血小板粘附及改善微循环，可用于缺血性脑血管病的治疗。常用剂量50100毫克，1日3次口服，或48毫克/公斤/日，加入5%10%葡萄糖500毫升内静脉滴注，每分钟3040滴，每日1次。4溶血栓治疗链激酶和尿激酶可作为激活纤维蛋白溶解酶原的药物，以达到溶解纤维蛋白的目的。尿激酶每日500020000静脉滴注或颈动脉直接注射，但疗效不肯定。精制蝮蛇抗栓酶具有抗凝、溶栓、抗纤、降低粘度、改善微循环的作用，并可抑制血小板聚集，临床应用广泛，剂量07510加生理盐水250毫升内静滴，1日1次。但用前需作皮试，阳性者不可应用。5活血化瘀的中药制剂复方丹参、川芎嗪等
15、对缺血性脑血管病均有疗效。中药补阳还五汤加减临床应用也较多，且较安全。3.超早期脑再灌注治疗（1-6小时）溶栓。可以参考教材110页的内容，可以找到解题答案。4.急性期抗凝治疗（发病48小时内）。可以参考教材110页的内容，可以找到解题答案。5.脑保护治疗脑保护治疗的作用可扩大脑梗死超早期溶栓治疗的3小时时间窗。可使脑梗死体积相对缩小。可抑制内皮细胞的损伤过程有助于血管内皮的修复。可缓解或逆转AAA等有害因子对脑细胞的损害,从而阻断梗塞瀑布的进程。脑保护的外源性药物治疗钙离子超载拮抗剂：如尼莫地平类制剂Ma补充剂：如硫酸镁EAA拮抗剂6.急性期抗凝治疗（发病48小时内）1.脑保护治疗2.简述缺
16、血性脑血管病药物治疗原则。3.简述出血性脑血管病药物治疗原则。4简述阿替普酶的药理作用及特点。5简述肝素的抗凝机制及抗凝特点，内源性凝血(1)若凝血过程由于血管内膜损伤，因子被激活所启动，参与凝血的因子全部在血浆中者，称内源性凝血。(2)凝血步骤:内源性凝血从因子的激活开始。当血管内膜损伤，因子与内膜下组织，特别是胶原纤维接触时，便被激活为因子a。由于形成的因子a可激活前激肽释放酶使之成为激肽释放酶，激肽释放酶反过来又能激活因子，这一正反馈作用可使因子a大量生成。因子a生成后，转而催化因子变为因子a。形成的因子a在因子参与下，激活因子生成因子a。在因子和PF3共同存在的条件下，因子a与血浆中的
17、因于结合，形成“因子复合物”。此复合物能激活因子，使之成为因子a。PF3可能是血小板膜上的磷脂，其作用主要是提供一个磷脂吸附表面，因子a和因子分别通过因子同时连接于此磷脂表面上。这样，因子a即可使因子发生有限水解而激活为因子a。因子本身不是蛋白酶，不能激活因子，但它能使该反应过程加速几百倍。因此，因子是一种十分重要的辅助因子，缺乏时将会发生血友病，此时血凝过程缓慢，甚至微小创伤也会引起出血不止。因子a是凝血酶原激活物的重要成分，它在因子和PF3共同存在的条件下，与因子结合，形成另一复合物，此复合物即为凝血酶原激活物。因子也是辅助因子，虽不能趋化凝血酶原变为凝血酶，但可使因子a的作用增快几十倍。
18、凝血酶原激活物形成后便能激活因子变为因子a，进而使因子变为纤维蛋白。(3)值得注意的是当凝血酶一旦形成，便能立即通过正反馈作用，使因子、因子充分发挥辅助因子作用，从而明显加速凝血过程。外源性凝血(1)如凝血由于组织损伤释放因子启动才形成凝血酶原激活物者，称外源性凝血。(2)凝血步骤：外源性凝血由组织损伤释放因子而开始。因子和因子组成复合物，在Ca2+存在的条件下，激活因子成为因子a。因子是一种磷脂蛋白质，广泛存在于血管外组织中，尤以脑、肺和胎盘组织特别丰富。Ca2+的作用是将因子和因子都结合在因子所提供的磷脂上，以便因子催化因子，使其激活为因子a。因子a形成后，外源性凝血与内源性凝血的过程便一
19、致了。一般而言，外源性凝血过程较简单，速度较快；内源性凝血过程较复杂，速度较慢。但实际上，外源性凝血与内源性凝血过程密切联系，同时存在于机体的凝血过程中。(3)因子的作用：因子在血浆中原来不具活性，需经过因子a的作用才转变为因子a。当因子a使因子水解为纤维蛋白单体，并联结为多聚体时，其结构是不稳定的，只有经过因子a的作用，才变为牢固的纤维蛋白多聚体，即生成不溶于水的纤维蛋白，从而形成血凝块。6简述肝素过量引起出血的治疗。用药过多可致自发性出血,如因用药过量引起严重出血,可静脉注射鱼精蛋白进行急救（1mg1.5mg鱼精蛋白可中和1mg肝素）3 论述常见的抗精神分裂症药物的分类、代表药及特点。答：
20、（1）噻嗪类氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪、硫利达嗪等，氯丙嗪最常用，为首选药物。对阳性体征效果好。有中等程度的锥体外系的不良反应。奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪锥体外副作用也很明显，镇静作用弱。（2）丁酰苯类氟哌啶醇、五氟利多等。氟哌啶醇抗精神病作用及锥体外系反应均很强，镇静、降压作用弱。用于治疗精神分裂症及躁狂症。大量应用可致心肌损伤。在国外为首选药物。五氟利多为长效剂。（3）苯甲酰胺类舒必利，治疗范围广，对阴性症状较好，对难治性也有效。无明显的镇静作用，锥体外不良反应轻，还有抗抑郁作用。有药物电休克之称。（4）硫杂蒽类氯普塞顿、三氟噻吨等，抗幻觉、妄想作用比氯丙嗪弱，抗肾上腺素和抗胆碱作
21、用较弱，镇静作用强，有较弱的抗抑郁症作用。适用于伴有焦虑和焦虑抑郁的精神分裂症、焦虑性神经官能症、更年期抑郁症等。三氟噻吨具有振奋、激动活性，对感情淡漠、退缩效果好。（5）二苯氧氮平类氯氮平、奥氮平等。为不典型的抗精神病药，对多巴胺受体和5HT2受体有拮抗作用，精神病人的阳性症状及阴性症状都有效，对难治性的精神分裂症的疗效，优于其他传统药物。有明显的抗肾上腺素和抗胆碱作用，镇静作用强。锥体外不良反应轻，易引起粒细胞减少症，奥氮平不易引起粒细胞减少症。（6）其他利培酮，为5HT多巴胺平衡拮抗液，对精神病人的阳性症状及阴性症状都有效，对难治性精神分裂性疗效与氯氮平相当4. 论述急性缺血性脑血管病药
22、物治疗策略答：1扩管扩溶治疗常用的扩张脑血管药物有罂粟碱、碳酸氢钠、脑益嗪、尼莫地平、环扁桃酯等，可促进侧支循环，增加缺血区的血流量。常用的扩溶剂有低分子右旋糖酐，706代血浆，白蛋白，水解蛋白及冻干血浆等。对扩管药物的应用，目前仍有争议。一般认为在缺血性脑血管病的急性期不用。其理由是根据病理生理学研究，脑梗塞后可表现局部充血和局部缺血等不同表现。局部缺血型一般发生在缺血的急性期，如发病3日内，39%表现局部缺血，该病变部位的血管处于麻痹状态。这时使用扩管药，对病变区的血管不发生反应。而且由于正常部位的血管扩张，使病变区的血液流向正常脑组织，病变区的血流量更少，即所谓盗血综合征。故认为在脑梗塞
23、的急性期，应用扩管剂非旦无益，反而有害。对扩管药物的应用时间，应根据病人入院时的不同情况而定。如果脑缺血症状较轻，无意识障碍及颅内压增高的表现，CT扫描证实病灶较小，无梗塞后出血，起病后即可应用；而对中重度脑梗塞，入院时有意识障碍及颅内压增高表现者，CT显示脑梗塞面积大，占位效应明显者，必须先行脱水治疗，待病情稳定，症状好转方可应用，一般可掌握在发病23周。2抗血小板聚集治疗常用药物有潘生丁和肠溶阿斯匹林。血小板具有粘附、聚集和释放反应等生理特点，在生理上有助于止血和修复损伤的血管内皮；在病理上可促进动脉硬化和血栓形成。肠溶阿斯匹林和潘生丁，在体内能抑制血小板的很多功能，包括ADP等释放反应，
24、故常用于治疗缺血性脑血管病。常用剂量：肠溶阿斯匹林50100毫克，每日1次；潘生丁2550毫克，1日3次。对二者联用，是否能增加协同作用，尚有争议。3抗凝治疗在缺血性脑血管病的急性期，是否适用抗凝治疗，目前认识也不一致。但有些学者认为，在严密观察出、凝血时间，凝血酶原活动度和时间的条件下，可用超小剂量肝素10001500u/小时连续静滴，持续72小时，然后口服双香豆素，首次300毫克，维持量150毫克，还可能会有益的。但若不具备化验条件，抗凝剂最好不用。藻酸双酯钠(PSS)是一种新的类肝素药物，能使纤维蛋白原降低，凝血酶原时间明显延长，并能使全血粘度、血浆粘度降低，血脂降低，延长血小板的聚集时
25、间，抑制血小板粘附及改善微循环，可用于缺血性脑血管病的治疗。常用剂量50100毫克，1日3次口服，或48毫克/公斤/日，加入5%10%葡萄糖500毫升内静脉滴注，每分钟3040滴，每日1次。4溶血栓治疗链激酶和尿激酶可作为激活纤维蛋白溶解酶原的药物，以达到溶解纤维蛋白的目的。尿激酶每日500020000静脉滴注或颈动脉直接注射，但疗效不肯定。精制蝮蛇抗栓酶具有抗凝、溶栓、抗纤、降低粘度、改善微循环的作用，并可抑制血小板聚集，临床应用广泛，剂量07510加生理盐水250毫升内静滴，1日1次。但用前需作皮试，阳性者不可应用。5活血化瘀的中药制剂复方丹参、川芎嗪等对缺血性脑血管病均有疗效。中药补阳还五汤加减临床应用也较多，且较安全
