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1、XXX医院感染控制风险评估XXX医院感染控制风险评估赣州市人民医院医院感染控制风险评估表16病区医院感染控制风险评估骨科手外病区医院感染控制风险评估11西吉县中医医院院内感染控制风险评估15遂宁安居新安医院院内感染控制风险评估18XXX医院感染控制风险评估1、风险性评估：风 险 事 件风险性评估评价积分准备程度风险发生的可能性风险发生的严重性需要准备准备完毕准备积分风险优先级高中低无很高高中低无高中低高中低321043210321123ICU血管导管相关感染96ICU呼吸机相关肺部感染96ICU导尿管相关尿路感染96类手术切口感染43医务人员针刺伤44手卫生依从性96多重耐药菌感染44抗菌药物
2、使用前标本送检率93灭菌器的监测43无菌物品的监测42使用中消毒剂的监测42环境卫生学监测（空气、物表、手）42血液净化感染率64血液净化系统监测（透析液、透析用水、内毒素、化学污染物等）42消毒、灭菌内窥镜监测42消毒隔离的依从性44医疗废物管理422、降低危险的措施：任 务目 标采 取 措 施负 责 人1、提高手卫生的依从性50%1、 成立手卫生管理小组，成员有各临床科室护士长和院感质控人员组成；2、 宣传手卫生相关知识、制度、措施；3、 每月进行手卫生依从性调查并反馈；4、 每季度进行手卫生监测并反馈。院感办各科护士长院感质控人员2、抗菌药物使用前标本送检率50%1、 联合医务科、药剂科
3、，组织学习抗菌药物临床应用实施方案、合理使用抗菌药物；2、 进行各类送检标本采集的培训；3、 将各科室标本送检率与综合目标考核挂钩，每季度进行考评。院感办医务科药械科3、监测计划：目 的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告以ICU高危人群为目标的监测1、 ICU血管导管相关感染2、 ICU呼吸机相关肺部感染3、 ICU导尿管相关尿路感染1、 导管相关血流感染预防与控制措施2、 医院内肺炎感染预防与控制措施3、 留置导尿管感染预防与控制措施4、 与ICU医生沟通5、 翻阅病例6、 现场查看7、 实验室报告院感办专职人员ICU 护士1、 实时报告2、 月总结、报告XXX医院感染控制风险评
4、估1、风险性评估：风 险 事 件风险性评估评价积分准备程度风险发生的可能性风险发生的严重性需要准备准备完毕准备积分风险优先级高中低无很高高中低无高中低高中低321043210321123ICU血管导管相关感染96ICU呼吸机相关肺部感染96ICU导尿管相关尿路感染96类手术切口感染43医务人员针刺伤44手卫生依从性96多重耐药菌感染44抗菌药物使用前标本送检率93灭菌器的监测43无菌物品的监测42使用中消毒剂的监测42环境卫生学监测（空气、物表、手）42血液净化感染率64血液净化系统监测（透析液、透析用水、内毒素、化学污染物等）42消毒、灭菌内窥镜监测42消毒隔离的依从性44医疗废物管理422
5、、降低危险的措施：任 务目 标采 取 措 施负 责 人1、提高手卫生的依从性50%1、 成立手卫生管理小组，成员有各临床科室护士长和院感质控人员组成；2、 宣传手卫生相关知识、制度、措施；3、 每月进行手卫生依从性调查并反馈；4、 每季度进行手卫生监测并反馈。院感办各科护士长院感质控人员2、抗菌药物使用前标本送检率50%1、 联合医务科、药剂科，组织学习抗菌药物临床应用实施方案、合理使用抗菌药物；2、 进行各类送检标本采集的培训；3、 将各科室标本送检率与综合目标考核挂钩，每季度进行考评。院感办医务科药械科3、监测计划：目 的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告以ICU高危人群为目标
6、的监测1、 ICU血管导管相关感染2、 ICU呼吸机相关肺部感染3、 ICU导尿管相关尿路感染1、 导管相关血流感染预防与控制措施2、 医院内肺炎感染预防与控制措施3、 留置导尿管感染预防与控制措施4、 与ICU医生沟通5、 翻阅病例6、 现场查看7、 实验室报告院感办专职人员ICU 护士1、 实时报告2、 月总结、报告赣州市人民医院医院感染控制风险评估表科室： 评估时间： 年 月 日 1、风险性评估：风 险 事 件风险性评估评价积分准备程度评估准风险发生的可能性风险发生的严重性需要准备执行程度备积分风险评估分（评价计分准备积分）高中低无很高高中低无高中低高中低321043210321123血
7、管导管相关感染呼吸机相关肺部感染导尿管相关尿路感染开颅手术心血管手术SSI门诊手术SSI胸椎脊柱手术SSI其他手术MRSAVRE产ESBL革兰阴性菌多重耐药鲍曼不动杆菌流感流行收治结核病人收治其他呼吸道传染病病人医务人员乙肝疫苗接种率手卫生依从性医院感染病例报告及时性医院感染暴发控制灭菌物品清洗质量控制灭菌效果监测消毒效果监测无菌操作规范性隔离措施规范性内窥镜清洗消毒消毒隔离的依从性医疗废物遗洒导致环境污染抗菌药物合理应用2、降低危险的措施：任 务目 标采 取 措 施负 责 人1、提高手卫生的依从性50%成立手卫生管理小组，成员有各临床科室护士长和院感质控人员组成；宣传手卫生相关知识、制度、措
8、施；每月进行手卫生依从性调查并反馈；每季度进行手卫生监测并反馈。院感办各科护士长院感质控人员2、抗菌药物使用前标本送检率50%联合医务科、药剂科，组织学习抗菌药物临床应用实施方案、合理使用抗菌药物；进行各类送检标本采集的培训；将各科室标本送检率与综合目标考核挂钩，每季度进行考评。院感办医务科药械科3、监测计划：目 的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告以ICU高危人群为目标的监测ICU血管导管相关感染ICU呼吸机相关肺部感染ICU导尿管相关尿路感染导管相关血流感染预防与控制措施医院内肺炎感染预防与控制措施留置导尿管感染预防与控制措施与ICU医生沟通翻阅病例现场查看实验室报告院感办专职
9、人员ICU 护士实时报告月总结、报告16病区医院感染控制风险评估1、风险性评估：风 险 事 件风险性评估评价积分准备程度风险发生的可能性风险发生的严重性需要准备准备完毕准备积分风险优先级高中低无很高高中低无高中低高中低321043210321123手卫生依从性437多重耐药菌感染448抗菌药物使用前标本送检率268无菌技术操作437无菌物品监测426使用中消毒剂监测426消毒隔离落实426医疗废物管理448使用内外植入材料6612年龄60岁3692、降低危险的措施：任 务目 标采 取 措 施负 责 人1.提高手卫生的依从性30%1. 成立手卫生管理小组2. 宣传手卫生相关知识、制度和措施3.
10、每月进行手卫生调查并反馈4. 每季度进行手卫生监测并反馈科主任护士长院感质控人员2.抗菌药物使用前标本送检率20%1组织学习抗菌药物临床应用实施方案、合理使用抗菌药物2.进行各类送检标本采集的宣教及培训3.将科室标本送检率每月进行通报，提高送检率科主任护士长监控医生及监控护士3.多重耐药菌管理 30%1. 学习各项多重耐药的管理知识培训2. 科内组织医务人员进行考核3. 对病人加强监管，做好陪护的宣教4. 护理员、保洁员培训指导教育科主任护士长监控医生及监控护士全科医务人员3、监测计划：目 的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告以提高手卫生依从性为目标的监测手卫生考核每季度考核各科室
11、理论考核与操作考核相结合院感办兼职人员实时反馈以降低医院感染暴发的风险为目的的监测院感暴发的演练进行院感暴发的演练和知识培训查看培训资料院感办人员总结、汇报以规范一次性无菌物品使用为目标的监测监测每季度抽检不定期检查抽查现场查看临床科室、临床科室及时反馈结果骨科手外病区的重点环节骨科手外病区重点人群：侵入性操作患者、大手术、年老体弱者、各种毁损伤、皮瓣术后、断指（肢）再植术后、隔离患者、免疫力低下的患者骨科手外病区高危因素： 各种侵入性操作（各种导管、动静脉插管、引流管等）、长期广泛应用抗生素引起正常菌群失调、慢性疾病合并糖尿病、肝病等，植入物骨科手外病区医院感染控制风险评估1、风险性评估：风
12、 险 事 件风险性评估评价积分准备程度风险发生的可能性风险发生的严重性需要准备准备完毕准备积分风险优先级高中低无很高高中低无高中低高中低321043210321123类手术切口感染415手卫生依从性437多重耐药菌感染448抗菌药物使用前标本送检率268无菌技术操作437无菌物品监测426使用中消毒剂监测426消毒隔离落实426医疗废物管理448使用内外植入材料6612年龄60岁3692、降低危险的措施：任 务目 标采 取 措 施负 责 人1.提高手卫生的依从性30%成立手卫生管理小组宣传手卫生相关知识、制度和措施每月进行手卫生调查并反馈每季度进行手卫生监测并反馈科主任护士长院感质控人员2.抗
13、菌药物使用前标本送检率20%1组织学习抗菌药物临床应用实施方案、合理使用抗菌药物2.进行各类送检标本采集的宣教及培训3.将科室标本送检率每月进行通报，提高送检率科主任护士长监控医生及监控护士3.多重耐药菌管理 30%学习各项多重耐药的管理知识培训科内组织医务人员进行考核对病人加强监管，做好陪护的宣教护理员、保洁员培训指导教育科主任护士长监控医生及监控护士全科医务人员3、监测计划：目 的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告以提高手卫生依从性为目标的监测手卫生考核每季度考核各科室理论考核与操作考核相结合院感办兼职人员实时反馈以降低医院感染暴发的风险为目的的监测院感暴发的演练进行院感暴发的
14、演练和知识培训查看培训资料院感办人员总结、汇报以规范一次性无菌物品使用为目标的监测监测每季度抽检不定期检查抽查现场查看临床科室、临床科室及时反馈结果4.减少外科手术切口感染率20%1. 预防性应用抗生素注意合适的时机和持续时间对于其安全性和有效性都是非常关键的。通常应在做手术切口之前的一个小时内应用抗生素，并且止血带充气之前药物必须输注完毕。如果手术持续时间较长，超过4小时或术中出血量大于1500ml，则在术中重复给药一次。2.重视术者术前洗手及手部消毒。3.严格皮肤消毒，采取碘酒2遍+酒精2遍的消毒方式。4手术器械包括植入物及显微器械科学合理的消毒、灭菌，按照合适的操作规程按时送达，显微镜的
15、使用注意无菌隔离。5.使用无粉手套。6重视无创操作，切开皮肤后在分享皮下脂肪等组织时尽量减少刀功率或不用电刀。7.减少骨蜡的使用。8.手术过程中注意无菌操作及对切口的保护，手术结束后止血彻底，通畅引流。9逐层仔细缝合，消灭死腔，条件充需时可使用具有抗菌表层的缝线。10术后创口处理可以采用“三天原则”，但一定要保持敷料干燥、清洁。科主任院感监控医生全科手术医生骨科手外病区的重点环节骨科手外病区重点人群：侵入性操作患者、大手术、年老体弱者、各种毁损伤、皮瓣术后、断指（肢）再植术后、隔离患者、免疫力低下的患者骨科手外病区高危因素： 各种侵入性操作（各种导管、动静脉插管、引流管等）、长期广泛应用抗生素
16、引起正常菌群失调、慢性疾病合并糖尿病、肝病等，植入物西吉县中医医院院内感染控制风险评估评估科室： 评估日期： 年 月 日1、风险性评估：风 险 事 件风险性评估 评价 积分风险发生的可能性风险发生的严重性高中低无很高高中低无321043210紫外线灯管监测呼吸机相关肺部感染导尿管相关尿路感染类手术切口感染医务人员针刺伤手卫生依从性多重耐药菌感染抗菌药物使用前标本送检率灭菌器械的监测无菌物品的监测使用中消毒剂的监测环境卫生学监测（空气、物表、手）宫腹腔镜监测污水消毒、灭菌内窥镜监测消毒隔离的依从性医疗废物管理2、 降低危险的措施：任 务目 标采 取 措 施负 责 人1、提高手卫生的依从性50%1
17、、 成立手卫生管理小组，成员有各临床科室护士长和院感质控人员组成；2、 宣传手卫生相关知识、制度、措施；3、 每月进行手卫生依从性调查并反馈；4、 每季度进行手卫生监测并反馈。院感办各科护士长院感质控人员2、抗菌药物使用前标本送检率50%1、 联合医务科、药剂科，组织学习抗菌药物临床应用实施方案、合理使用抗菌药物；2、 进行各类送检标本采集的培训；3、 将各科室标本送检率与综合目标考核挂钩，每季度进行考评。院感办医务科药械科 (3) 输血治疗记录完整详细，包括输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血反应、输注效果评价等内容抽查有术中输血麻醉记录单5份要点：查看输注种类、血型和数量记录，
18、以及输血开始时间、15分钟、结束时间的输血反应记录评分标准：0分：2份以上未规范记录； 1分：2份未规范记录；2分：1份未规范记录；3分：全部已规范记录(4) 手术中输血，手术记录和麻醉记录中出入血量要完整一致抽查手术输血现病历5份要点：查看手术记录和麻醉记录中出入血量是否完整一致 评分标准：0分：2份以上记录不一致； 1分：2份记录不一致；2分：1份记录不一致；3分：全部记录均一致10建立消毒隔离管理制度，落实麻醉用具的存放、消毒处置以及手卫生规范，配置有效、便捷的设施*(1) 指定医院感染责任人和具体负责人，明确管理责任；制定消毒与隔离制度，有具体措施，有执行的记录查文件，实地查看、询问医
19、务人员3人要点：询问3名医务人员对消毒隔离管理制度和工作流程的知晓度，并有相关工作的改进措施，有无专人负责评分标准：0分：全部不知道，无工作记录，无专人负责；1分：二人知道，有工作记录；2分：全部知道，有工作记录，但无改进措施；3分：全部知道，并有改进方案和措施，并有专人负责(2) 医务人员参加相关医院感染预防与控制知识、技能的培训，知晓医院感染预防知识查看培训记录，抽查3人问答要点：查看医院或科室培训记录，询问3人院感预防知识评分标准：0分：无培训记录；1分：有培训记录，2人不知晓相关预防知识；2分：有培训记录，1人不知晓；3分：有培训记录，3人全部知晓（3）各类物品有相应的、规范的消毒处置
20、流程和记录现场查看各类物品的消毒处置流程，并查看相关消毒记录要点：现场查看一次性用品的使用、处理和非一次性用品的消毒处置方法评分标准：0分：未按规定使用一次性物品，非一次性用品未能及时消毒灭菌；1分：非一次性用品能及时消毒灭菌，但记录不完整；2分：非一次性用品能及时消毒灭菌，记录完整；3分：按规定使用一次性用品并规范处理，非一次性用品能进行规范的消毒灭菌处置，并及时记录（4）无菌物品应标记清楚名称、有效期，保持包装完好，严格按有效期先后分类定位放置并定期检查、做好记录现场查看分类定位放置情况和自查记录，抽查5份无菌物品的包装和有效期要点：查看无菌物品的包装、标记、分类情况，并有定期检查记录评分
21、标准：0分：发现过有效期、包装破损物品；1分：未发现过有效期物品，包装完好，但名称、有效期标记不清；2分：标记清楚，但未按有效期先后分类放置；3分：无菌物品包装完好，名称、有效期标记清楚，按有效期先后分类放置，并有定期检查记录(5) 有效落实无菌操作、手卫生和隔离措施，严格遵循手卫生及“六步法”规范洗手现场查看医护人员无菌操作、手卫生和隔离措施要点：实地查看手卫生设施（水池、龙头、手套、干手设备和快速手消毒液），查看医护人员无菌操作，现场考核医生、护士“六步法” 规范洗手各1名，询问手卫生原则要求 评分标准：0分：无手卫生设施，无菌操作不规范；1分：手卫生设施齐全，但洗手步骤有误，无菌操作欠规
22、范；2分：无菌操作规范，洗手步骤正确，但不知晓手卫生原则要求；3分：无菌操作规范，手卫生设施齐全，洗手步骤正确，知晓手卫生原则要求(6)环境、医疗废物处理与消毒设备、设施、消毒剂符合国家的有关要求生活、医疗垃圾和废物分类妥善处置，消毒设备、设施、消毒剂符合要求要点：实地查看、询问医务人员3人评分标准：0分：3人均不知晓生活、医疗垃圾和废物分类处置方法，消毒设备、设施、消毒剂不符合国家要求；1分：消毒设备、设施、消毒剂符合国家要求，但2人不知晓分类处置方法，实地查看分类处置有误；2分：1人不知晓分类方法，实地查看分类处置妥善；3分：3人全部知晓分类处置方法，且实地查看分类妥善11规范医疗收费项目
23、，严格收费服务管理(1)规范医疗收费，不得对未经物价部门批准的项目进行收费查看麻醉科收费项目要点：查看麻醉科收费项目内容，检查有无未经物价部门批准的项目（下称违规项目）评分标准：0分：有1项及以上违规项目；3分：没有违规项目(2)对于医疗保险服务范围外的诊疗项目，以及可吸收缝线、特殊缝线、植入性材料、单价200元以上的材料等，事先需征得患者知情同意抽查病历并与收费清单核对要点：抽查10份病历。对于医疗保险服务范围外的诊疗项目，以及可吸收缝线、特殊缝线、植入性材料、单价200元以上的材料等，按医保政策规定，事先需征得患者知情同意，并在知情同意书或病历中予以记录。材料条形码应按规定记载在病历里。评
24、分标准：0分：发现3处及以上不规范现象；1分：发现2处不规范现象；2分：发现1处不规范现象；3分：未发现不规范现象。(3)根据患者病情合理检查、合理治疗、规范收费，按照患者适宜的医疗保险项目提供服务查收费记录，并抽查病历核查要点：抽查10份收费记录及病历记录，查看有无多收费、乱收费项目。重点检查药品收费数量、麻醉恢复室监护费、麻醉中支气管镜引导费等项目。评分标准：0分：发现3处及以上不规范现象；1分：发现2处不规范现象；2分：发现1处不规范现象；3分：未发现不规范现象。总得分成 绩检查计分方法：每项“检查内容”包括若干“检查要点”，每项“检查要点”设3分。“检查内容”得分= 1、带“*”标记的
25、“检查要点”运用PDCA的管理法则进行评价。具体记分方法如下 ：3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进；2分：有计划、制度和规范，全部实施，但未开展检查反馈；1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善；0分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。2、无“*”标记的“检查要点”，采用常规计分方法：3分：优2分：良1分：中0分：差3、本次质控检查共11项“检查内容”，“总得分”满分33分，最终“成绩”需换算为满分100分：遂宁安居新安医院院内感染控制风险评估评估科室： 评估日期： 年 月 日1、风险性评估：风 险 事 件风险性评估 评价 积分风险发生的可能性
26、风险发生的严重性高中低无很高高中低无321043210紫外线灯管监测呼吸机相关肺部感染导尿管相关尿路感染类手术切口感染医务人员针刺伤手卫生依从性多重耐药菌感染抗菌药物使用前标本送检率灭菌器械的监测无菌物品的监测使用中消毒剂的监测环境卫生学监测（空气、物表、手）宫腹腔镜监测污水消毒、灭菌内窥镜监测消毒隔离的依从性医疗废物管理3、 降低危险的措施：任 务目 标采 取 措 施负 责 人1、提高手卫生的依从性50%5、 成立手卫生管理小组，成员有各临床科室护士长和院感质控人员组成；6、 宣传手卫生相关知识、制度、措施；7、 每月进行手卫生依从性调查并反馈；8、 每季度进行手卫生监测并反馈。院感办各科护
27、士长院感质控人员2、抗菌药物使用前标本送检率50%4、 联合医务科、药剂科，组织学习抗菌药物临床应用实施方案、合理使用抗菌药物；5、 进行各类送检标本采集的培训；6、 将各科室标本送检率与综合目标考核挂钩，每季度进行考评。院感办医务科药械科 (3) 输血治疗记录完整详细，包括输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血反应、输注效果评价等内容抽查有术中输血麻醉记录单5份要点：查看输注种类、血型和数量记录，以及输血开始时间、15分钟、结束时间的输血反应记录评分标准：0分：2份以上未规范记录； 1分：2份未规范记录；2分：1份未规范记录；3分：全部已规范记录(4) 手术中输血，手术记录和麻醉记
28、录中出入血量要完整一致抽查手术输血现病历5份要点：查看手术记录和麻醉记录中出入血量是否完整一致 评分标准：0分：2份以上记录不一致； 1分：2份记录不一致；2分：1份记录不一致；3分：全部记录均一致10建立消毒隔离管理制度，落实麻醉用具的存放、消毒处置以及手卫生规范，配置有效、便捷的设施*(1) 指定医院感染责任人和具体负责人，明确管理责任；制定消毒与隔离制度，有具体措施，有执行的记录查文件，实地查看、询问医务人员3人要点：询问3名医务人员对消毒隔离管理制度和工作流程的知晓度，并有相关工作的改进措施，有无专人负责评分标准：0分：全部不知道，无工作记录，无专人负责；1分：二人知道，有工作记录；2分：全部知道，有工作记录，但无改进措施；3分：全部知道，并有改进方案和措施，并有专人负责(2) 医务人员参加相关医院感染预防与控制知识、技能的培训，
