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1、PERSONAL CONFIDENTIAL CHART芳香疗法咨询表（绝密）FAMILY BACKGROUND基本资料姓名出生日期电话/手机邮寄地址身高体型（偏胖 适中 偏瘦）职业居住地籍贯配偶职业从哪里知道我们填表日期WAY OF LIFE生活方式家庭成员（同住）婚姻状况饮食情况（早中晚餐情况 食物是否营养）睡眠情况（良好 入睡困难 睡眠中断 睡眠品质不佳 多梦）以下问题请回答频率即多久一次或者一天几次运动呼吸新鲜空气吸烟饮酒MEDICAL BACKGROUND医疗背景接受芳香疗法的目的（比如减肥；月经方面的调理：经前期综合症，更年期问题；睡眠问题；美白；情绪问题：紧张 压力等等）病历（例如
2、任何生理疾病、意外事故、精神伤害等），是否接受过任何手术治疗？美容整形？目前是否正患疾病或传染性疾病？（若您现在正在接受医学治疗，接受芳香疗法需要得到主治医生的许可。因为有些药物对精油有排斥反应。）目前服用药物情况SKIN ASSESSMENT 皮肤情况皮肤类型（干性、油性、混合性）皮肤状况（湿疹、敏感、缺水、痤疮、皱纹等）是否对任何成分过敏？（如干果、花生、花粉等）CURRENT MEDICAL ASSESSMENT目前生理情况身体综合情况任何循环系统的问题？（高低血压、贫血、静脉曲张、痔疮、水肿、糖尿病、手脚冰冷等）任何消化系统的问题？（胃病、腹胀、便秘、肠胃敏感等）任何神经系统的问题？（
3、头痛、偏头痛、头晕、肩颈僵硬等）任何呼吸系统的问题？（鼻窦炎、气喘、感冒、咳嗽等）任何脊椎的问题？（颈椎病、腰椎病等）月经状况（痛经、经前期综合症紧张症、更年期症状、不规则、怀孕等）其他需要记录的情况（癫痫、风湿、关节炎、骨折等）EMOTIONAL FACTORS情绪情况（压力、焦虑、忧郁等）性格（内向/外向）情绪状况（情绪紧张/放松）精神情况（疲倦/饱满）以下由芳香治疗师填写ESSENTIAL OILS USED AND REASON使用精油配方及原因FACE脸部（精油 % 滴数）BODY身体（精油 % 滴数）AREAS NEEDING ATTERNTION需要特别关注的身体部位AREAS TO AVOID需要避开护理的身体部位ANY ADVICE SUGGESTED建议
